Ziekteleer hoofd en hals - NKO

Intro
Glossary
✅ Oor (5u, LVG)
✅ Neus en de neusbijholten (3u, LVG)
✅ Mond
✅ Pharynx (1u, GH)
✅ Larynx (3u, GH)
✅ Gelaat en hals (3u, GH)

Intro

25% diagnosen bij huisarts i.v.m. NKO
lessen opgebouwd per symptoom i.p.v. per ziekte

Glossary

BOR = branchio-oto-renaal
BG = botgeleiding
LG = luchgeleiding
BERA = brainstem evoked response audiometry
BPPD = benigne paroxismale positieduizeligheid
CRS = chronische rinosinusitis
CMV = cytomegalovirus (herpes)
EBV = Epstein-Barr virus
GERD = gastro-oesophagale reflux disease
IHC = inner hair cells
OHC = outer hair cells
OAE = otoakoestische emissies
OMA = otitis media, acuut
OME = otitis media, chronisch, met effusie
TV = trommelvlies
VZV = varicella-zoster virus (herpes)

✅ Oor (5u, LVG)

modules
- module 12: oorpijn (enkel oefeningen)
- module 13: gehoorverlies
- module 14: audiometrie (enkel oefeningen)
- ✅ module 15: duizeligheid (zelfstudie)
- ~~module 16: n. facialis (zelfstudie)~~

Anatomie en fysiologie van gehoor

zelfstudie: module 13.1
anatomie: drie delen
- buitenoor = otis externa
  - kraakbeen in oorschelp
  - bot rond meatus acusticus externus (MAE) = uitwendige gehoorgang
- middenoor = otis media
  - achter membrana tympani = trommelvlies (TV)
  - gevuld met lucht
  - ventilatie: tuba auditiva = buis van Eustachius
  - gehoorbeentjes
    - maleus = hamer
    - incus = aambeeld
    - stapes = stijgbeugel
  - m. stapedius
  - m. tensor tympani
- binnenoor = otis interna
  - cochlea = slakkenhuis
  - evenwichtsorgaan
  - gevuld met vocht
    - perilymfe
    - endolymfe
  - orgaan van Corti
    - op basaal mebraan
    - 1 rij inner hair cells
    - 3 rijen outer hair cells
  - n. vestibulocochlearis (VIII)
    - n. vestibularis
    - n. cochlearis
    - loopt samen met n. facialis (VII) door meatus acusticus internus (MAI) = inwendige gehoorgang
fysiologie
- propagatie trillingen

1 Aangeboren afwijkingen oorschelp

Anatomie

lobulus (oorlel)
concha
tragus
antitragus
helix
antihelix
scapha

Afstaande oren

geen antihelix plooi
behandeling
- otoplastie
  - vanaf 5/6j (want dan skelet volgroeid)

Pre-auriculair aanhangseltje

behandeling: eventueel chirurgisch verwijderen

Pre-auriculaire sinus

klein gaatje
bevat adnexa
- zweetklieren
- talgklieren
kan ontsteken
- dan wegnemen
kan symptoom zijn van branchio-oto-renaal syndroom (BOR)
- zie later

Microtia

onvolledig gevormde oorschelp
met/zonder agenesie/atresie gehoorgang
- mogelijk gevolg: conductief gehoorverlies
  - uni- vs bilateraal
  - geisoleerd vs i.k.v. syndroom
    - bv. Treacher-Collins (minder belangrijk)
behandeling
- gehoor
  - hoortoestel
    - bone anchored hearing aid (BAHA)
      - uitwendig: processor met microfoon
      - schroef door proc. mastoideus
      - geluid -> trillingen
      - kan niet bij heel jonge kinderen
        
        in afwachting: haarband
  - heelkunde?
- esthetiek
  - optie 1: oorschelp epithese (= gelaatsprothese)
    - indien unilateraal: spiegelbeeld van andere oorschelp
    - op titanium constructie
      - op- en afklikken
        
        's nachts afnemen
    - pas plaatsen als patient oud genoeg is om mee te beslissen
    - wordt niet bruin in zomer
  - optie 2: reconstructie o.b.v. autoloog ribkraakbeen

Ear moulding

gekreukt oor door foute ligging in baarmoeder
behandeling
- spalktherapie: in correcte vorm afplakken met steristrips
- snel na geboorte
  - kraakbeen nog heel flexibel door maternaal oestrogeen in bloed

2 Otoscopie

lichtbron
vergrootglas
m.b.v. speculum
- verschillende maten
  - te klein = te diep = pijnlijk (want geen adnexa)
oor naar achter en boven trekken
- kinderen: vooral naar achter
corpus alienum
- gebruik correcte materiaal voor verwijdering
  - bv. haakje i.p.v. pincet voor parel
cerumenprop
- behandeling
  - huisarts: water op kamertemperatuur
  - NKO: met zuiger of haakje
- preventie
  - geen wattenstaafjes
trommelvlies
- (!) examen
  - links vs rechts?
  - gezond?
  - pathologie?
- hamersteel (maleus) wijst naar voor en boven
  - foto: rechter trommelvlies
- 4 kwadranten
  - I: voor boven (VBA)
  - II: voor onder (VOQ)
  - III: achter onder (AOQ)
  - IV: achter boven (ABQ)
- pars tensa (opgespannen)
- pars flaccida ("floppy")
  - klein bovenste deel
  - = membraan van Shrapnell
- lichtreflex
  - in II?
- doorzichtig
  - anders zit er vocht onder
exostosen
- beenderige aanwas?
- bij mensen die vaak in koud water zitten
  - "surfer's ear"

Oorpijn

3 Kind

Acute otitis media (OMA)

tussen 0.5 en 2j
oorzaak: infernaal trio
- Haemophilus influenzae
- Strep. pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
symptomen
- oorpijn
- koorts
- ziek: 3d-1w
- trommelvlies
  - bomberend (door overdruk)
  - rood
  - mat i.p.v. doorzichtig: vochthoudend middenoor
  - kan spontaan perforeren
    - geeft pas problemen bij 1/3 oppervlakte
behandeling
- analgetica
- antipyretica
- wel neus behandelen
  - oorzaak OMA via buis van Eustachius
- oor
  - geneest meestal vanzelf
    - terugkomen als na 3d niet beter
  - geen AB (amoxicilline) nodig, tenzij
    - risicopatient
      - majeur: direct starten
        
        heel jong (0-3m)
        
        recente ooroperatie
        
        cochleair implantaat
        
        immunodeficientie
      - mineur: starten indien ernstig, of na 3d zonder beterschap
        
        3-6m
        
        niet-recente ooroperatie
        
        anatomische NKO afwijking
        
        syndroom van Down
    - opm.: AB oordruppels werken niet bij gesloten trommelvlies
complicaties
- acute mastoiditis
  - pus in luchthoudende delen
  - geeft afstaande oren
  - behandeling
    - AB IV
    - trommelvlies buisje
    - mastoidectomie
- intracraniaal (zeldzaam)
  - meningitis
  - encephalitis
  - hersenabces
recidiverende otitiden
- vanaf 5x per jaar: trommelvliesbuisjes overwegen

4 Volwassene

Furunkel van gehoorgang

= "steenpuist"
ontsteking adnexa?
- haarzakje
- talkklier

Otitis externa

Droge vorm ("ooreczeem")

otoscopie: schilfers
jeuk
behandeling: vette zalf

Vochtige vorm

gezwollen gehoorgang
heel pijnlijk
- patienten komen vaak naar spoed 's nachts
meestal Gram negatieve bacteria
behandeling
- analgetica
- reinigen
- antiseptische of AB oordruppels
- lokale corticosteroiden tegen zwelling
- preventie: oor droog houden
uitlokkende factoren
- nauwe gehoorgang
- hoge vochtigheid (of vaak zwemmen)
- te veel reinigen
- afsluiten gehoorgang (hoortoestel, gehoorbescherming, ...)
- bestaande huidaandoening (eczeem, psoriasis)

Maligne otitis externa bij diabetespatienten

geen echte kanker
wel ernstige verwikkelingen (osteomyelitis, ...)
behandeling: langdurige AB IV

Otomycosis

- schimmelinfectie - jeuk > pijn - diagnose: wisser - moeilijke diagnose - als AB niet werkt

