Z spijsvertering - Maag-darm

H1 Aandoeningen slokdarm, maag en duodenum (SMD)

• GI
  • slokdarm
  • maag
  • duodenum
  • jejunum
  • ileum
  • colon
  • rectum
• heel frequente klachten in Belgie
  • 28% slokdarm
  • 21% maag
  • 19% darm
  • 2/3 vrouw
  • toenemend tot 45j

✅ 1.1 Aandoeningen slokdarm

1.1.1 Symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen

• 40cm
  • meeste aandoeningen in eerste 32cm
  • laatste 8cm
    • reflux
    • Barrett
    • adenocarinoom
• klachten
  • primair
    • dysfagie
      • gevoel dat voedsel blijft steken
      • != slikstoornis t.h.v. cricopharyngeale sfincter
      • alarmteken
      • indeling 1
        • organische dysfagie: structurele vernauwing
          • oorzaak: strictuur of tumor
        • functionele dysfagie: contractie
        • zie tabel
      • indeling 2
        • oro-pharyngeale dysfaie
        • oesophagale dysfagie

      ---

      - tongbasis carcinoom - tumor - Zenker's

    • pyrosis = branderig gevoel
      • oorzaak: vaak reflux
    • regurgitatie
      • zuur, bitter of niet-zuur vocht in mond
      • bij neerliggen, voorover bukken, ...
    • thoracale pijn
    • globus (brok) gevoel
      • geen duidelijk verband met slikken
      • verdwijnt meestal tijdens eten
      • vooral bij nerveuze personen
      • onbekende oorzaak
  • secundair
    • vermagering
    • keellast
    • hoest
    • anemie
• pijnklachten
  • odynafagie = pijn na slikken
    • oorzaak: meestal ontsteking (reflux oesophagitis, viraal, Candida, ...)
    • alarmteken
  • impactiepijn
    • door stenose?
  • non-cardiac chest pain
    • retrosternaal, krampend, toesnoerend
    • los van maaltijd
    • DDX angor pectoris

kenmerk	organisch (structurele stenose)	functioneel (contractietoestand)
begin	initieel enkel vast	vloeibaar + vast
impactie	bij grote bolus	-
pijn	enkel bij impactie	aanvallen door spasmen, los van deglutitie en vaak ’s nachts
progressie	traag bij goedaardig, snel bij maligne	chronisch, fluctuerend

1.1.2 Technische onderzoeken bij slokdarmziekten

• oesophago-gastro-duodenoscopie (met/zonder biopsies)
  • meestal eerste onderzoek
  • kan ook therapeutisch
    • behandeling stenose of bloeding
    • verwijderen bolus
• echo endoscopie (EUS)
  • bij vermoeden maligniteit
  • bij externe compressie
  • bij fistels
• pH meting
  • over 24u
  • dunne sonde via neus
  • soms samen met impedantiemeting
    • als marker van boluspassage
• manometrie
  • in rust en bij slikken
  • bij achalasie en spasmen
  • Chicago classification (v1/2/3)
• radiologie
  • RX slokdarm
    • met barium
    • slikact
  • RX video slokdarm
    • bij achalasie en spasmen
  • CT thorax

1.1.3 ⦿ Gastro-oesofagale refluxziekte (GERD)

• symptomen en complicaties van reflux
• esophageal vs extra-esophageal
• risicofactoren
  • roken
  • alcohol
  • junk food
  • BMI
  • maaghernia
  • medicatie
  • genetica
  • ...
• pathogenese
  • inefficiente gastroesofagale sfincter
    • anatomisch: sliding hernia
    • functioneel: toegenomen relaxaties
  • deficiente zuurklaring onderaan slokdarm
  • ontsteking en erosie slijmvlies
  • activatie afferente zenuwen
• klachten
  • typisch (hoge predictieve waarde)
    • pyrosis
    • zure regurgitatie
  • atypisch
    • retrosternale pijn
    • astma
    • huilbaby
  • indicaties van complicaties
    • blokkerende organische dysfagie (!)
    • odynofagie (!)
    • (anemie)
    • impactie
    • vermagering
• gradaties
  • fysiologisch
    • postprandiaal
    • geen klachten
  • pathologisch
    • niet-erosief (maar wel afwijkende pH meting)
    • erosief
      • Los Angeles (LA) classificatie
        • 
        • A: mucosal breaks ≤ 5 mm, not extending between the tops of two mucosal folds
        • B: mucosal breaks > 5 mm, not extending between the tops of two mucosal folds
        • C: mucosal breaks continuous between the tops of ≥ 2 mucosal folds, involving < 75% of the circumference
        • D: mucosal breaks involving ≥ 75% of the oesophageal circumference
• complicaties
  • ulcus
  • peptische strictuur
  • metaplasie
    • cilindrisch epitheel
    • intestinaal (Barrett)
      • proximaal opschuiven van Z lijn
      • pre-maligne
      • prevalentie: 5%
      • bij 10% patienten met reflux
      • risicofactoren
        • man
        • leeftijd
        • Caucasian
        • buikomtrek
        • langdurig GERD
        • hiatus hernia
        • H. pylori (beschermende factor)
      • symptomen
        • weinig klachten
        • steeds chronische reflux
      • diagnose
        • biopsies
        • (chromo)endoscopische opvolging
      • pathofysiologie
        • langdurige blootstelling aan reflux
• diagnose
  • bij typische klachten boven 50j
    • endoscopie
  • bij atypische klachten
    • therapeutische PPI trial
    • endoscopie
    • pH meting
  • bij klachten die wijzen op complicaties
    • endoscopie
• behandeling bij vermoeden van GERD
  • bij risicofactoren of alarmsignalen (complicaties)
    • dan eerst endoscopie
    • risicofactoren
      • 50j+
      • roken
      • alcohol
      • NSAID
      • familiale voorgeschiedenis
    • alarmsignalen
      • dysfagie
      • vermagering
      • bloedverlies
      • (nachtelijke klachten)
  • daarna: therapeutische PPI trial
    • 4-8w
    • full dose
      • pantoprazole: 40mg
      • omeprazole: 40mg
      • lansoprazole: 30mg
      • rabeprazole: 20mg
  • onderhoudsdosis PPI
    • halve dosis
    • verhogen i.f.v. klachten
    • altijd full dose bij Barrett
  • lifestyle
    • hoogstand hoofdeinde
    • voeding aanpassen
    • vermageren
  • opvolging
    • A-B: i.f.v. klachten
    • C-D: endoscopisch
• behandeling complicaties
  • stenosen: dilatatie
  • Barrett: opvolging, endoscopische eradicatie
  • adeno carcinoom: zie later
• behandeling refractaire reflux
  • extra testen
    • RX slokdarm
    • endoscopie
    • pH metrie
    • manometrie
      • gevaar op ontstaan dysfagie
  • medicatie
    • PPI: dubbele dosis
    • antacide (Gaviscon)
    • lokale mucosale protectie
    • prokinetica
    • reflux inhibitor (baclofen)
  • heelkunde
    • Nissen fundoplicatie

1.1.4 Motorische stoornissen van de slokdarm

Achalasia

• incidentie
  • zeldzaam: 1:100 000
  • man > vrouw
  • piek: middelbare leeftijd, maar kan altijd
• definitie
  • absence of peristalsis
  • and impaired LES relaxation
• oorzaken
  • degeneratie van inhibitorische neuronen (NO) in plexus van Auerbach
  • overwicht van excitatorisch cholinerge bezenuwing
• klachten
  • dysfagie: functioneel
  • pijn
    • retrosternaal (RS)
    • 's nachts
  • regurgitatie
    • risico op pneumonie
  • vermagering / cachexie
• diagnose
  • RX slokdarm
    • dilatatie slokdarm
    • soms kronkelig of S-vorm
    • vogelbekbeeld
    • niet-relaxerende LES
    • geen luchtbel in maag
  • DDX anorexia nervosa
• behandeling
  • causaal: N/A
  • medicatie
    • calcium antagonisten (CCB): heel tijdelijk
  • endoscopisch
    • ballon dilatatie
    • botox injectie
    • peroral endoscopic myotomy (POEM)
  • heelkunde
    • Hellerse myotomie
    • anti-reflux ingreep

Diffuse slokdarm spasmen (DES)

• nog zeldzamer
• oorzaak
  • defect van myenterische neuronen
• DDX angor pectoris, syndroom van Tietze
• symptomen
  • initieel
    • retrosternale pijn, los van voeding
      • non-cardiac chest pain (NCCP)
  • later
    • functionele dysfagie
• diagnose
  • radiologie
    • nut cracker esophagus
    • RX: kurkentrekker slokdarm
  • manometrie
    • te vroeg, spastisch
    • relaxaties LES
    • na slikken: repetitieve en niet-peristaltische contracties
• behandeling
  • cf. achalasia, minder kans op succes
  • CCB
  • botox
  • nitraten
  • myotonie (uitzonderlijk)