Herpes zoster oticus

varicella-zoster virus (herpes)
blaasjes / korstjes in gehoorgang
syndroom Ramsay Hunt
- herpes zoster oticus + functieverlies
  - n. facialis (VII)
    - 75%
    - herstel
      - 20% volledig
      - 40% relatief goed
      - 40% ernstige sequellen
  - n. cochleavestibularis (VIII)
    - 1/3
    - meestal blijvend gehoorverlies (en/of vertigo)
- ongunstige prognose
- behandeling
  - corticoiden
  - aciclovir

Myringitis bullosa

blaasjes op trommelvlies

Chondrodermatitis nodularis helicis

drukletsel op kraakbeen oorschelp (helix)
DD basocellulair carcinoma
- biopt nemen
- indien positief: uitgebreide excisie nodig (wig)

Trauma

othematoom
- bloeduitstorting in oorschelp
- behandeling: ASAP drainage + drukverband
  - anders schrompeloor door necrose
    - vaak bij boksers
trommelvliesperforatie
- behandeling
  - conservatief
  - droog houden

Gerefereerde oorpijn

convergentie
pijn kan van ergens anders uitstralen
- kaakgewricht
- gebit (n. trigeminus (V))
  - caries
  - wijsheidstanden
- C2-C3
- tongbasis, tonsillen (n. IX-X)
  - cave tumoren
- hypopharynx en larynx (n. IX-X)
  - vooral epiglottis

5 Chronische oorloop

acuut (herhaling)
- acute otitis media met perforatie
  - vooral kinderen
- otitis externa
  - vooral volwassenen

Chronische otitis media

Mucosale otitis media

blijvende centrale perforatie
behandeling
- AB lokaal
- corticosteroiden
- heelkundige sluiting = myringoplastie
- (mastoidectomie)

Cholesteatoom = parelgezwel

drie lagen trommelvlies
- epitheel (buiten)
- bindweefsel
- mucosaal (binnen)
ingroei van trommelvlies epitheel in middenoor
- oorzaak: onderdruk
  - retractiegezwel (vaak pars flaccida)
toxische inflammatie
- volumetoename / erosie van been
- gevolgen
  - perforatie
  - destructie gehoorbeentjes
  - n. VII uitval
  - vestibulaire kanalen: duizeligheid
diagnose: MRI / CT
behandeling: heelkunde
- verwijder epitheel
  - MRI check na 6m
- reconstructie trommelvlies en gehoorbeentjes

6 Slechthorendheid

geleiding/conductie vs perceptie
- geleiding: probleem in buiten/middenoor
  - principes energietransitie
    - intact en beweeglijk/elastisch trommelvlies
    - hefboomeffect gehoorbeentjes
    - trommelvlies > ovaal venster: concentratie energie
    - verluchting (Eustachius)
- perceptie: probleem in binnenoor

7 Onderzoeken

7.1 Stemvorkproeven

luchtgeleiding (LG)
botgeleiding (BG)
test Rinne
- voor oor (LG)
- tegen mastoid (BG)
- interpretatie
  - LG > BG (Rinne positief): normaal of perceptief verlies
  - LG < BG (Rinne negatief): geleidingsverlies
test Weber
- stemvork op midden gelaat
- waar luidste? links/midden/rechts
  - "Weberen naar ... kant"
  - perceptieve stoornis: naar goede oor
  - conductieve stoornis: naar slechte oor
    - want daar minder "verlies"
    - cf. neuriën met 1 oor toe

Weber	Rinne	Interpretation
Midline	Positive (+) in both ears (AC > BC)	Normal hearing
Affected ear	Negative (-) in affected ear (BC ≥ AC)	Conductive hearing loss
Unaffected ear	Positive (+) in both ears (AC > BC)	Sensory hearing loss

7.2 Toon audiogram

geluidsdichte kamer
links en rechts apart
luid -> stil per frequentie (25 Hz - 8 kHz)
- range belangrijk voor spraak ("spraakbanaan")
- soms uitgebreidere test (bv. bij ototoxische chemotherapie)
in "dB hearing level"
- relatief t.o.v. normale gehoor (0 dB)
- interpretatie
  - 0-20: normaal
  - 20-30: licht
  - 30-60: matig
  - 60-90: ernstig
  - hoger: functioneel doof
methoden
- via luchtgeleiding (klassiek)
  - volle lijn
- via beengeleiding (mastoid)
  - stippellijn
- zou zelfde resultaat moeten geven
- anders "bone-air gap"
  - dus geleidingsstoornis
Fletcher index (FI)
- gemiddelde dB over 500Hz, 1000Hz, 2000Hz
- belangrijk voor terugbetaling hoorapparaat

7.3 Spraak audiogram

input: gesproken woorden van 1 lettergreep
patient moet woord herhalen
herhaal bij verschillende geluidsniveau's
output: spraak audiogram
- vanaf waar 50% correct?
- vanaf waar 100% correct?
bij sommige patienten wordt 100% nooit bereikt

7.4 Tympanogram en stapediusreflex

tympanometrie
- geen medewerking patient nodig
- meet compliantie trommelvlies
  - grootst als $P_{intern} = P_{extern}$
  - varieer $P_{extern}$ om piek te zoeken
- soorten curves
  - type A (normaal): piek bij 0 mm H2O
  - type B: vocht in middenoor of perforatie
  - type C: onderdruk, piek verschoven
akoestische stapediusreflex (ASR)
- m. stapedius: dempt geluid bij luide stimulus
- zichtbaar op compliantie grafiek

7.5 Brainstem evoked response audiometry (BERA)

objectief
alle leeftijden
- kan dus al bij neonaten
EEG + geluids stimulus
meting 10ms na stimulus
6 pieken
afnemen op rustige locatie/tijdens slaap
- minder andere EEG activiteit

7.6 Otoakoestische emissies (OAE)

objectief
alle leeftijden
speaker produceert "click" geluidsgolf
microfoon meet echo in gehoorgang

7.7 Gehooronderzoek bij jonge kinderen

objectief
- brainstem evoked response audiometry (BERA)
  - ALGO test
    - universele screening door Kind & Gezin
    - (tussen 2-4w)
    - geautomatiseerde BERA
    - pass/fail
    - hoge specificiteit en sensitiviteit
- otoakoestische emissies (OAE)
vrij veld audiogram
- orientatiereflex
- vanaf 8-9m
- stap 1: conditionering
  - geluid, kort daarna visuele stimulus
- stap 2: kijkt al nog voor visuele stimulus zichtbaar is
toon audiogram met geduld
- vanaf 3j
- blokje laten vallen vanaf geluidstoon

Examen: interpretatie toon audiogram

wel/geen gehoorverlies?
links/rechts/bilateraal?
Fletcher index
- indeling: normaal/licht/matig/ernstig/doof
geleiding vs perceptie vs gemengd?
air-bone gap?
frequentie bespreking
- pancochleair: alle frequenties aangetast
- downsloping: erger in hoge frequenties
bijpassende stemvorkproeven?
- Rinne pos/neg?
- Weber L/R/midden?
bijpassende tympanometrie grafiek?

8 Patient met gehoorverlies

8.1 Jonge kind

Aangeboren perceptie slechthorendheid

1-2/1000
oorzaken
- genetisch (40-50%)
- pre- en perinataal (20-25%)
- idiopatisch (30-35%)

Genetisch gehoorverlies (DFN)

DFN (deafness) genen
- DFNA: dominant
- DFNB: recessief
- DFN: X-gebonden
indeling
- 70% niet-syndromaal
  - diagnose: mutaties opsporen
- 30% syndromaal
  - Alport
  - Usher
  - bv. branchio-oto-renaal syndroom (BOR)
morfologische afwijkingen cochlea
- diagnose: CT

Prenataal verworven (CMV, ...)

tijdens zwangerschap
rubella = rode hond
toxoplasmose
cytomegalovirus (CMV)
- herpes virus
- opletten bij contact met baby's
  - 30-50% kinderloze vrouwen hebben geen antistoffen
  - 25% kinderen in creche is drager
  - geen goed vaccin
- verspreiding via lichaamsvochten
- gevolgen
  - onschadelijk voor moeder
  - slechthorendheid in foetus
    - congenitaal
    - late onset (progressief tot 5-6j)

Perinataal verworven

bij geboorte
prematuur
zuurstof tekort
rhesus factor incompatibiliteit
- hyperbilirubinemie
  - kernicterus

Idiopatisch

onbekende oorzaak

Na bacteriele meningitis

oorzaken
- Haemophilus influenzae type b
- Neisseria meningitidis C = meningococcus
  - belang vaccinatie
- Strep. pneumoniae = pneumococcus
pathofysiologie
- meningitis
- labyrinthitis
- sclerose (+ ossificatie)
10% risico op permanente perceptie slechthorendheid
- vaak bilateraal en ernstig