Jackhammer oesophagus

• hypercontractiele oesofagus
• correcte timing
• te krachtig en te lang

1.1.5 Candidiase van de slokdarm

1.1.x Andere niet-motorische stoornissen van de slokdarm

Eosinofiele oesofagitis

• man > vrouw
• 20-40j
• cf. allergische reactie
• link met allergie
  • astma
  • atopie als kind
• symptomen
  • organische dysfagie
  • impacties
  • odynofagie of retrosternale pijn
• diagnose
  • endoscopie
    • fibrose
    • concentrische ringen en tramsporen (longitudinale erosies)
  • biopsie: eosinofiele infiltratie (>15 / HPF)
• behandeling
  • topische steroiden
    • budesonide (gel, puffs)
  • systemische steroiden
  • dilatatie van rigide stenosen
  • eliminatie dieet
  • PPI trial
  • biologicals: anti-IL4/IL13 (dupilumab)

Ringen

Ring van Schatzki

• aan gastroesofagale sfincter
• vooral mannen
• vooral ouderen
• hiatus hernia / kleine sliding hernia (altijd)
• indeling
  • 13- mm: altijd problemen
  • 20+ mm: (bijna) nooit problemen
• symptomen
  • organische dysfagie
• diagnose
  • RX slokdarm
  • endoscopie
• behandeling
  • enkel bij symptomen
  • dilatatie of incisie
  • heelkundige (heel zeldzaam)

⊘ Ring van Plummer-Vinson

Congenitale slokdarm atresie

• behandeling: heelkunde

Ontstekeningen

• infectieus
  • moniliase (Candida albicans)
    • bij
      • gebruik cortisone inhalator (o.a. COPD)
      • immuunsuppressie
    • wit beslag, plaques
    • behandeling
      • lokaal: nystatine
      • systemisch: fluconazole
  • viraal
    • HSV, CMV, HZV
    • bij immuunsuppressie
    • uitgeponste ulcera en erosies
    • behandeling: anti-viraal (acyclovir, ...)
• caustisch / medicamenteus
  • accidenteel vs intentioneel
  • in slokdarm en/of maag
  • medicatie
    • bisfosfonaten
    • CCB (bejaarden)
  • sterke basen
  • gradaties
    • erytheem
    • erosies
    • ulcera (min 1cm, dieper dan mucosa)
    • dunadatie, zwart beslag
  • ernstige gevolgen
  • behandeling
    • heelkunde
    • (endoscopische) dilataties

Tumoren

• soorten
  • Malpighiaans epitheel: epithelioom, squameus cel carcinoom
  • cylindercellig epitheel (+/-Barrett): adenocarcinoom
• symptomen
  • dysfagie
  • impactie
  • vermagering
• diagnose
  • endoscopie + biopsie

✅ 1.2 Aandoeningen maag en duodenum

• H. pylori (HP)
  • mobiel
  • Gram negatief
  • spiraalbacterie
  • urease
    • neutraliseert zuur
  • transmissie
    • oro-oraal
    • faeco-oraal
  • agressieve stammen
    • Vac A (vacuolating toxin)
    • Cag A (cytotoxin associated protein)
  • acute infectie
    • gastro-enteritis
      • malaise
      • pijn bovenbuik
      • nausea en braken
    • achlorhydrie
    • cellulaire en humorale immuunresponse (IgA, IgG)
  • prevalantie
    • man > vrouw
    • leeftijd+
    • daalt in Westen
    • minder peptische ulcera en maagkankers
    • meer GERD, Barrett, slokdarm adenocarcinoom
• definite: ulcus
  • histologisch
    • scherp begrensd onderbreking van de mucosa tot DOOR de muscularis mucosae
      • niet door submucosa of onderliggende spierlaag
    • cf. erosie (oppervlakkiger)
  • endoscopische
    • 5+ mm
• benigne vs maligne
• definite: peptisch ulcus
  • ulcus waar mucosa in contact komt met zuur + pepsine
  • locaties
    • maag
      • steeds potentieel maligne
    • duodenum
    • jejunum
    • mid-ileum: divertikel van Meckel
• oorzaak
  • H. pylori (HP)
  • NSAID
    • vooral antrum en pre-pyloor
    • minder duodenum
    • door caustisch effect
    • door inhibitie van prostaglandines
      • minder inhibitie van zuurproductie
  • stress
  • ischemie
  • medicatie
• symptomen van peptische ulcera
  • knagende pijn epigastrisch
    • 2-3u na maaltijd
    • 's nachts
    • beter bij inname (alkalisch) voedsel
    • vooral bij bulbaire ulcera (in bulbus)
    • minder bij ouderen
  • anorexia en vermagering
  • nausea
  • anemie (!)
  • pyloric channel syndrome
    • pijn vlak na eten
    • braken verlicht
    • cf. stenose
• diagnose van peptische ulcera
  • o.b.v. anamnese: medicatie, klachten
  • endoscopie met biopsie
  • RX SMD

1.2.1 Diagnose van een Helicobacter pylori-infectie

• histologie: antrum biopsies
  • directe visualisatie: gouden standaard
  • immunologische staining
• cultuur van biopsies
  • enkel voor antibiogram
• CLO test
  • urease: urea -> ammonia
  • check pH o.b.v. kleur
• urea breath test

1.2.2 Behandeling van een Helicobacter pylori-infectie

• stop NSAID en aspirine
• heelkunde (heel zelden)
  • vagotomie
  • partiele maagresectie
  • bij sommige complicaties
• H2R antagonist (oude manier)
• PPI: no acid = no ulcer
• eradicatie HP: no HP = no ulcer
  • 
  • triple therapy
    • AB
      • amoxiciline
        • alternatief bij allergie: metronidazole
      • clarithromycine (macroliden)
        • resistentie in Belgie: 13%
    • PPI: full dose
    • 2x/d
    • 10-14d
  • quadruple therapy
    • AB
      • metronidazole
      • tetracycline
    • PPI
    • bismuthzout
  • bevestiging (80% succes)
    • min 4w na laatste AB en 2w na laatste PPI
    • nieuwe biopsies
    • of ureum adem test
    • of HP antigen in stoelgang
    • niet: serologie voor HP
  • bij falen (20%)
    • 2e poging: ander schema
    • 3e poging: kweek HP voor antibiogram

1.2.3 Maag- en duodenumulcus

• complicaties
  • perforatie
    • gevolg: peritonitis
      • gedekt / lokaal
      • vrije perforatie: vrije lucht
    • pijn: dolksteek
    • diagnose
      • klinisch
      • RX abdomen (staand)
      • (CT)
    • behandeling
      • gedekt: convervatief (PPI + AB) + opvolging
      • vrij: heelkunde + PPI
      • controle: biopsie
  • bloeding
    • 50% hoge GI bloedingen
      • Forrest classification
    • link met NSAID
    • DDX slokdarmvarices, Mallory-Weiss scheur
    • symptomen
      • hematemesis (20%)
      • melena (30%)
      • beide (50%)
    • behandeling
      • endoscopie (dringend)
      • fallback
        • arteriografie met coiling
        • dringende heelkunde
  • stenose
    • volledig vs onvolledig
    • bezoar (haarbal)
    • symptomen
      • cardia: organische dysfagie
      • corpus: epgastrische pijn, braken
      • antrum: braken (geen gal), plasgeruis, opgezet epigastrium
    • diagnose
      • RX abdomen: grote maag gevuld met vocht
      • gastroscopie + biopsie
      • RX maag met barium
        • cave: retentie barium
    • behandeling
      • conservatief
        • maagsonde
        • IV vocht
        • PPI of H2 blokker
      • heelkunde
        • bij tumor, blijvende stenose
        • gastrectomie

1.2.4 Ziekte van Zollinger-Ellison

• heel zeldzaam
• symptomen
  • ulcera
    • locatie: post-bulbair (ongewoon)
    • met complicaties
    • recidieven
  • hardnekkige GERD
  • diarree (30%)
• oorzaak
  • NET: gastrinoma
    • overproductie gastrine
      • zuur hypersecretie
    • locatie: meestal pancreas, duodenum
    • klein, dus moeilijk te vinden op beeldvorming
• diagnose
  • chromogranine-a in serum
  • PET/CT
    • octreoitide scan

1.2.5 Acute diarree

1.2.x Gastritis

• geen correlatie met klachten
• onderverdeling
  • klinisiche / microscopische ~
  • endoscopische ~
  • radiologische ~
• histologie
  • acute ~
    • oorzaken
      • fysich
      • chemisch
        • alcohol
        • medicatie
          • aspirine
          • NSAID
          • steroiden
      • infectieus (HP)
    • acute hemorrhagische gastritis (stress ulcera)
      • 30% van alle (upper GI?) bloedingen
    • behandeling
      • causaal
      • supportief: vocht, elektrolieten, transfusie
      • HP: eradicatie
  • chronische ~
    • type A: auto-immuun
      • locatie: corpus en fundus
      • antilichamen tegen parietaalcellen (meestal)
      • antilichamen tegen intrinsieke factor (soms)
    • atrofische gastritis bij pernicieuze anemie
      • door verminderde vitamine B12 absorptie
        • door gebrek aan intrinsieke factor (IF)
    • type B: bacterieel (HP)
    • type C: chemisch (oude terminologie)

1.3 Inleiding tot de abdominale heelkunde

1.3.1 De laparotomie

• open
• incisies
  • subcostaal
  • paramediaan
  • midline
  • McBurney
  • pfannenstiel
  • transverse

1.3.2 De laparoscopie

1.3.3 Minimaal invasieve technieken

• laparoscopie
• transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS)
• enhanced recovery after surgery (ERAS)
  • Henrik Kehlet
  • multimodal approach
    • pre-op
      • assessment
      • info
      • optimisation
    • attentuation of surgical stress
    • pain relief
    • mobilisation exercise
    • oral (enteral) nutrition

1.3.4 Viscerale anatomie

✅ 1.4 Morbide obesitas – metabole chirurgie

• BMI = QI = Quetelet index (kg/cm2)
  • 25+ overgewicht
  • 30+ obesitas
  • 40+ morbide obesitas
  • 50+ superobees

1.4.1 Medicamenteuze behandeling

• GLP-1 receptor agonist
  • semaglutide (Ozempic)
• GLP-1 + GIP
  • tirsepatide (Mounjaro)
• kleiner effect dan heelkunde
• rebound bij stop

1.4.2 Chirurgische technieken

Restrictief

Vertical banded gastroplastie (VBG, Mason)

• laproscpische variant: McLean
• geeft problemen

Adjustable gastric banding ("maagring")

• frequente heringrepen nodig
• GERD

Sleeve gastrectomy (SG) (!)

• 55% gewichtsverlies op lange termijn
• geen dumping
• niet omkeerbaar
  • wel omvorm opties

Malabsorptie

⊘ Scopinaro (biliopancreatische deviatie)

Duodenal switch (DS) (!)

• alimentaire lis (AL)
• biliopancreatische lis (BPL) = bypass
• common limb (CL)
  • lengte bepaalt graad van malabsorptie
    • hypo-proteinemie
    • anemie
    • steatorree
    • vitamine ADEK
    • hypoCa: osteoporose

Single anastomosis duodeno-ileal (SADI) (!)

• gelijkaardig, maar met slechts 1 i.p.v. 2 anastomoses

Beide: gastic bypass

Roux-en-Y gastric bypass (RYGB / RNY) (!)

• iets minder gewichtsverlies dan DS

Mini gastric bypass

kenmerk	sleeve gastrectomie	gastric bypass	biliopancreatische derivatie
resolutie T2-diabetes	++	+++	++++
% excess weight loss	++	+++	++++
operatieve morbiditeit & mortaliteit	++	++	+++
nutritionele deficiënties	+	++	++++

1.4.3 Indicaties voor bariatrische heelkunde

• indicaties (RIZIV)
  • volwassen
  • BMI >= 40
  • BMI >= 35 en DM2 en therapie-resistente hypertensie en slaap apnee (OSA)
• contra-indicaties
  • leeftijd
    • 18-
    • 70+?
  • levercirrose (frequent NASH)
  • gevorderd orgaanfalen
  • psychiatrie?

1.4.4 Complicaties

• onmiddelijk
  • bloeding
  • anastomose lek
  • DVT / embool
  • pneumonie
• diagnose
  • RX SMD
  • CT contrast
• marginaal ulcus
  • HP eradicatie
  • PPI
  • opletten met NSAIDs, zure dranken
• interne herniatie
  • CT: whirl sign
  • strangulatie
• obstructie
  • oorzaken
    • vergroeiing - bride
    • vernauwde anastomose
    • intussusceptie
  • vaak transient
  • anders: laparoscopie
• dumping syndroom
  • vroegtijdig (10-15min)
    • hypotensie
    • tachycardie
    • diarree
  • laattijdig (2-3u)
    • hypoglycemie
  • aantonen: orale glucose tolerantie test
• alcohol gevoeligheid
• deficienties
  • lange termijn opvolging nodig
    • blijvende dieet coaching
    • psychologische ondersteuning
    • beweging
• rebound na RYGB
  • eerst medicatie: GLP-1
  • redo-chirurgie

H2 Aandoeningen dunne darm en dikke darm

2.1 Ziekten gekenmerkt door malabsorptie

• vet
  • steatorree
  • exocriene pancreas insufficientie
  • vitamine ADEK tekort
• koolhydraten
  • lactase deficientie
• proteinen
• panmalabsorptie
  • coeliakie
  • ziekte van Whipple

2.1.1 Wat is malabsorptie?

2.1.2 Klinisch relevante malabsorptie

Lactose intolerantie

• lactose
  • disaccharide: galactose + glucose
  • hydrolyze door lactase
    • expressie vermindert snel na geboorte
    • grootste deel wereldbevolking is lactase deficient
  • fermentatie in colon
    • bloating
    • krampen
    • diarree
• behandeling
  • relatieve beperking van lactose
  • lactase supplement
• diagnose
  • ademtest na 50g lactose (= 1l melk)
  • empirisch dieet voor 2-3w

2.2 Coeliakie

2.2.1 Definitie

• immuun aandoening van dunne darm
• malabsorptie
• epitheel: triade
  • villus atrofie
    • variabele graad
    • DDX lymfoom, Whipple, Common Variable Immune Deficiency, eosinofiele enteritis, medicatie
  • crypte hyperplasie
  • intra-epitheliale lymfocyten
• Marsh classificatie: zie later
• normaliseert bij glutenvrij dieet
• gluten
  • wateroplosbare proteinen van granen (tarwe, gerst, haver, koren)
  • != wheat/tarwe

2.2.2 Etiologie en pathogenese

• 1:2000 in Westen
• oorzaken
  • gliadine blootstelling + second hit (virus, ...)
  • genetisch
    • HLA-DQ2 en -DQ8 haplotypes
      • coeliakie -> ~100% HLA-...
      • HLA-... -> 1/3 coeliakie
• epitoop: tissue transglutaminase (IgG en IgA)
• diagnose
  • nooit enkel o.b.v. klachten
  • biopsie duodenum (x6)
    • histologie
  • positieve anti-tTG IgA antistof test
• dermatitis herpetiformis
• behandeling
  • strikt glutenvrij
    • na 6m: klachtenvrij
    • na 12m: biopsie genormaliseerd (bevestiging diagnose)
  • bij dieet-refractaire coeliakie
    • meestal onvrijwillige gluten inname
    • intestinaal T-cell lymfoom

2.2.x Non-coeliac gluten sensitivity (NCGS)

• geen coeliakie
• wel verbetering met glutenvrij dieet

2.x Whipple

• zeldzaam
• oorzaak: Tropheryma Whipplei
  • incl. genetische aanleg
• vooral bij blanke mannen van middelbare leeftijd
• symptomen
  • malabsorptie
  • diarree
    • steatorrhee
  • artritis
  • (encephalopathie)
• diagnose
  • duodenum biopsie
  • PAS kleuring
  • PCR
• behandeling
  • AB

2.3 Bacteriële overgroei in de dunne darm

• Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO)
• definitie
  • min 100 000 CFU/mL in aspiraat
• vaak anaeroob

2.3.1 Oorzaken

• stase
  • anatomische verandering
    • blind loop (na heelkunde)
    • stenose
  • motiliteitsprobleem
    • sclerodermie
    • opioiden
    • Chronic Intestinal Pseudo-obstruction (CIPO)
    • na bestraling
• risicofactoren
  • lage pH

2.3.2 Mechanismen en klinische presentatie

• symptomen
  • bloating
  • flatulentie
  • fullness
  • nausea
  • buikpijn
  • constipatie of diarree
  • vermagering, ondervoeding
• diagnose
  • aspiratie + cultuur
    • gouden standaard
  • MRI/CT
  • glucose ademtest
    • 14C glucose -> 14CO2
    • te lage sensitiviteit, specificiteit
  • lactulose ademtest
    • 10g lactulose + radiotracer (99mTc)
• behandeling
  • causaal: heelkunde
  • deficienties corrigeren (vitamines, sporen, ...)
  • AB: korte kuur

✅ 2.4 Functionele gastro-intestinale aandoeningen

• organisch (50%) vs functioneel (50%)
  • organisch: indentificatie door conventionele diagnostiek (endoscopisch, radiologisch, ...)
  • functioneel: door stoornissen in GI motiliteit, sensitiviteit
• kenmerken
  • niet-organisch
  • chronisch
  • fluctuerend
• algemene principes
  • typische anamnese, normaal klinisch onderzoek
  • alarm tekens uitsluiten
  • directe reden voor raadpleging bevragen
  • kosten-baten-efficiënte onderzoeken
  • diagnose en verklaring
  • behandelingskeuze op basis van symptoompatroon
  • gunstige lange-termijn prognose