8.2 Kleuter

Otitis media serosa = otitis media met effusie (OME)

tot 6-7 jaar
pathogenese
- infectie
- verminderde verluchting tuba auditiva
  - rhino-pharyngitis
  - adenoid hypertrofie / adenoiditis
    - adenoid = neusamandel
    - ring Waldeyer
  - maturatie tubawerking bij kinderen
    - nog te floppy
    - nog te horizontaal
behandeling: trommelvliesbuisjes
- "diabolo"
- onder volledige narcose
- indicaties
  - langdurig gehoorverlies > 30dB
  - afwijkingen trommelvlies
    - retractie
    - atelectase (verkleving)
  - recidiverende surinfecties
    - acute otitis
- vervolg
  - eerste paar dagen/weken droog houden
  - daarna is zwemmen geen probleem
    - te kleine opening
    - niet te diep (grotere druk)
    - opletten met shampoo (lagere oppervlaktespanning)
  - vallen na ~1 jaar vanzelf uit
  - litteken? heel beperkt, geen effect op gehoor
behandeling: adenoidectomie
- "amandelen laten trekken"
- uitgang buis Eustachius vrijmaken

8.3 Volwassene

Tuba disfunctie

symptomen
- drukgevoel
- ploffen bij slikken/geeuwen
- oorpijn bij vliegreizen
- verminderd gehoor
testen
- otoscopie
  - retractie
  - atelectase
- tympanometrie: C curve
  - negatieve druk
diagnose
- OME
oorzaak
- tuba disfunctie: onvoldoende verluchting
- nasopharynx carcinoma
  - zeker bij langdurige, recidiverende, unilaterale OME
  - controle a.h.v. endoscopie bij NKO arts
- niet: adenoid hypertrofie (quasi uitsluitend bij kinderen)

Gevolgen van otitis media

perforatie
- behandeling: heelkunde (myringoplastie)
- DD traumatische perforatie
  - kleiner
    - herstelt vanzelf
  - scherpere hoeken
  - rafeliger
keten onderbreking in middenoor
- conductief gehoorverlies (-60 dB)
- behandeling (details niet belangrijk)
  - tympanoplastie
    - titanium prothese
    - allogreffe (humaan beentje)
myringosclerose
- verkalking trommelvlies
tympanosclerose
- verkalking trommelvlies + middenoor
- erger dan myringosclerose
atelectase (zie eerder)

Otosclerose / otospongiose

spons-achtige massa
- in ovaal venster (fenestrale vorm)
  - t.h.v. stapes voetplaat
- of in cochlea zelf
slechtere geleiding
diagnose
- otoscopie normaal
- stapediusreflex afwezig
- Carhart notch in audiogram
  - dal rond 2000 Hz in beengeleiding
  - pathognomonisch
behandeling
- hoortoestel
- stapedotomie

Sudden deafness (idiopatisch)

perceptie slechthorendheid
oorzaak onduidelijk
diagnose: per exclusionem
behandeling
- hemodilutie
  - bij hoog hematocriet
- corticoiden (!)
  - IV of intratympanaal
- hyperbare O2
  - doel: maximale perfusie
prognose
- helft verbetert niet na behandeling

Ototoxiciteit

medicatie
- reversibel
  - salicylaten (hoge dosissen)
    - bv. aspirine
    - tinnitus
    - transient gehoorverlies
- irreversibel
  - chemotherapie: cytostatica
    - cisplatinum
  - AB: aminoglycoside groep
    - vaak gebruikt
    - voorbeelden
      - streptomycine
      - ...mycine
      - niet: vancomycine
  - kinine
baseline audiogram (incl. hoge tonen) voor behandeling

Vestibulair schwannoma

meest voorkomende brughoektumor
- goedaardig
- tussen cerebellum en rotsbeen
- t.h.v. pons
- uit Schwann cellen rond n. vestibularis (VIIIv)
- KST
presentatie
- unilateraal perceptief gehoorverlies
  - (vooral hoge tonen)
- otoscopie normaal
- Rinne positief aan aangetaste zijde
- Weber naar gezonde zijde
- instabiliteit maar geen vertigo
- tinnitus
- soms ook impact op n. facialis (VII)
behandeling
- heelkunde
  - wegname
  - zenuw altijd beschadigd, gehoor unilateraal weg
- conservatief
  - follow up: wait and scan
  - vaak traaggroeiend
- bestraling
  - "gamma knife"

Lawaaitrauma

schade vanaf 8u in 80 dB
bij elke +5dB: duur halveren
- soms direct schade bij te luide stimulus
individuele gevoeligheid
gevolg
- temporary threshold shift (TTS)
  - 2min - 20u
- permanent threshold shift (PTS)
  - belang preventie
  - letten op alarmsignalen
    - tinnitus
    - herstel TTS duurt langer en langer
pathogenese: beschadiging haarcellen
- 3xrij outer hair cells
- 1xrij inner hair cells
tinnitus: bij 80% na lawaaitrauma

8.4 Oudere patient

Presbyacusis

vanaf 60j
mannen gemiddeld erger dan vrouwen
- wel grote inter-individuele spreiding
beschadigde haarcellen
- eerst outer hair cells
- gevolgen
  - verhoogde gehoordrempel
    - eerst hoge tonen
    - oplossing: hoorapparaat
  - moeizame discriminatie
    - van klanken die akoestisch op elkaar lijken
    - die te snel na elkaar komen
    - "ik hoor het wel maar ik versta het niet"
    - "cocktail party effect"
      - moeilijk in groep, in rumoer
    - hoorapparaat helpt hier niet

9 Behandeling perceptieve slechthorendheid

ernstige handicap
geen medicatie
- uitzondering: sudden deafness
geen heelkunde
- i.t.t. problemen in middenoor
onderzoek: gentherapie
hoortoestel / revalidatie
preventie

Hoorapparaten

niet te lang mee wachten
- "if you don't use it, you lose it"
heeft gewenningsperiode nodig
- cf. bril: werkt direct goed
- eerste weken regelmatig naar audioloog voor afstelling
types
- luchtgeleiding
  - achter oor, geminiaturiseerd
    - versterken beter
  - (in oorschelp)
  - (in oor)
- beengeleiding
  - BAHA
- actieve middenoorimplantaten
  - enkel ter info
- cochleair implant
  - indicatie
  - simulatie tonotopie
  - revalidatie nodig
    - plasticiteit hersenen

10 Tinnitus

objectief vs subjectief
- objectief (zeldzaam)
  - pulsatiel
    - AV malformaties (vaatruisen)
  - myoclonus: spiertrekkingen
    - hoorbaar met stethoscoop
- subjectief (meestal)
frequentie
- hoog
- laag
pathogenese
- onduidelijk
- degeneratie neuronen in ganglion spirale
behandeling
- geen medicatie
- geen heelkunde
- empathie
- coping
  - vermijd absolute stilte
    - achtergrondmuziek
- cognitieve gedragstherapie
  - niet catatroferen
  - acceptatie

11 Duizeligheid

✅ zelfstudie module 15
draaierigheid
belang anamnese
- SO STONED
  - symptoms
  - often (frequency)
  - since
  - trigger
  - otology
  - neurology
  - evolution
  - duration
klinisch onderzoek
- te bepalen
  - centraal vs perifeer (vestibulair)
  - links vs rechts
  - hyper- vs hypo- vs disfunctie
- vestibulo-oculaire reflex (VOR)
  - ogen compenseren voor beweging hoofd
  - test: wijsvinger laten volgen met ogen
    - 50cm afstand
    - links/rechts + boven/onder
    - doel: baseline check
      - oogspieren OK
      - neurologisch OK
- spontane nystagmus
  - meestal horizontaal, zelden verticaal of rotatie
  - componenten
    - vestibulaire component (traag)
    - correctiecomponent (snel)
      - in omgekeerde richting
      - bepaalt "richting" nystagmus
        
        uitval: contralateraal
        
        overprikkeling: ipsilateraal
        
        "meest actieve zijde wint"
        
        overprikkeling > normaal > uitval
  - voorbeeld: uitval evenwichtsorgaan links
    - traag: links
    - snel: rechts
    - dus nystagmus naar rechts (gezonde zijde)
  - fysiologisch bij hoofd helemaal naar links/rechts draaien
    - mag niet blijven duren
  - graden
    - graad 1: ipsilateraal
    - graad 2: mediaan
    - graad 3: contralateraal
  - Frenzelbril
    - verergert als het vestibulair is
    - verbetert als het centraal is
- head impulse test
  - laat kijken naar neus
  - draai hoofd 15 graden contralateraal
  - draai hoofd snel/onverwacht 30 graden ipsilateraal
  - VOR onvoldoende bij aantasting
- Dix-Hallpike maneuver
  - doel: aantonen/uitsluiten BPPD
  - patient in zit op onderzoekstafel
  - ogen open
  - hoofd gedraaid
    - test zowel links als rechts
    - ipsilaterale evenwichtsorgaan wordt getest
  - snel naar achter
    - vasthouden
  - daarna opnieuw snel naar voor
  - positief als beide bewegingen symptomen uitlokken
    - duizeligheid
    - nystagmus
- stabiliteitstesten
  - Romberg
    - ogen sluiten
    - leunen/vallen ipsilateraal
  - Unterberger
    - ipsilateraal
- otoscopie
- klinisch neurologisch onderzoek
- tweede lijn
  - evenwichtsfunctiemetingen
    - calorische proeven
    - draaiproeven
    - ...