2.4.1 Epidemiologie

2.4.2 Pathogenese van functionele maag-darmaandoeningen

2.4.3 Irritable bowel-syndroom (IBS)

• 10% in EU
• vrouw 7:3 man
• 25% zoekt hulp bij arts
• Rome definitie
  • recurrente abdominale pijn (min1 d/w over 3m)
  • en minstens 2 uit
    • pijn bij defecatie
    • veranderende stoelgangsfrequentie
    • veranderende stoelgangsconsistentie
• symptomen: aspecifiek
  • buikpijn
  • veranderende stoelgangsfrequentie
  • veranderende stoelgangsconsistentie
    • Bristol stool scale
      • 1 konijnenkeutels
      • ...
      • 7 waterig
  • opgeblazen
  • urgency
  • gevoel van onvolledige evacuatie
• vormen
  • 1/3 IBS-D: diarree
  • 1/3 IBS-C: constipatie
  • 1/3 IBS-M: mixed
  • IBS-U: unclassifiable
• verhoogde darmsensitiviteit

• diagnose
  • enhancers
    • duur van symptomen (chroniciteit)
    • aanwezigheid van andere functionele aandoeningen
    • aanwezigheid van extra-intestinale functionele problemen
    • variabel / alternerend stoelgangspatroon
    • urgency (voor IBS-D)
    • psychosociale co-morbiditeit
  • voorgeschiedenis
  • klinisch onderzoek (KO): normaal
  • labo: normaal
    • CBC (complet)
    • CRP
    • faecaal calprotectine
    • coeliakie serologie
  • (colonoscopie: normaal)
• zinloze testen
  • bacterial overgrowth (lactulose)
  • darmflora analyse
  • voedselallergie analyse
• alarmtekens
  • anaal bloedverlies
  • vermagering
  • koorts
  • anemia
  • familiaal: darmkanker, IBD, coeliakie
  • afwijkend KO
• behandeling
  • mild
    • uitleg
    • geruststelling
    • levensstijl aanpassing
  • matig
    • gerichte symptoombestrijding
      • vezels bij IBS-C
      • laxativa bij IBS-C
      • loperamide (Imodium) bij IBS-D
      • spasmolytica (tegen pijn)
        • otilonium (Spasmomen)
        • hyoscine = scopolamine (Buscopan)
        • ...
      • pepermunt olie
  • ernstige symptomen
    • subtype-gerichte (nieuwe) pharmacotherapie
    • neuromodulatoren (tweede lijn)
    • anti-depressiva
      • TCA
      • SSRI
    • psychotherapie (beperkte evidentie)
      • CBT
      • dynamische psychotherapie
      • hypnotherapie
    • pijnkliniek
    • low FODMAP dieet
      • fermenteerbare oligo-, di- en monosacchariden en polyolen
        • fruit: appels, peren, watermeloen
        • groenten: ui, leeks, asperges, artisjok
        • graan: brood, pasta, gebak, koekjes
        • sorbitol
        • lactose
        • raffinose: legumes, linzen, kolen, spruiten
      • veiligheid?
        • ervaren dieetkundige nodig
        • langere termijn effecten?
  • probiotica?
    • heat-inactivated Bifidobacterium bifidum

2.4.4 Functionele dyspepsie (FD)

• t.h.v. maag-duodenum (vermoedelijk)
• combinatie van maagklachten + pyrosis
• geen onderliggende organische aandoening na endoscopie (70%)
• symptomen (min 6m geleden begonnen, aanwezig in laatste 3m)
  • vroege verzadiging
  • postprandiale volheid (PDS)
  • epigastrische pijn (EPS)
  • epigastrisch brandend gevoel
  • extra
    • nausea
    • braken
• normale fysiologie
  • fasting
  • gastric accomodation: bij voedselinname
  • gastric emptying
• functionele dyspepsie
  • impaired gastric accommodation (45%)
  • disordered gastric emptying (30%)
  • visceral hypersensitiviteit (40%)
• behandeling
  • PPI tegen EPS
    • no dose-response effect
    • short-term: starting PPI improves symptoms
    • long-term: stopping PPI may also improve symptoms
  • HP eradicatie
    • most cost-effective treatment in FD (especially in Asia)
  • prokinetica tegen PDS
    • cisapride (onbeschikbaar)
    • metoclopramide
    • domperidone (Motilium)
    • alizapride
    • itopride
  • psychotropica
    • anti-depressiva (amitriptyline, escitalopram)
  • mirtazapine
    • bij gewichtsverlies
  • empirisch: PPI en prokinetica bij dyspepsie VOOR endoscopie

2.5 Congenitale aandoeningen van de dunne darm (prof. D'Hoore)

2.5.1 Congenitale dunnedarmatresie

2.5.2 Necrotiserende enterocolitis van de pasgeborene

2.5.3 Meconium-ileus

2.5.4 Malrotatie

2.5.5 Divertikel van Meckel

• congenitale restant van ductus omphalomesentericus = ductus vitellinus
• prevalentie: 2-4%
• jongens 2:1 meisjes
• meestal asymptomatisch
• pathologie
  • navel cyste, fistel
  • obstructie
    • invaginatie
    • torsie rond streng
  • lage GI bloeding
  • perforatie met -itis
• DDX: open urachus
• nucleaire geneeskunde: Meckel scan
  • Tc-pertechnetaat
  • maagmucosa
• behandeling
  • wedge resectie

2.6 Pathologie van de appendix

2.6.1 Anatomie

• locatie kan varieren
  • typisch: McBurney punt (1/3 SIAS-umbilicus)
  • situs inversus
  • zwangerschap
    • eventueel MRI
  • ...

2.6.2 Acute appendicitis

• frequent
• 15-30j
• sequentie
  • obstructie lumen
  • bacteriele proliferatie
  • inflammatie
• symptomen (klassiek)
  • pijn
    • migreert
      • eerst umbilicaal
      • later naar tip appendix (typisch McBurney)
  • gelokaliseerde peritonitis
  • cri du Douglas bij PPA
  • koorts (laag)
  • nausea
  • leukocytose (neutrofielen)
  • CRP (later)
• diagnose
  • Alvarado score: zie tabel
    • 8 criteria
      • 6 uit KO
      • 2 uit labo
    • 5-6: possible
      • observatie
    • 7-8: probable
      • eerst CT
    • 9-10: very probable
      • heelkunde
  • echo
  • CT
    • beste sensitiviteit en specificiteit
  • psoitis - psoasteken
    • extensie rechter heup
  • obturator teken
    • flexie en endorotatie rechter heup
  • DDX
    • mesenteriele adenitis
      • ileocolische invaginatie
    • Crohn ileitis
    • gastro-enteritis
    • ...

criterium	score
migratory right iliac fossa pain	1
nausea / vomiting	1
anorexia	1
tenderness in right iliac fossa	2
rebound tenderness in right iliac fossa	1
elevated temperature	1
leucocytosis	2
shift to the left of neutrophils	1
total	10

• behandeling (bij score 9-10)
  • standaard
    • laparoscopie + appendectomie
  • bij open perforatie
    • spoelen abdominale caviteit
    • resectie
  • bij gedekte perforatie met flegmone (plastron)
    • afkoelen met AB (breed spectrum(
    • monitoren
    • drainage bij grote abcessen
    • (appendectomie in tweede tijd)
• complicaties
  • lokaal abces
  • Douglas abces
    • klinisch: cri du Douglas bij PPA
    • drainage
      • transrectaal
      • transvaginaal
      • laparoscopisch
  • laattijdige adhesies
    • dunne darm obstructie
    • tubaire infertiliteit
  • appendix tumoren
    • poliep
    • LAMN
    • HAMN
    • adenocarcinoom
    • NET
    • behandeling
      • debulking
      • HIPEC: hypertherme intraperitoneale chemo
  • mucocoele appendix
  • pseudomyxoma peritonei
    • bij perforatie appendix met adenocarcinoma

2.6.5 Pelvische appendicitis

2.6.x Appendiculair plastron

• trager verloop
• rechter fossa pijn
  • slecht afgelijnd
• labo
  • CRP +
• diagnose
  • CT
• behandeling
  • AB: afkoelen
  • percutane drainage bij abces
    • CT-echo geleid
  • electieve appendectomie "a froid" na 6+w
    • risico op appendix tumor (14%)
      • cf. 1.5% bij acute appendicitis
    • zeker op hogere leeftijd (35j+) achteraf appendectomie
• opvolgen
  • klinisch: PPA
  • CRP
  • echo

✅ 2.7 Inflammatoire darmaandoeningen

• morbus Crohn (CD)
• colitis ulcerosa (CU / UC)
• pathofysiologie
  • wisselwerking
    • exposome
    • genome
    • immunome
    • microbiome
  • fasen
    • I: pre-disease
    • II: acute intestinal inflammation
    • III: chronicity or resolution
    • IV: tissue remodeling and complications

2.7.1 Samenvatting

2.7.2 Wat zijn inflammatoire darmziekten?

2.7.3 Incidentie

• sterke groei
• Westen: begin bij industriele revolutie (~1860)
• Opkomende landen: begin rond ~1950

2.7.4 Geografische verspreiding

2.7.5 Erfelijkheid / genome

• genetische factoren
  • XIAP
  • IL10
  • ...

2.7.6 Risicofactoren / exposome

• voeding
  • ultraprocessed foods
• roken
  • negatief effect bij CD
  • positief effect bij UC
• omgeving

2.7.7 Immunologie / immunome

2.7.8 Bacteriën / microbiome

2.7.9 Pathologie

2.7.10 Klinische presentatie

CD

• verspreid
• hele GI tractus
• transmuraal
  • fistels
  • stricturen
• granuloma's
• Montreal classificatie
  • 30% L1: ileum -> ileitis
  • 20% L2: colon -> colitis
  • 50% L3: ileocolon
  • --- L4: upper GI
  • behaviour
    • B1: inflammatoir
    • B2: stenoserend
    • B3: penetrerend / fistulerend
• peri-anale ziekte
  • fistels
  • abces
• symptomen
  • diarree
    • 50%: eerste symptoom
    • 3-10/d
    • met/zonder bloed
  • abdominale pijn
    • rechter fossa iliaca
    • inflammatoir: zeurend, continu, nachtelijk
    • subobstructief (stenose): krampen, postprandiaal, vermagering
    • perforatie met abces
  • anale letsels
    • 15%: eerste symptoom
  • algemeen
    • koorts (abces?)
    • vermagering
    • vermoeidheid
    • malnutritie
    • groeiachterstand bij kinderen
  • extra-intestinaal
    • arthritis > erythema > uveitis

UC

• enkel dikke darm
• aaneensluitend
• mucosaal
• toxis megacolon
• cryptitis en crypte abcessen
• Montreal classificatie
  • 30% E1: proctitis
  • 40% E2: linkszijdige colitis
  • 30% E3: extensieve colitis
• symptomen
  • diarree
    • bloed
    • slijmen
  • urgency
  • koorts
  • vermagering
  • vermoeidheid
  • extra-intestinale manifestaties

2.7.11 Extra-intestinale manifestaties

• huid
  • erythrema nodosum: 20%
  • pyoderma gangrenosum: 1-10%
• gewrichten: 15-20%
  • sacro-ileitis
  • arthritis
• ogen: 4-6%
  • iritis
  • episcleritis
• lever: 3-8%
  • PSC

2.7.12 Classificaties van IBD

• microscopische colitis
  • endoscopisch normaal
  • biopsies afwijkend
  • vaak bij ouderen (50+) met polyfarmacie
  • chronisch waterige diarree
    • acuut begin
    • nachtelijk
  • types
    • collageneuze colitis
    • lymfocytaire colitis
  • behandeling
    • budesonide 9mg met tapering 6-12w
    • recidief: herstart budesonide
    • alternatieven
      • mesalazine
      • cholestyramine
      • bismuth zouten
      • anti-TNF
      • vedolizumab
      • JAK inhibitoren
• CD
• UC
• UC-like CD = IBD type unclassified (IBD-U)

2.7.13 Diagnose

• geen unieke test
• combinatie
  • kliniek
  • labo
    • CRP
    • ferriprieve anemie
    • ferritine
    • fecaal calprotectine
    • vitamines
    • ijzerstatus
    • vitamine B12
    • foliumzuur
    • levertesten (PSC)
  • endoscopie met biopsies
  • transmurale beeldvormin
• DDX
  • infecties (TB, bacterieel)
  • NSAID gebruik
  • vasculitis / ischemie
• technische onderzoeken
  • ileocoloscopie
    • volledige darmvoorbereiding
    • biopsies in alle segmenten
  • MR of CT enterografie
    • stenoses
    • fistels, abcessen (peri-anaal)
  • echografie
    • bij zwangerschap

2.7.14 Behandeling

CD

• i.f.v.
  • locatie: rectum vs ileum
  • uitgebreidheid
  • opstoot of remissie
  • complicaties
  • extra-intestinale manifestaties
• doelen
  • 0-3m: symptoom controle
  • 3-6m: diepe remissie
  • later: disease modification
• acuut
  • corticosteroiden
    • systemisch: prednisone 1mg/kg
      • tapering over 8-12w
    • topisch: budesonide 9mg
      • tapering over 12w
    • bijwerkingen: Cushing
      • moon face
      • osteoporose
      • striae
      • huidaandoeningen
      • ...
    • alternatief voor kinderen: exclusieve enterale nutritie
  • biologicals
    • anti-TNF antistoffen
      • nevenwerkingen: infecties, infuusreactie, eczeem/psoriasiforme lesions
      • cave: hartfalen, demyelinisatie, TB voorgeschiedenis
    • anti-integrines: vedolizumab (Entyvio®)
    • anti IL12/23
    • anti IL23
  • small molecules
    • JAK inhibitoren
• onderhoud
  • niet: corticosteroiden
  • (immunomodulatoren)
    • azathioprine (Imuran®)
    • methotrexaat (MTX)
  • biologicals (zie acuut)

CU

• 5-aminosalicylaten (5-ASA)
  • PO, anaal, combo
  • acuut: 4g
  • onderhoud: 2g
• corticosteroiden
  • acuut
    • systemisch: prednisone 1 mg/kg
      • tapering over 8-12w
    • topisch: beclomethasone diproprionaat 5mg
      • eventueel tapering over 4-12w
  • nooit in onderhoud
• biologicals
  • cf. CD
• small molecules
  • JAK inhibitoren
  • S1P receptor modulatoren

kenmerk	biologics	small molecules
chemische samenstelling	proteïne	organische kleine molecule
moleculair gewicht	> 1 kDa	< 700 Da
toediening	parenteraal	oraal
in-vivo-halfwaardetijd	meestal lang	meestal kort
target	extracellulair	intracellulair
werkingsmechanisme	meestal blokkade of depletie	meestal enzyminhibitie
specificiteit	hoog	laag/variabel
immunogeniciteit	bij mAbs verwacht; monitoring nodig	niet vaak gezien
therapeutic drug monitoring	nuttig	n.v.t.

2.7.15 Complicaties

✅ 2.8 Chirurgische aspecten van inflammatoire darmziekte

2.8.1 Chirurgie bij de ziekte van Crohn

• veel minder nood sinds biologische therapie
• 15-30% op 10j
• indicaties
  • primaire heelkunde
  • fibrostenotische ziekte
    • (sub)obstructie
    • prestenotische dilatatie
    • gewichtsverlies
  • fistulerende ziekte
• niet curatief (darmsparend)
  • ileo-caecaal resectie
  • stricturoplastie
  • segmentaire colectomie
• outcome
  • 30% diepe remissie
  • 70% herval?
    • risicofactor: roken
• bij korte stricturen
  • Heineke-Mikulicz verbredingsplastiek
  • Finney verbredingsplastiek
  • isoperistaltische side-to-side: Michelassi
• bij colorectale CD
  • indicaties
    • colon stenose
    • therapie resistentie
    • fistel naar colon
    • UC-like CD
    • anorectale CD
  • aanpak
    • segmentaire colectomie (25-30%)
    • totale colectomie + ileo-rectale anastomose
      • indien normaal rectum/anus
    • intersfincterische protectomie + definitief eind ileostoma
      • indien aangetast rectum/anus
    • tijdelijk ileostoma
      • om anorectale ziekte af te koelen
• "creeping fat": pathognomonisch voor CD

2.8.2 Stenoserende ziekte

2.8.2 Chirurgie bij colitis ulcerosa

• 10-15% op 10j
• indicaties
  • acute severe CU (ASUC)
    • rescue na falen medische behandeling
    • behandeling
      • IV vocht
      • IV steroiden
      • thrombose profylaxie
      • bij steroid failure
        • cyclosporin A of infliximab
        • (JAK inhibitor)
      • toxic megacolon: urgentie
  • therapie refractaire ziekte
    • blijvende inflammatie
  • dysplasie / colorectaal carcinoom
    • risicofactor: PSC
• ingrepen
  • urgente subtotale colectomie (met afsluiten rectum)
    • eind ileostoma
    • bij dreigend megacolon
  • intersfincterische protectomie en definitief ileostoma
  • curatieve, sfinctersparende ingreep
    • met dundarm pouch
  • restoratieve coloprotectomie + ileo-anale J pouch
• pouch
  • steroiden: vergroot kans op septische complicaties
  • functie
    • frequentie
      • dag: 5-7
        • volledige continentie
      • nacht: 0-1
    • geen urge of urge incontinentie
    • normale discriminatie
    • passieve evacuatie: duurt langer
  • outcome
    • 5% verlies na 10j
  • pouchitis
    • 50-60%
    • acuut vs chronisch: 4w cut-iff
    • symptomen
      • frequentie
      • consistentie
      • urge
      • krampen
      • extra-intestinale symptomen
    • diagnose
      • endoscopie
      • biopsies
    • behandeling
      • AB
      • biologicals