Vestibulaire oorzaken (vertigo)

Paroxismaal (aanvalsgewijs)

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)

geen geassocieerde symptomen
oorzaak: losgekomen otolieten in evenwichtsorgaan
diagnose: anamnese + Dix-Hallpike
behandeling
- gewenning: uitlokken i.p.v. vermijden
- Epley-manoeuvre (hoofdbewegingen door kine)

Ziekte van Menière

wel geassocieerde symptomen
- otologische klachten
  - perceptief gehoorverlies (pancochleair)
  - tinnitus
  - drukgevoel
- (nausea, braken)
oorzaak: hydrops labyrinthi
- overproductie endolymfe
- onvoldoende resorpie
- overdruk, overprikkeling
geeft nystagmus naar ipsilateraal
- meest actieve evenwichtsorgaan wint
diagnose
- audiogram
  - slechter ipsilateraal tijdens aanval
  - daarna recuperatie
    - elke aanval minder recuperatie
  - na jaren 50% ook andere zijde aangetast
behandeling
- medicatie
  - tijdens aanval
    - sedativa (antihistaminica)
    - anti-emetica
  - preventie
    - beta-histine
    - diuretica
  - intratympanaal gentamycine of dexamethason
  - chirurgie

Acuut

Neuronitis vestibularis

nausea, braken
patienten blijven in bed
permanente uitval
- andere zijde moet overnemen
  - - proprioceptie
behandeling
- geruststelling
- vestibulaire revalidatie
- anti-emetica

CVA (cerebellair)

plus eventuele andere neurologische uitval

Chronisch

Vestibulaire hypofunctie

uni- of bilateraal
bv. brughoektumor
instabiliteit
geen vertigo

Aandoening	Karakteristiek	Duur	Diagnose (anamnese + ...)
BPPD	Aanvallen: na hoofdbeweging	Seconden tot minuten	Dix-Hallpike
Ziekte van Menière	Aanvallen: spontaan	Uren
Neuritis vestibularis	Acuut	Dagen	Spontane nystagmus naar niet-aangedane zijde
CVA	Acuut	Dagen tot weken	Neurologisch onderzoek
Vestibulaire hypofunctie	Chronisch	Continu	Aanvullend evenwichtsonderzoek

Niet-vestibulaire oorzaken (ijlhoofdigheid)

hyperventilatie syndroom
medicatie bijwerkingen
- bloeddruk verlagend
- analgetica
orthostatische hypotensie
- zit/lig -> staand

12 Gelaatsverlamming

~~zelfstudie module 16~~
zie deel GH

Examenvragen

Welke uitspraak is correct over congenitale perceptieslechthorendheid:

Bij genetische autosomaal recessieve aandoeningen is het gehoorverlies vaak enstiger en op vroegere leeftijd dan bij autosomaal dominante aandoeningen
Indien het gehoorverlies kadert in een syndroom, gaat het vaak samen met lever- en oogproblemen
Het cytomegalovirus zorgt voor ernstige gevolgen voor de foetus bij zowel primo-infectie als herinfectie
Geen van bovenstaande uitspraken is correct

Bij genetische autosomaal recessieve aandoeningen is het gehoorverlies vaak enstiger en op vroegere leeftijd dan bij autosomaal dominante aandoeningen

Welke uitspraken kloppen bij volgende foto

Dit is een linkeroor met myringosclerose
Dit is een linkeroor met otitis media met effusie
Dit is een rechteroor met myringosclerose
Dit is een rechteroor met otitis media met effusie

Dit is een rechteroor met myringosclerose

Een kindje van 6 jaar komt op raadpleging omwille van vermoeden gehoorverlies. In de klas reageert ze vaak niet wanneer haar naam geroepen wordt. Bij navragen ademt ze zeer vaak met haar mondje open en snurkt ze regelmatig ’s nachts. De zwangerschap is zonder problemen verlopen. Pre-conceptueel onderzoek toonde wel aan dat de moeder nog geen antistoffen voor CMV bevatte.

Naast otoscopie, wat is nog aangewezen in je diagnostische work-up?

(zie ook deel neus voor oplossing)

Test van Zwaardemaker + vrij veld audiogram
Test van Zwaardemaker + toonaudiogram
CMV serologie + vrij veld audiogram
CMV serologie + toonaudiogram

Test van Zwaardemaker + toonaudiogram?

Een 23-jarige vrouw komt op consultatie omwille van klachten van dysfonie. Uit de anamnese weerhoud je wisselende heesheidsklachten, met toename bij stembelasting. Je ziet met indirecte laryngoscopie dit beeld:

Wat is je diagnose?

Stembandknobbeltjes
Oedeem van Reinke
Geen anatomische afwijkingen zichtbaar, het betreffen functionele klachten
Leukoplakie

Stembandknobbeltjes?

✅ Neus en de neusbijholten (3u, LVG)

favoriete onderwerp LVG

1 Anatomie/histologie/fysiologie

Fysiologie

ademhaling
- "fysiologisch" via neus i.p.v. mond
- bevochtigen
- verwarmen tot 30 graden (ongeacht buitentemperatuur)
- filteren
- verdediging tegen infecties
reuk
smaak
klankkast
esthetisch
- mag niet de aandacht trekken

Anatomie

1/3 bot
- ossa nasalia
- proc. frontalis (van maxillaris)
2/3 kraakbeen
- triangulaire kraakbeenderen
- alaire kraakbeenderen
epitheel
- eerst meerlagig plaveiselcelepitheel (cf. huid)
- dan respiratoir epitheel
  - trilhaarcel
    - richting nasopharynx
  - basale cel
  - slijmbekercel
- craniaal/mediaal: olfactoir epitheel
  - lamina cribrosa
  - fila olfactoria
    - gevoelig voor descelleratie trauma
  - naar bulbus olfactorius
  - cellen
    - zintuigcel
    - steuncel
    - basale cel
    - slijmbekercel =? klieren van Bowman
septum
- lamina quadrangularis (kraakbeen)
- lamina perpendicularis (van os ethmoidale)
- vomer
concha = neusschelp
- concha superior
- bovenste neusgang
- concha media
- middelste neusgang
- concha inferior
- onderste neusgang
nares = neusgaten
vestibulum nasi (bij ingang)
cavum nasi (uitgang naar nasopharynx)
choanae
sinussen (gevuld met lucht - functie onduidelijk)
- ostiomeataal complex
  - naar middelste neusgang
  - sinus maxillaris
  - sinus frontalis
  - sinus ethmoidalis > cellulae ethmoidales anteriores
- sfeno-ethmoidale recessus
  - naar bovenste neusgang
  - sinus ethmoidalis > cellulae ethmoidales posteriores
  - sinus sphenoidalis
    - toegang tot hypofyse: trans-sphenoidaal
ductus nasolacrimalis = traankanaal

2 Aangeboren aandoeningen

Functionele afwijkingen

Primaire ciliaire dyskinesie

geisoleerd of in syndroom
- met situs inversus: Kartagener syndroom
gevolgen
- "verschrikkelijk vervelend"
- chronische sinusitis, bronchitis, bronchiectasieen
- mannelijke infertiliteit
diagnose: biopt + cultuur