1-stage	2-stage classic	2-stage modified	3-stage
pouch	pouch + tijdelijk stoma (loop ileostoma)	subtotale colectomie + eindileostoma	subtotale colectomie
	sluiten ileostoma	pouch	pouch + tijdelijk stoma (loop ileostoma)
			sluiten ileostoma

2.9 Verwikkeling van radio-enteritis en radiorectitis

2.9.1 Oorzaken en voorkomen

2.9.2 Pathologie

2.9.3 Lokalisatie

2.9.4 Behandeling

2.10 Colorectale poliepen en tumoren

• zeer frequent
• soorten
  • adenoma
    • pre-maligne
    • indeling
      • tubulair
      • tubulovilleus
      • villeus
  • serrated
    • hyperplastisch (benigne)
    • sessiel serrated adeoma (dysplasie mogelijk)
  • adenocarcinoom
• symptomen
  • geen (tot ontaarding)
• screening
  • Vlaanderen
    • FOBT vanaf 50j
    • coloscopie
• behandeling
  • endoscopische verwijdering + follow-up
  • grotere poliepen
    • endoscopische mucosale resectie (EMR)
    • endoscopische submucosale dissectie (ESD)
    • heelkunde
  • adenocarcinoom
    • heelkunde
    • EMR (indien in situ)

2.10.1 Inleiding

2.10.2 Indeling

2.10.3 Behandeling

2.10.4 Follow-up

2.11 Invaginatie

• inklemming van proximaal dunne darm segment in distaal
  • intussusceptie
  • cf. telescoop
• gevolgen
  • mechanische obstructie / ileus
  • (strangulatie)
  • rectale bloeding
• oorzaken
  • 85% bij kinderen
    • ileocolisch of ileo-ileaal
    • MALT
    • Meckel's divertikel
  • 15% volwassenen
    • tumor
    • poliep
• symptomen
  • plotse abdominale pijn (kolieken)
  • braken
  • klachten op en af
  • KO: migrerende palpeerbare massa
• diagnose
  • echo: concentrische ringen / target sign 🎯
  • CT (bij oudere kinderen en volwassenen)
• behandeling
  • manuele manipulatie
  • contrast lavement
  • heelkunde
    • bij strangulatie

2.11.1 Pathologie

2.11.2 Symptomen en klinische tekenen

2.11.3 Diagnose

2.11.4 Verwikkeling

2.11.5 Behandeling

2.11.6 Prognose

2.12 Volvulus

• darmtorsie
• locaties
  • maag
  • dunne darm
  • colon
    • sigmoid (vooral)
    • caecum
• symptomen
  • acute buikkrampen
  • braken
  • obstructie tekens
• diagnose
  • RX abdomen enkel (AE)
  • CT
  • RX colon contrast: vogelbek
  • koffieboon?
• evolutie
  • zelden regressie
  • naar strangulatie
• behandeling
  • maag: heelkunde
  • caecum: heelkunde
  • sigmoid: endoscopische detorsie en decongestie
    • fallback: heelkunde
• geen ogilvie syndroom
  • = paralyse colon
  • zie 2.4

2.12.1 Pathologie

2.12.2 Symptomen

2.12.3 Diagnose

2.12.4 Evolutie

2.12.5 Behandeling

2.13 Diverticulose en diverticulitis

• definities
  • divertikel = uitstulping
  • diverticulose
    • geen ziekte
  • diverticulitis
    • ziekte: ontsteking van divertikel
    • lokale peritonitis
    • cf. appendicitis (maar dan linkszijdig)
• oorzaken
  • verworven (leeftijd)
  • familiaal
• locatie
  • vooral sigmoid
    • linker fossa iliaca
• symptomen
  • abdominale pijn
  • koorts
  • urinaire klachten
  • constipatie
• diagnose
  • KO: peritonitis
  • labo
    • leukocytose
    • CRP
  • echo
  • RX abdomen
  • CT (bij twijfel of vermoeden complicatie)
• Hinchey classificatie voor gecompliceerde diverticulitis
  • I: abces, geen perforatie
  • II: gedekte perforatie
  • III: fecale peritonitis, diverticulum nog gesloten
  • IV: fecale peritonitis, diverticulum lekt vrij
• behandeling
  • AB
  • pijnstilling + vezelarm dieet (indien niet gecompliceerd)
  • i.f.v. Hinchey
    • I: AB
    • II: percutane drainage van grotere abcessen (CT/echo)
    • III-IV: urgente partiele colectomie (Hartmann) + tijdelijk colostoma
  • bij recidief (laag risico)
    • electieve sigmoid resectie
  • na afkoelen met AB: coloscopie
• diverticulaire bloedingen
  • acuut, hevig anaal bloedverlies
  • stopt spontaan
  • geen pijn
    • DDX ischemische colitis: eerst pijn, dan bloedverlies
  • oorzaken: NSAID, aspirine
  • behandeling
    • opname met observatie
    • transfusie indien nodig
    • (heelkunde)
    • endoscopie
      • uitsluiten andere oorzaken

2.13.1 Epidemiologie

2.13.2 Pathogenese

2.13.3 Acute diverticulitis

2.13.4 Heelkunde voor diverticulitis en verwikkelingen

2.13.5 Speciale gevallen

2.14 Endometriose

• inflammatoir
• 15% pre-menopausale vrouwen
• subfertiliteit
• symptomen
  • asymptomatisch
  • pelvische pijn
    • peri-menstrueel
  • constipatie
  • (rectale bloeding)
• diagnose
  • MRI (=KST) abdomen en pelvis
• behandeling
  • hormonaal
  • heelkunde

2.14.1 Epidemiologie

2.14.2 Pathogenese

2.14.3 Pathologie

2.14.4 Diagnose

2.14.5 Behandeling

2.15 Vasculaire insufficiëntie van de darm

2.15.1 Bemerkingen vooraf

2.15.2 Schematisch overzicht vasculair lijden van de darm

2.15.3 Diagnose

2.15.4 Behandeling

2.15.5 Acute ischemie in het gebied van de arteria mesenterica superior

2.15.6 Short bowel syndrome

• minder dan 70cm resterend
  • al symptomen vanaf 150cm
  • secundair aan heelkunde
• symptomen
  • diarree
  • verstoorde elektrolyten
  • cachexie
  • lithiase
    • uro-
    • chole-
• behandeling
  • totale parenterale voeding (TPN)
  • GLP-2 analogen
  • dundarm transplantatie

2.15.7 Ischemische colitis

2.16 Proctologie

2.16.1 Congenitale anorectale misvormingen

2.16.2 Ziekte van Hirschsprung

2.16.3 Chirurgische anatomie en fysiologie van het anaal kanaal

2.16.4 Proctologische aandoeningen

2.16.5 Functionele aspecten: constipatie en incontinentie

2.17 Acuut abdomen

2.17.1 Peritonitis

• ontsteking peritoneum
• symptomen
  • loslaatpijn
  • percussiepijn
  • spierverzet
  • vervoerspijn
• lokaal of veralgemeend
• oorzaken
  • perforatie
  • inflammatie
  • vochten in buikholte
    • gal
    • urine
    • bloed
• progressie naar sepsis, multi-organ failure, dood

2.17.2 Obstructie

• dunne darm obstructie
  • volledig: geen stoelgang, geen flatus
  • sub-obstructie: geen stoelgang, wel flatus
  • symptomen
    • hoge obstructie: pijn en braken
    • lage obstructie: ook abdominale distensie
• diagnose
  • klinisch
  • RX abdomen
  • CT
• oorzaken
  • stenose (o.a. Crohn)
  • iatrogeen (briden)
  • ingeklemde breuk
• ileus
  • oorzaken
    • mechanische obstructie
    • paralyse: post-op, multi-organ failure
  • symptomen
    • abdominale distensie
    • mechanisch: hyperperistalsis
    • paralytisch: geen peristalsis
  • diagnose
    • CT
  • complicaties
    • aspiratie
    • strangulatie: ischemie, necrose
    • verstoorde elektrolyten
• behandeling obstructie / ileus
  • medisch
    • maagsonde met intermittente suctie
    • paralytische ileus: cholinerge agonisten (-stigmines)
    • supportief: vocht, elektrolyten
  • heelkunde
    • bij geen verbetering in 72u
    • bij ingeklemde hernia
    • bij strangulatie

2.17.3 Ischemie

2.17.4 Bloeding

2.18 Heelkunde van de buikwand

2.18.1 Congenitale buikwanddefecten

2.18.2 Congenitale hernia inguinalis – umbilicalis

2.18.3 Lies- en dijbreuken

2.18.4 Umbilicale en epigastrische hernia

2.18.5 Hernia van Spiegel

2.18.6 Diastase van de musculi recti

2.18.7 Evisceratie – eventratie

2.18.8 Rectushematoom

2.x Diarree

• 3+ stoelgangen per dag
• small vs large stool
• acuut vs chronisch
• locatie
  • dunne darm
  • colon
• oorzaken
  • osmotisch
    • lactase deficientie
  • inflammatoir
    • infectie
    • IBD
    • ischemische colitis
  • steatorree
    • coaliakie
    • pancreas insufficientie
    • post-op
  • secretoir
    • galzuur malabsorptie
    • IBD
    • IBS
    • chemotherapie
    • medicatie