Cystic fibrosis = mucoviscidose

CFTR gen
chronische rinosinusitis

Structurele afwijkingen

Schisis

zie deel gelaat

Choanaal atresie

geen doorgang naar nasopharynx
unilateraal
bilateraal
- probleem bij neonaten: obligate neusademhaling
  - intubatie nodig

Congenitale apertura piriformis stenose

Verworven nasoseptale perforatie

oorzaken
- voorgaande ingrepen
- drugs
- (neuspeuteren)

3 Ontstekingen uitwendige neus

Furunkel

ontstoken talgklier
complicaties
- veneuze afvoer naar sinus cavernosus
  - tromboflebitis sinus cavernosus
behandeling: AB

Vestibulitis nasi

vaak staphylococcen

Rhinophyma

vroeger frequent
hyperplasie talgklieren
behandeling: heelkunde

4 Ontstekingen inwendige neus

symptomen altijd hetzelfde
- neusloop
  - anterieur
  - posterieur: post-nasale drip
- neusobstructie
- (hoofdpijn)
  - faciaal: rond ogen
- (reukverlies)
- (niezen)
- (jeuk aan neus)

"Infectieus": rinitis / rinosinusitis

Acute virale rinosinusitis

synoniemen
- = acute rinitis (oude naam)
- = verkoudheid / common cold
- = coryza
kiemen
- rinovirus
- coronavirus
zelflimiterend: 3-5d
behandeling
- vasoconstrictorische neusdruppels of sprays
  - pseudo-efedrine, xylometazoline
  - cave: rebound oedeem
    - max 5d (!)

Acute postvirale rinosinusitis

= acute sinusitis (oude naam)
opnieuw toename symptomen na 5d
- of volhardende (sluimerende) symptomen na 10d
purulent
bron: vier sinussen

Acute bacteriele rinosinusitis

na acute postvirale rinosinusitis
3 of meer symptomen uit
- koorts 38+
- double sickening
- unilaterale klachten
- hevige pijn bovenkaak / frontaal
- gestegen inflammatoire waarden (CRP)
kiemen: infernaal trio (cf. oor)
- Moraxella catharalis
- Hemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
complicaties
- (peri)orbitale complicaties
  - proöptosis = exoftalmie
  - diplopie
  - verminderde oogbewegingen
  - compressie op n. opticus
  - eerst verlies kleurperceptie (rood/groen)
  - 1u later blind
  - snel evacueren na CT
- intracraniele complicaties
  - status epilepticus
behandeling
- decongestiva
- paracetamol
- spoelen met fysiologisch water
- AB (indien 3+ symptomen)

Dentogene sinusitis maxillaris

unilateraal
details: zie MKA

Chronische rinosinusitis (CRS)

eerder inflammatoir dan infectieus
los van acute rinosinusitis
diagnose
- symptomen rinosinusitis
  - grote impact of levenskwaliteit
    - reukverlies
    - ...
- 12w+
- neus endoscopie
  - oedeem en/of secreties
  - met/zonder polyposis nasi
- CT (a blanc)
  - mucosale veranderingen
antrochoanale poliep
associaties
- astma / COPD
- Astma + Polyposis nasi + Aspirine intolerantie (APA)
- kinderen
  - primaire immuundeficientie
  - mucoviscidose
  - primaire ciliaire dyskinesie
behandeling
- medicatie
  - spoelen met fysiologisch water
    - zorgt dat medicatie beter werkt
    - komt terug na stoppen
  - nasale (orale) corticosteroiden
    - goed kaderen
      - Belgen zijn "corticofoob"
      - lokaal, niet systemisch
      - begint te werken na 10d
        
        piek na 6w
  - langdurige macroliden therapie (AB)
- heelkunde
  - functionele endoscopische sinusingreep (FESS)
    - tussenschotten tussen sinussen openbreken
    - maakt spoelen veel gemakkelijker
- biologicals
  - ondertussen terugbetaald in Belgie
  - anti-IL4/5/13, anti-IgE

Allergisch

heel hoge prevalentie: 1/5 in EU/Westen
- stijgt
- veel minder in derde wereld
zelfde symptomen als infectieuze oorzaken
- twee fenotypes

	Sneezers/runners	Blockers
Niezen	veel	weinig/niet
Neusloop	waterig	mucus/postnasale drip
Jeuk aan neus	ja	nee
Obstructie	variabel	ernstig
Conjunctivitis	vaak	nee

allergenen (regio afhankelijk)
- gras
- bomen
- onkruid
- uitwerpselen huisstofmijt
- huidschilfers (epitheel) huisdieren
  - knaagdieren
  - paarden
  - (naaktkat helpt niet, heeft geen haar maar wel huid)
- schimmels en gisten
- kakkerlakken
"uitgroeien" met de jaren?
- wel bij contactallergie en voedingsallergie
- niet bij aerogene allergie zoals hier
oorzaak
- hygiene hypothese
  - zelfde prevalentie bij kinderen van migranten uit derde wereld
pathofysiologie
- Th0 -> Th2
  - stimuleer B cel met IL-4/IL-13 -> B cel produceert IgE -> Mest cel -> degranuleren (histamine, ...)
    - vroege allergische reactie
    - duurt minuten
    - neusloop of obstructie
  - stimuleer eosinofiel met IL-5
    - late allergische reactie
    - duurt uren
    - vooral neusobstructie
indeling
- intermittent vs persistent
  - intermittent: < 4d/week of < 4w
- mild vs matig/ernstig
diagnose
- stop eerst met anti-histamine
- percutane priktest
  - tegenwoordig automatisch
    - sneller: alle prikjes tegelijk
    - gestandaardiseerd
    - minder eng voor kinderen
    - visueel
- alternatief: bloedname: allergeen specifieke IgE
behandeling
- vermijden
- medicatie: symptoomcontrole
  - nasale spoeling
  - anti-histaminica
    - oraal
      - oude generatie had sedatieve werking
    - topisch
  - nasale corticosteroiden
    - bijwerking: epistaxis
      - oplossing: weg van septum spuiten
  - combinatie preparaten
- immunotherapie: genezing, preventie
  - niet terugbetaald
  - voor wie?
    - matig-ernstige of persistente allergie
    - oorzakelijk allergeen gekend
    - medicatie geeft onvoldoende controle
      - of teveel bijwerkingen
    - of patient wenst geen langdurige medicatie te nemen
  - desensibilisatie / gewenning
  - subcutaan vs sublinguaal
    - subcutaan (SCIT)
      - bij huisarts
      - instelkuur + onderhoudskuur
      - cave anafylactische reacties
        
        30min observatie
    - sublinguaal (SLIT)
      - vergelijkbare resultaten
      - thuis innemen
      - geen fatale reacties
      - duur

Andere

niet infectieus, niet allergisch, zelfde klachten

Ouderdomsrinitis

verlies slijmvlies kwaliteit
imbalans ortho- vs parasympaticus

Hormonale rinitis

hypothyroidie, zwanger, ...
- zwangeren mogen traditionele medicatie niet krijgen
vooral neusobstructie

Beroepsgebonden rinitis

allergisch
- bakker: meelmijt allergie
- labo: allergie aan proefdieren
- zorg: latex allergie
niet-allergisch
- kappers
- badmeester: chloor
- ...

Medicamenteuze rinitis

otrivinisme
- langer dan 5d gebruikt
anti-conceptie
anti-hypertensiva
...
vaak neusobstructie

Idiopatische rinitis

runner/sneezer vs blocker fenotype
allergietesten negatief
overgevoeligheid van sensorisch zenuwstelsel
behandeling
- nasale corticosteroiden
- anti-histaminica
- capsaicine (uit rode peper)

5 Neusobstructie

5.1 Volwassenen

Unilaterale obstructie

altijd verder laten onderzoeken

Structureel

septum deviatie
- heelkundige correctie
septum perforatie
- gevolg: turbulente luchtstroom, uitdroging
- oorzaken
  - neuspeuteren
  - drugs (cocaine)
  - vasculaire aandoeningen
  - septoplastie
collaps alaire kraakbeentjes
- bij inspiratie
stenose vestibulum nasi
hypertrofe concha inferior

Mucosaal

antrochoanale poliep
goedaardige tumoren
- inverted papilloma
  - 10% kans op ontaarding
kwaadaardige tumoren
- adeno carcinoom
  - vaak bij houtbewerkers
- nasopharynx carcinoom
- spinocellulair carcinoom

Bilaterale obstructie

chronische zwelling neusslijmvlies -> chronische rino(sinus)itis

5.2 Kinderen

gevolg: open mond ademhaling (habitueel)
- afwijkende groei gelaat
- articulatieproblemen
- meer caries
- behandeling: logopedist