H3 Histopathologie (prof. De Hertogh)

✅ 3.1 Slokdarm- en maagaandoeningen

3.1.1 Ontstekingen van de slokdarm (oesophagitis)

• biopsie van gastroscopie
• spongiose: vocht tussen cellen
  • abnormaal
  • o.a. bij reflux
• soorten infiltraat
  • eosinofiel
    • max N per mm2
  • neutrofiel
    • normaal 0
    • verschijnen binnen 30min na schade
  • lymfocytair
    • kan normaal zijn
  • andere
• soorten oesophagitis
  • reflux
    • 
    • 
    • 
  • infectie
    • Candida
      • 
      • vaak bij immunosuppressie
    • HSV
      • 
      • kan al bij kleine kinderen (verticale transmissie)
      • vaak odynofagie (pijn bij slikken)
      • koorts
      • diagnose: via speciale histochemische kleuring
  • eosinofiel
    • 
    • allergie, astma
    • na voedselimpactie
    • parasiet
  • fysisch
    • trauma door voedselimpactie
      • 
• Los Angeles classificatie
  • normaal
  • A-D
• reflux
  • diagnose
    • o.b.v. anamnese
    • response op PPIs
    • endoscopie
      • in tweede tijd
      • of bij alarmsymptomen
        • bv. voedsel "blijft steken"
• stromale papillen
  • "vingers"
  • bevatten zenuwen en bloedvaten
  • max 2/3 van dikte epitheel
    • minder bij reflex
    • als ze aan oppervlakte liggen
      • pijnlijk
      • bloedingen
      • zichtbaar als rode lijnen bij endoscopie

3.1.2 Columnar-lined esophagus (CLE), Barrett-slokdarm en dysplasie

• Z-lijn: overgang slokdarm- naar maagepitheel

Columnar-lined esophagus (CLE)

• metaplasie (verandering van epitheel)
  • van plaveiselepitheel (slokdarm)
  • naar eenlagig cilindrisch epitheel
• bij 10% refluxpatienten
  • vooral oudere, blanke of zwaarlijvige mannen
• sommige subtypes: pre-maligne
• pathogenese
  • ulceratie door reflux
  • re-epithelialisatie vanuit stamcellen
    • keuze / survival of the fittest?
      • normaal plaveiselepitheel
      • eenlagig cilindrisch epitheel
        • snelle opbouw
        • resistent aan gal en maagzuur
• microscopie
  • mozaiek / zonale distributie
  • celtypes
    • zie tabel
    • slijmbekercellen
      • horen thuis in dunne en dikke darm

celtype	oppervlakkig epitheel	klierepitheel
gespecialiseerde mucosa (intestinaal type) — precancereus	• slijmnapcellen • slijmbekercellen	• slijmsecreterende kliercellen • slijmbekercellen
cardia-type mucosa (junctioneel type)	• slijmnapcellen	• slijmsecreterende kliercellen
fundus-type mucosa	• slijmnapcellen	• pariëtaalcellen • hoofdcellen

Barrett slokdarm (BE)

• Barrett: 2xr, 2xt
• Barrett = CLE met slijmbekercellen op biopsie
  • pre-maligne
  • Amerikaanse definitie
• evolutie
  • regressie: niet spontaan
  • complicaties
    • ulceratie
    • strictuur
    • fistel
      • urgentie
    • tumorvorming: adenocarcinoma
      • via sequentie van voorloperletsels (dysplasie)

Dysplasie

• letterlijk: "lelijke vorm"
• genetische afwijkingen
• nog binnen basale membraan: intra-epitheliale neoplasie
• P53 kleuring
• Vienna classificatie (spectrum)
  • geen
  • indefinite
  • laaggradig
  • hooggradig
  • verdacht
  • adenocarcinoom

3.1.3 Ontstekingen van de maag (gastritis)

• mucosaal: altijd ontsteking van slijmvlies, nooit diepere lagen
• (niet-overlappende) definities
  • klinisch
  • radiologisch (verouderd)
  • endoscopisch
  • histologisch

Acute hemorrhagische gastritis

• bloedbraken
• uitlokkend
  • shock
  • NSAIDs
  • steroiden
  • alcohol
• hoge GI bloedingen
• meestal wordt hier geen biopsie/histologie gedaan

Chronische gastritis

• hier wel histologie
• classificatie: Sydney systeem
  • 5 gestandaardiseerde biopsielocaties
• infiltratie door neutrofielen
• atrofie: langzaam verdwijnen klierbuizen
• types
  • drie hoofdtypes (zie verder)
  • lymfocytaire gastritis
    • cf. coeliakie in dunne darm
  • granulomateuze gastritis
    • cf. Crohn in darm
• (peptische) maagulcus
  • definitie
    • scherp begrensde onderbreking mucosa
    • minstens tot in submucosa
  • oorzaken
    • H. pylori
    • HCl
    • NSAIDs
  • altijd potentieel maligne
    • neem min 8 biopsiefragmenten

Type A: auto-immuun

• in corpus (en fundus)
• antilichamen (Ab) tegen parietaalcellen
  • produceren intrinsic factor
  • resultaat: pernicieuze anemie
• mononucleair infiltraat
• vaak oudere vrouw
• vaak andere auto-immuun ziekten

Type B: bacterieel - H. pylori (Hp)

• in antrum
• later ook corpus: pangastritis
• transmissie: faeco-oraal
• Gram negatief
• kort, schroefvorm
• flagella
• twee histologische vormen
  • gebogen staafjes
  • coccoide variant
• behandeling: eradicatie
  • AB: strikt schema
  • PPIs
• virulentiefactoren
  • proteases om slijmlaag te penetreren
  • adhesines voor vasthechting aan foveolaire epitheelcellen
  • urease
    • tegen zure pH
    • verbreken tight junctions
  • toxines
• diagnose
  • histologische kleuring
  • veel neutrofielen
• complicaties (soms jaren later)
  • pangastritis
    • klieratrofie
    • intestinale metaplasie
  • ulcera
    • maag
    • duodenum
  • maag (adeno)carcinoom
  • maaglymfoom: MALT lymfoom

Type C: chemische / reactieve gastritis (gastropathie)

• in antrum
• oorzaken: gal, medicatie, ...
• weinig infiltraat
• oedeem
• congestie

Andere vormen van gastritis

Lymfocytaire gastritis

Granulomateuze gastritis

Peptisch maagulcus

3.1.4 Maagcarcinoom

• zeer prevalent
• in Westen
  • dalende frequentie
    • door voeding?
    • door hoeveelheid gastroscopies?
  • kleine tumoren
  • meer proximaal in maag
• twee grote histologische types

kenmerk	intestinaal type	diffuus type
incidentie	hoger in hoog-risicopopulaties	uniform
etiologie	omgeving	mogelijke genetisch
typische patiënt	vooral oudere mannen	vooral vrouwen en jongeren
voorloperletsel	intestinale metaplasie	geen
histologie	cohesieve cellen; vorming van klierbuisjes en papillaire structuren	discohesieve cellen; soms zegelringcellen
groei	expansief	infiltratief
prognose	intermediair	slecht

✅ 3.2 Niet-neoplastische aandoeningen van de dunne en dikke darm

3.2.1 Coeliakie

• Marsh classificatie (0/1/2/3a/3b/3c)
• diagnose
  • endoscopische biopsies (t.h.v. Hoek van Treitz)
• opvolging
  • onder glutenvrij dieet
  • complicaties

3.2.2 Colitis

• ontsteking colon
• symptomen
  • diarree
    • waterig als mucosa intact
    • bloed en slijmen bij erosies/ulcera
• diagnose
  • anamnese
    • leeftijd
      • jong: IBD
    • duur
    • ernst
    • voorgeschiedenis
  • stoelgangskweek
  • serologie
  • effect van therapie
  • coloscopie + biopsies
  • radiologie
• oorzaken
  • infecties
    • amoeben colitis
    • CMV colitis
    • 
  • pseudomembraneuze colitis
  • ischemisch
  • 
  • iatrogeen
    • medicatie
    • irradiatie
      • 
      • 
  • graft vs host
  • IBD (CD / UC)

3.2.3 Chronische inflammatoire darmziekten (IBD)

• diagnose: multi-disciplinair
  • histologie: meerdere biospies nodig
  • endoscopie
  • kliniek
• tekenen van beschadiging en regeneratie