Structureel

Adenoid hypertrofie

gevolgen
- chronische rinitis
- middenoor problematiek
  - otitis media
- slaapapneu
behandeling: adenotomie ("poliepen laten trekken")
- wegschrapen

Vreemd voorwerp

heel frequent
altijd doorverwijzen
- vooral probleem bij kleine batterijen

Choanaalatresie

Mucosaal

acute virale rinosinusitis
- 7-10 keer per jaar
allergische rinitis
chronische rinosinusitis
mucoviscidose

6 Epistaxis en trauma

Epistaxis (neusbloeden)

frequent
- meer bij gebruik anti-coagulantia
- meer bij hypertensie
  - belang van geruststelling
    - geen hersenbloeding
spontaan of na trauma
anterieur vs posterieur
bevloeiing
- septum vs wand
- a. carotis externa
  - a. facialis
  - a. maxillaris
    - a. sphenopalatina
      - vooral posterieur
- a. carotis interna
  - a. ophthalmica
- regio van Kiesselbach

Behandeling

bij normale stolling
- kan 10-15min duren
- voorover leunen
  - naar achter -> loopt naar maag -> braken
- ijs in nek -> vasoconstrictie
- Kiesselbach: mechanisch toeknijpen
  - moeilijker bij posterieure bloeding
dichtbranden
- zilver
  - reactie met vocht -> verbranding
- elektrisch
- geeft korst
  - afblijven!
bij trauma
- opblaasbare hemostatische ballon voor compressie

Neustrauma

meestal ossa nasalia

Diagnose

anamnese
- zwelling?
  - paar dagen later laten terugkomen
- ecchymose
- kortdurende epistaxis
- scheefstand
- neusobstructie
KO
- inspectie (uitwendig)
  - stand?
- palpatie
  - trapstand?
- inwendig onderzoek
- rode vlaggen
  - septum hematoom
    - bilaterale obstructie
    - geeft necrose
  - visusklachten
  - tand/kaakproblemen
  - verminderde alertheid
  - brilhematoom (raccoon eyes)
beeldvorming (CT)
- niet standaard
- wel bij rode vlaggen of complexe aangezichtsfracturen

Behandeling

niet verplaatste fractuur -> conservatief
verplaatste fractuur
- 3-5d afwachten om zwelling te laten afnemen
  - maar ook niet te lang wachten
- repositie
  - onder algemen narcose
  - beschermen met splint
  - tijdje geen bril dragen

7 (Reukverlies)

meer invaliderend dan verwacht
- vervallen voedsel
- volle pamper
- hygiene: propere kleding / lichaamsgeur
- veiligheid: gaslek
smell-taste confusion
- chemosensorische systemen
  - reuk: neus
  - smaak: tong
  - trigeminale prikkeling
    - mosterd
    - tandpasta
indeling reukstoornissen
- kwantitatief vs kwalitatief
  - kwantitatief
    - hyposmie: minder geur
    - anosmie: geen geur
  - kwalitatief
    - parosmie: andere geur dan echte stimulus
    - kakosmie: zoals parosmie, maar altijd met slechte geur
    - fantosmie: vreemde geur zonder stimulus
- conductief vs perceptief
  - conductief
    - rinosinusitis
    - tumoren
  - perceptief
    - post-infectieus (inflammatie)
      - COVID-19
    - post-operatief
    - schedeltrauma
      - shear stress
    - systemisch
    - psychiatrisch
    - neurologisch
      - vaak vroeg symptoom van Alzheimer, Parkingson
geurtest
- "sniffing sticks"
  - 3 stiften: 1 met geur en 2 zonder
  - forced choice
  - ...
- objectiveren
  - cf. audiogram
  - drempels
  - man vs vrouw
behandeling
- conductief: causaal
- perceptief: geurtraining

✅ Mond

zie MKA

✅ Pharynx (1u, GH)

modules
- module 6: keelpijn
  - geen kennisclips
  - 2.2 casus 1
  - 2.3 casus 2
  - 3.2 casus 3
- module 7: snurken
  - ~~1.1 kennisclip~~
    - zie vervangles
  - 1.2 casus 1
  - 1.3 casus 2
pharynx = keelholte
opdeling
- nasopharynx
  - boven week verhemelte
- oropharynx
  - boven epiglottis
- hypopharynx
  - onder epiglottis tot aan slokdarm
kruising luchtweg en voeding
onderzoek
- naso (NF)
  - neusendoscopie
- oro (OF)
  - tongspatel
  - "zeg eens AAA"
    - zacht verhemelte klapt omhoog
- hypo (HF)
  - laryngoscopie

2 Nasopharynx

(anatomie)
- choanae
- tuba
- adenoid
- velum
fysiologie
- ademhaling
- slikken
- spreken
- tuba auditiva (Eustachius)
- velopharyngeale functie
  - velopharyngeale sphincter
  - m. levator veli palatini
    - velum naar achter en boven ("knie")
  - m. constrictor pharyngis superior
  - functie
    - openen
      - neusademhaling
      - spraak (nasaal): m, n, ng
        
        kan geen "m" zeggen met neus toe
    - sluiten
      - slikken
        
        eten/drinken niet naar neusholte
      - spraak: andere klanken in NL taal
      - openen tuba
      - krachtig blazen
  - insufficientie
    - symptomen
      - nasale regurgitatie
      - open neusspraak: hypernasaal
        
        cf. verkouden: nasaal
      - middenoorproblemen
    - oorzaken
      - structureel
        
        verhemeltespleet
        
        disproportie lengte: te kort verhemelte
        
        soms gecompenseerd door groot adenoid
        
        geeft problemen na adenoidectomie
        
        oncologie
      - functioneel
        
        neuromusculaire aandoeningen
pathologie
- juveniel angiofibroom
  - zie deel neusobstructie
- adenoid hypertrofie
  - zie deel neusobstructie
- choanaal atresie
  - zie deel neusobstructie
  - cave neonaat: obligate neusademhaling
- nasopharynx carcinoma
  - zie deel oncologie
  - patienten hebben vaak otitis media serosa

3 Oropharynx

(anatomie)
- uvula
- twee amandelbogen
  - involeren bij ouder worden
ring Waldeyer
- mucosa associated lymphoid tissue (MALT)
  - B lymfocyten: IgA, IgG
  - T lymfocyten
  - belangrijk bij opbouw immuunsysteem in eerste levensjaren
  - klein bij geboorte
  - vergroten, max rond 6j
  - krimpen weer
- tonsilla pharyngea = neusamandel = adenoid
- tonsilla palatina = keelamandel (x2)
- tonsilla lingualis = tongamandel
aangeboren afwijkingen
- palatoschisis = gespleten verhemelte
  - zie volgende les
patient met acute keelpijn
- acute (rhino)pharyngitis
  - virale bovenste luchtweginfecties
  - banaal, zelf-limiterend
  - weinig tekenen
    - rode keel
  - behandeling: iets om op te zuigen
- acute tonsillitis / angina tonsillaris
  - ernstiger
  - slikproblemen
    - pijnlijk
  - koorts
  - gezwollen klieren
  - gezwollen, rode tonsillen
    - wit beslag
  - kiemen
    - viraal (meestal)
    - bacterieel
      - beta-hemolytische streptococcen A
  - complicaties (heel zeldzaam)
    - acuut gewrichtsreuma
    - glomerulonefritis
  - behandeling
    - symptomatisch
      - pijnstilling
      - koortswerend
      - rust
    - wanneer AB?
      - aanslepende klachten
      - erg zieke patienten
      - verminderde algemene weerstand
      - recidiverende streptococcen angina
      - verhoogd risico op endocarditis
        
        acuut rheuma in voorgeschiedenis
        
        hartlijden
- peritonsillair abces
  - symptomen
    - keelpijn
      - bilateraal
      - betert even
      - komt terug unilateraal
    - slikken heel pijnlijk
      - speekselvloed
    - mond niet meer helemaal open
  - etter door kapsel gebroken
  - behandeling
    - evacueren
      - op consultatie: prikken door tonsil
      - of onder narcose
        
        tonsillectomie "a chaud"
    - AB
- acute ontsteking larynx
- mononucleosis infectiosa
  - synoniemen
    - mono
    - klierkoorts
    - kusziekte
  - kiem: Epstein-Barr Virus (EBV, herpes familie)
  - vooral bij adolescenten
  - symptomen
    - ...
    - vermoeidheid
  - diagnose
    - bloedname
      - WBC differentiatie
        
        viraal: vooral lymfocytose
      - EBV serologie
        
        gestegen IgM
  - behandeling
    - geen AB
      - geeft huidrash bij toediening penicilline
    - uitzieken
tonsillectomie
- pijnlijke operatie
- indicaties
  - recidiverende acute tonsillitis
    - frequentie
      - 3-5 / 1 jaar
      - 4+4 / 2 jaar
    - tonsillitis vs pharyngitis?
    - niet voor preventie van complicaties (te zeldzaam)
  - peritonsillair abces
  - hypertrofie: volume problemen
    - vooral bij kinderen
    - extreem: "kissing tonsils" (op middellijn)
    - ademhalingsproblemen
      - obstructief slaapapneu
    - slikproblemen
    - spraak, articulatie
  - voedselretentie in crypten
- techniek
  - klassiek: extracapsulaire dissectie
    - amandel en kapsel weghalen uit tonsil loge
  - intracapsulaire tonsillectomie (coblatie)
    - plasmaveld
    - kapsel blijft (bevat veel zenuwen en bloedvaten)
      - geeft minder pijn
adenotomie
- minder pijnlijk
- vaak samen met tonsillectomie -> adenotonsillectomie
- indicaties
  - hypertrofie adenoid
    - slaapapnoe: absolute indicatie
    - chronische neusobstructie en open mond ademhaling
    - chronische otitis media serosa (+ trommelvlies buisjes)
- techniek
  - ringmes
    - "afschrapen"
  - daghospitaal voor kinderen
  - volwassenen na 1 nacht naar huis
- nazorg (adeno)tonsillectomie
  - check op bloeding
    - kan tot 2w nadien
  - pijnstilling
    - 1-2w last bij slikken
      - minder bij coblatie techniek
      - minder bij kinderen?
  - vochtinname, voeding
  - wit beslag in mond post-op is normaal helingproces
- nadelen
  - anesthesie
  - bloeding: tonsil > adenoidectomie
  - functiestoornissen
    - bij adenoidectomie: velopharyngeale insufficientie
      - vaak tijdelijk
  - immunologisch?
    - niet onder 2-3j
    - daarna geen toename infecties meer na behandeling
  - recidief?
    - kan teruggroeien als kapsel blijft
chronische pharyngitis
- symptomen
  - slepen lang aan, wisselend -> chronisch
  - "globus" in keel
  - rauwe keel, kuchen, schrapen
  - heesheid
  - geen dysfagie
- weinig klinische bevindingen
- oorzaken
  - postnasale drip
  - roker
  - uitdroging
  - gastro-oesophagale reflux disease (GERD)
    - als beide sluitspieren niet goed werken
    - vaak enkel keelklachten en geen slokdarmklachten (pyrosis)
    - behandeling
      - dieet
      - slaaphouding
      - medicatie: PPI (langdurig)

4 Hypopharynx

fysiologie slikken
- fases
  - voorbereidende fase
    - kauwen
    - pletten
    - vermengen met speeksel
  - orale fase
    - bewust, vrijwillig
    - op rug van tong
    - naar oropharynx
  - faryngeale fase
    - bewust, onvrijwillig
    - routering
      - niet naar neus
        
        velopharyngeale sphincter sluit
      - niet naar luchtweg
    - velum
    - larynx
      - globaal
        
        naar boven en naar voor
      - epiglottis
        
        valt over larynx heen -> sluit af
      - glottis
        
        sluiting stembanden (adductie)
    - m. constrictores
      - van boven naar onder samentrekken
    - m. cricopharyngeus
      - ontspant tijdens slikken
  - oesaphagale fase
    - onbewust, onvrijwillig
    - peristaltiek
slikstoornissen = dysfagie
- vaak neuro-musculair probleem (ALS, ...)
  - diagnose
    - eerste lijn: logopedist
    - flexible endoscopic eval of swallowing (FEES)
      - = "slikendoscopie"
      - via neus
    - videofluoroscopic swallow study (VFSS)
      - = "slikvideo"
  - risico op aspiratie?
  - behandeling
    - oefenen op slikken (logopedie)
    - maatregelen nemen indien het niet veilig kan
      - voeding aanpassen
      - drank indikken
      - sondevoeding
- divertikel van Zenker
  - oorzaak
    - m. cricopharyngeus ontspant niet voldoende bij slikken
  - m. constrictor pharyngis inferior
    - m. thyropharyngeus
    - driehoek van Killian
      - zwakke plek
    - m. cricopharyngeus
  - kan groot worden
  - behandeling
    - causaal: myotomie
      - endoscopisch: CO2 laser
      - open
        
        optionele extra stap
        
        resectie divertikel
        
        of pexie divertikel
        
        ondersteboven ophangen
- tumor (zie MKA les 5)

Snurken

deze les vervangt kennisclip 1.1 in Sofia module 7
prevalentie
- snurken
  - kinderen: 12%
  - volwassenen: 30%
- obstructief slaapapneesyndroom (OSAS): 2-4%
pathofysiologie OSAS
- spieren verslappen
- SatO2 daalt
- arousal: minder diepe slaap (maar worden meestal niet wakker)
- spieren spannen weer op
- repeat
symptomen
- kinderen
  - slechte slaapkwaliteit
    - hypersomnolentie + hyperactiviteit
    - concentratieproblemen
    - ochtendlijke hoofdpijn
  - door ademen tegen verhoogde weerstand
    - pulmonale hypertensie
    - rechter hartfalen
  - groeiachterstand
    - groeihormoon wordt tijdens diepe slaap geproduceerd
  - bedplassen
    - urineproductie vermindert tijdens diepe slaap
    - hogere drukken tijdens obstructies
- volwassenen
  - slechte slaapkwaliteit
    - hypersomnolentie: kunnen blijven slapen (12u+)
    - concentratieproblemen
    - karakterveranderingen
    - ochtendlijke hoofdpijn
  - door ademen tegen verhoogde weerstand
    - pulmonale hypertensie
    - rechter hartfalen
oorzaken
- kinderen
  - tonsil- of adenoid hypertrofie
  - obesitas
  - congenitale craniofaciale afwijkingen
- volwassenen
  - anatomische factoren: nauwe pharynx, slappe wand
  - obesitas
  - alcohol en sedativa
diagnose
- slaapstudie = polysomnografie
  - parameters
    - EEG
    - EOG: oculair
    - adembewegingen
    - luchtstroom
    - SatO2
    - apneu/hypopneu-index (AHI)

AHI	Normaal	Mild OSAS	Matig OSAS	Ernstig OSAS
Kinderen	0	1–4	5–9	10+
Volwassenen	0-4	5–14	15–29	30+

behandeling
- kinderen
  - adenotonsillectomie
- volwassenen
  - ernstige OSAS
    - continuous positive airway pressure (CPAP)
      - neus (en mond) masker
  - milde-matige OSAS
    - eerst drug-induced sleep endoscopy (DISE)
      - doel: niveau obstructie bepalen
    - levensstijl aanpassing
    - mandibulair repositie apparaat (beugel)
    - heelkunde (NKO / MKA)
      - tonsillectomie
      - pharynxplastie
      - palatoplastie
      - kaakosteotomieen
      - n. hypoglossus stimulatie
        
        toestel activeren met afstandsbediening
        
        tong naar buiten bij elke inademing

✅ Larynx (3u, GH)

modules
- module 8: stemklachten
- module 9: stridor
- (module 10: slikklachten)

Anatomie

zie ook MFP Ademhaling
epiglottis
os hyoideum
cartilago thyroidea
- cornu superius
- cornu inferius
cartilago cricoidea
- gespecialiseerde trachea ring
- anulus
- lamina
cartilago arytenoidea
- stembanden
prominentia laryngea
- adamsappel
twee gewrichten
- crico-thyroidaal gewricht
  - m. cricothyroideus
  - rotatieas t.h.v. cornu inferius van c. thyroidea
  - stembanden opspannen
  - toonhoogte hoger
- crico-arytenoidaal gewricht
  - abductie stembanden
    - m. cricoarytenoideus posterior
  - adductie stembanden
    - m. interarytenoideus transversus
    - m. interarytenoidei obliqui
- m. thyro-arytenoideus = m. vocalis
  - massa van stemplooien (naast lig. vocale)
delen
- supraglottis
  - valse stembanden
    - roze kleur
  - sinus van Morgagni
- glottis
  - ware stemplooien
    - wit/bleek, want minder bevloeid
    - lig. vocale
    - m. vocalis
    - squameus epitheel i.p.v. respiratoir epitheel
      - niet-verhoornd plaveiselepitheel
      - lamina propria: losmazige laag van Reinke
        
        deel dat trilt bij spraak
- subglottis
  - mucosa
  - conus elasticus: kegelvormig
aditus laryngis
- ovale ingang luchtweg
aryepiglottische plooien
sinus piriformis (x2)