Colitis ulcerosa

• begint in rectum
• uitbreiding naar proximaal (continu)
• klassieke presentatie
  • proctitis = linkszijdige colitis
    • gradueel uitdoven naar proximaal
  • pancolitis
    • abrupte stop aan klep van Bauhin
• atypische presentatie
  • backwash: distale ileitis
  • ...
• zuiver mucosaal
• letsels
  • acuut: erosies, brede en ondiepe ulcera
  • vroege heling: inflammatoire pseudopoliepen
  • late heling: normale mucosa
  • op lange termijn
    • colon krimpt (nauw en kort)
    • risico op dysplasie en carcinoom

Ziekte van Crohn

• verschillende segmenten
• transmuraal (i.p.v. mucosaal)
• letsels
  • acuut: ulcera
  • heling: pseudopoliepen, stenosering, fat wrapping, adhesievorming
• granulomen

3.2.4 Microscopische colitis

• normale endoscopie
• afwijkende histologie
• oorzaken per type

Collageneuze colitis

• vaak oudere vrouwen
• oorzaken
  • idiopathisch
  • medicatie (NSAIDs, ...)
  • IBD
• symptomen
  • chronische waterige diarree
  • standaardtherapie: geen effect

Lymfocytaire colitis

• oorzaken
  • idem collageneus
  • coeliakie
  • infectie
• symptomen
  • idem collageneus

3.3 Darmpoliepen en colorectaal carcinoom

3.3.1 Darmpoliepen

Niet-neoplastische poliepen

• fundic gland poliep (maag)
  • 
• Peutz-Jeghers poliep
  • 
• juveniele poliep
  • 

Normale colonmucosa

• H&E en Ki67
  • 
• Ki67
  • 

Serrated letsels

• hyperplastische poliep
  • 
• sessiel serrated letsel
  • 
  • 

Adenomen

• tubulair adenoom
  • 
• villeus adenoom
  • 

3.3.2 Colorectaal carcinoom (CRC)

Associaties en moleculaire pathologie

• 
• 

Presentatie

• colorectaal carcinoom (x2)
  • 
  • 

Rol van de patholoog

• colorectaal carcinoom: WHO-types
  • 
  • 
• lymfovasculaire invasie en lymfkliermetastasen
  • 

H4 Tumoren (prof. Topal)

Slokdarm

Maag en duodenum

Kliniek: IBD (prof. Ferrante)

• klinisch college

Deel 1: klassieke IBD cases

• casus 1
  • coeliakie uitsluiten o.b.v. anti-tTG
  • diagnose
    • iliocoloscopie + biopsie
      • "infectie met tekenen van chroniciteit" -> Crohn
    • later: MRI om ziekte helemaal in kaart te brengen
  • behandeling
    • geen 5-ASA: enkel bij CU
    • wetgeving: eerst 3m steroiden
      • patient voelt zich beter
      • endoscopisch geen verbetering
      • veel bijwerkingen
      • soort
        • eerst topical: budenoside (Entocort)
          • maand 1: 9 mg
          • maand 2: 6 mg
          • maand 3: 3 mg
        • geen effect? dan systemisch (Medrol)
          • 32 mg
          • taper: -4mg/week
          • eventueel met calcium, VitD en PPI
    • biologicals (anti-TNF) zijn betere match voor jonge patient
      • TB uitsluiten
        • Mantoux test (duurt paar dagen)
      • suffix -mab (monoclonal antibody)
      • namen niet kennen voor examen
• casus 2: M, 46j, CU met pouch, PSC
  • pouch na colonectomie: ileale pouch-anale anastomose (IPAA)
  • 5 -> 15 stoelgangen per dag
  • licht verhoogd CRP (9 mg/l)
  • normale coproculturen
    • sluit infectie niet uit!
  • pouchitis
    • behandeling: AB
  • 6m later: bleke stoelgang + donkere urine
    • bloed
      • bilirubine +
      • AF +
      • gamma GT +
      • transaminasen +
    • MRI/MRCP: grillige vernauwing op hoofdgalweg
      • "rozenkrans"
    • diagnose: cholestase door PSC
    • vervolg: ERCP
      • biopsie
        • cholangio carcinoom
      • dilatatie
      • enkel voor therapeutische doeleinden (want te risicovol)
• casus 3: man, bloed en slijmen in stoelgang, urgency, knobbels op benen, geen krampen
  • diagnose: recto-sigmoidoscopie
    • sneller dan iliocoloscopie (geen voorbereiding nodig)
    • conclusie: CU opstoot
  • behandeling
    • "aanval": langs twee kanten
      • 5-ASA oraal + rectaal
      • eventueel met topische steroiden
  • knobbels
    • erythrema nodosum
    • gepaard met veel systeemziekten, niet specifiek voor IBD
• anti-TNF bijwerkingen
  • psoriasiform eczeem
    • paradoxaal, want anti-TNF is behandeling voor psoriasis
  • palmoplantaire pustulose
• casus 4: jonge vrouw, reis Thailand
  • eerste vermoeden: parasiet
  • diagnose
    • microscopie stoelgang
    • bloed
      • eosinofilie
  • stel: geen parasieten en anti-TTG positief
    • vermoeden: coeliakie
    • diagnose: gastroscopie + biopsie
  • stel: geen parasieten en anti-TTG negatief
    • vermoeden: IBD
    • diagnose: coloscopie -> Crohn
    • behandeling: topische steroiden (budenoside)
    • bij heropstoot
      • geen JAK inhibitor (enkel 2e lijn)
      • vroeger: steroiden + azathioprine
        • veel bijwerkingen
      • nu: biologische therapie
        • werken beter als ze op jongere leeftijd starten
        • welke is darm-selectief?
          • vedolizumab
            • klasse: integrin inhibitor
              • functie: herkenning endotheel door WBC
      • chirurgie is ook optie
        • gelijkaardige uitkomst na 5j

Deel 2: emergencies

• buikkrampen: #1 symptoom op spoedgevallen
• casus 1: man, 1951, acuut abdomen (epigastrische pijn)
  • DD
    • vasculair
    • obstructie
      • check littekens van vroegere heelkunde
      • hernias
        • liesbreuk
        • dijbreuk
      • tumor
      • volvulus
      • invaginatie
    • maagzweer
    • pancreatitis
    • cholecystitis
    • appendicitis -> minder kans want Murphy negatief
    • hartinfarct
  • diagnose
    • bloedname
      • check nierfunctie voor contract te geven bij CT scan
      • CRP fors verhoogd
    • RX abdomen
      • perforatie
      • obstructie
      • lucht onder diaphragmakoepels?
    • echo
      • beter voor galweglijden
    • CT abdomen (voorkeur)
      • opgezette v. porta
        • trombose
  • behandeling
    • DOAC of heparine (LMWH)
    • IV vocht
      • meerdere liters
      • shock vermijden
    • pijnstiller?
      • niet wachten tot diagnose bekend
      • o.b.v. pijnscore (VAS /10)
        • 1-3: paratecamol 1g
        • 4-5: paratecamol 1g of low dose opioid
        • 6-7: paratecamol 1g en low dose opioid
        • 8-9: paratecamol 1g en higher dose opioid
        • kolieken: + Buscopan
• casus 2: vrouw, 1973, misselijkheid en braken
  • heel veel mogelijke oorzaken
    • medicatie
    • infectie
    • GI
    • neuro
    • endocrien
    • misc
  • symptomen
    • VAS 7/10 abdominale pijn
    • zwangerschap onwaarschijnlijk (spiraaltje)
    • bewegingsdrang
    • geen stoelgang of gas afgelopen dag
    • later ook stekende pijn epigastrisch
  • zelfmedicatie
    • paracetamol + tramadol
      • geen effect
  • vermoeden: obstructie
    • extrinsiek
    • intrinsiek
    • intraluminal
  • diagnose
    • bloed
      • nierfunctie: normaal
      • Hb normaal
      • plaatjes normaal
      • CRP normaal
      • lever: normaal
      • lactaat: normaal
      • PO2 en SO2 verlaagd
    • urine: zwangerschap
    • CT abdomen
      • geen ischemie
      • geen perforatie
      • vocht in buik
      • opgezette dunne darm
        • closed loop obstruction
  • behandeling
    • abdominaal chirurg bellen
• casus 3: man, 1964, CU
  • diagnose
    • bloed
      • CRP verhoogd
    • RX abdomen
      • toxisch megacolon uitsluiten
        • direct chirurgie nodig
    • sigmo
      • zonder lavement (te pijnlijk)
      • conclusie: mayo 3 (hoogste)
    • TB test
      • anticiperen op mogelijke start anti-TNF paar dagen later
  • behandeling
    • LMWH (heparin)
      • enoxaparine (Clexane)
    • 5-ASA PO
    • IV corticosteroids (Solu-Medrol)
      • • VitD + calcium + PPI
      • wel response na 3d -> switch naar Medrol (oraal)
      • geen response na 3d -> rescue therapie
        • cyclosporine
          • recent minder (wegens nevenwerkingen)
        • infliximab (voorkeur)
          • heel hoge doses (10 mg/kg)
          • • afbouw medrol
    • nog geen response na 7d: colectomie
      • vanaf dag 1 overleg met abdominale heelkunde