Onderzoeken en technieken

laryngoscopie
- op raadpleging
- rigide vs flexibel
- via mond of via neus (geen braakreflex)
larynx onderzoek
- patient onder narcose
- intubatie
microchirurgie van stembanden
- directe laryngoscopie onder narcose
- microinstrumenten
- CO2 laser
- nazorg
  - stemrust
    - niet fluisteren
    - niet hoesten
      - antitussiva (hoestsiroop)

Fysiologie

functie stembanden
- preventie aspiratie
- valsalva: drukopbouw
- later in evolutie: fonatie, spraak
  - uitademen
  - adductie
  - stembandtrilling
    - niet gewoon open-dicht
  - capteren a.h.v. stroboscopie
    - input: stemfrequentie (via microfoon)
    - geeft vertraagd beeld
  - eigenschappen
    - intensiteit
      - sluitingskracht
      - uitademingskracht
    - toonhoogte
      - lengtespanning
        
        laag ~ meer ontspannen
      - man (110 Hz) vs vrouw (210 Hz)
      - fonetogram: stembereik
        
        toonhoogte [Hz] (x) vs dBA (y)

Pathologie

Stridor

achtergrond
- stridor
  - laryngeaal probleem
  - gierende ademhaling
    - hoogfrequent
  - wanneer
    - meestal inspiratoir
    - soms bifasisch
    - nooit zuiver expiratoir
  - - straal kleiner bij kinderen
      - dus hebben sneller stridor
- cf. wheezing
  - bronchiaal probleem
  - bij astma
  - vooral expiratoir

Congenitale larynxaandoeningen

Laryngo(tracheo)malacie

inspiratoire stridor bij neonatus
meest frequente oorzaak
slijmvlies wordt bij inademing aangezogen over larynx
"kakelend", in schokjes
erger bij onrust, drinken, ...
behandeling
- verdwijnt na 1-2j -> conservatief beleid
- supraglottoplastie enkel indien ernstig
  - laryngoscopie onder narcose
  - overtollig slijmvlies weglaseren

Subglottisstenose

soorten
- aangeboren (zelden)
  - te nauw c. cricoidea
- verworven
  - litteken na intubatietrauma
behandeling
- tijdelijke tracheotomie
- reconstructieve heelkunde vanaf 1j

Subglottis hemangiomen

zeer zeldzaam
geen problemen bij geboorte
stridor klachten vanaf enkele maanden
verdwijnen/involueren later spontaan
behandeling
- vroeger: heelkundig
- beta-blokkers
  - krimpt heel snel (dagen)

Infectieuze larynxaandoeningen

algemeen symptoom: inspiratoire stridor
acute laryngitis
- viraal (o.a. bij verkoudheid)
- behandeling
  - zelf-limiterend
  - eventueel corticosteroiden
acute epiglottitis
- bacterieel
  - H. influenzae type B
    - zeldzaam bij kinderen (2-8j) sinds opgenomen in basisvaccinatie
    - wel nog bij volwassenen, maar veel minder verloop
- symptomen
  - heel ziek
  - hoge koorts
  - pijn bij slikken
    - speekselvloed
  - stridor
  - tripod positie: hulpademhalingsspieren activeren
- noodsituatie
  - intuberen of tracheotomie
- behandeling
  - IV AB
laryngitis subglottica
- "pseudo croup"
- bij kinderen (0-6j)
- viraal
- inspiratoire stridor
- blafhoest
- milder
- behandeling
  - zelf-limiterend
  - eventueel corticosteroiden

Dysfonie

algemene oorzaak: afwijkingen van stemband mucosa
soorten dysfonie
- te laag/hoog
- zwak
- schor/ruw
- ruis (luchtlek)
- instabiel
- breaks
- snel moe
afonie: stem weg

Acute laryngitis

oorzaak
- n.a.v. acute rhinofaryngitis
- overbelasting stem

Chronische laryngitis

hees, schor, kuchen, keelschrapen, roker
vaak samen met chronische pharyngitis
oorzaken: irritatie
- roken
- hoesten
- uitdroging
- stemoverbelasting
- gastro-esophageal reflux disease (GERD)
behandeling
- causaal
- medicatie
  - beperkt
  - GERD: PPI langdurig
- (microchirurgie van stembanden)

Leukoplakie (keratose)

complicatie bij chronische laryngitis
veranderingen in mucosa
witte zones
pre-maligne

Oedeem van Reinke

vaak bij rokers
verhoogt massa stembanden
- lagere stem
behandeling
- rookstop
- microchirurgie

Lokale, goedaardige stembandletsels

algemeen: hees, zwak, droge keel

Stembandnoduli: knobbeltjes

bilateraal symmetrisch tussen voorste 1/3 en achterste 2/3
oorzaak
- stemoverbelasting
behandeling
- kinderen
  - jongens > meisjes
  - conservatief
    - lost zichzelf bij jongens op door groei tijdens puberteit
- volwassenen (zangers, mensen met spreekberoep)
  - stemhygiene
  - logopedie
  - microchirurgie na fibrose

Stembandpoliepen

unilateraal
oorzaak vaak onduidelijk
microchirurgie

Stembandcyste

unilateraal
- maar vaak aan andere kant hamerletsel -> bilateraal asymmetrisch
vochthoudend
stemhygiene helpt niet
microchirurgie

Stembandgranuloom

altijd achteraan
oorzaak
- reactie op trauma aan proc. vocalis van arytenoid
- GERD
- stemmisbruik (hoesten)
  - compact granuloom
behandeling
- causaal
- microchirurgie

Laryngocoele

uitstulping van sinus van Morgagni
inwendig vs uitwendig (naar hals)
bij hoge drukken
- spelers van blaasinstrumenten
- glasblazers
behandeling
- heelkunde

Papillomatose van larynx

zeldzamer
framboos-achtige wratten
stridor
oorzaak
- HPV-6 of HPV-11
  - goedaardig
  - SOA
  - tegenwoordig: vaccinatie op 12j
behandeling
- kinderen
  - chirurgisch: laser
    - hardnekkig: moet vaak verhaal worden
- adolescenten en volwassenen
  - minder klachten
  - minder recidieve

Maligne tumoren van larynx

zie MKA les 5: oncologie

Stembandparese

probleem met
- slijmvliestrilling
- stemband adductie
verloop n. vagus
- nucleus ambiguus (motorische kern)
- foramen jugulare
- rr. pharyngeales -> pharynx
  - uitval: "gordijnteken" = "signe du rideau": verhemelte verzakt asymmetrisch
- n. laryngeus superior
  - r. internus
    - door lig. cricothyroideum
    - sensibel
  - r. externus
    - motorisch: m. cricothyroideus
      - crico-thyroidaal gewricht: kanteling c. thyroidea
      - opspannen stembanden
  - uitval
    - meestal geen ernstige klachten
    - problemen met hoge tonen en intensiteit
    - oorzaken
      - neuritis
      - thyroidectomie (bij r. externus)
- n. (laryngeus) recurrens (en n. laryngeus inferior)
  - asymmetrisch verloop
    - links: rond aorta
    - rechts: rond a. subclavia dextra
  - motorisch: andere larynx spieren
    - adductie en abductie stembanden
      - o.a. m. interarytenoideus
  - uitval
    - stemband paralyse
    - oorzaken
      - tumoren
      - trauma
        
        heelkunde: o.a. thyroidectomie
      - "neuritis"
      - idiopatisch
    - behandeling
      - doel: glottis sluiting
      - causaal
      - spontane recuperatie
        
        80% na 6m bij idiopatisch
      - logopedie
      - heelkunde: "medialisatie"
        
        opspuiten met teflon of collageen
        
        thyroplastie
        
        vaak onder lokale verdoving zodat patient kan spreken om effect te testen
stand stembanden hangt af van geraakte zenuw
- normaal
  - stand 1 (voor fonatie/spraak)
  - stand 4 (voor ademhaling)
- n. recurrens (bilateraal) -> meestal stand 2 (paramediaan)
  - effect: ademnood
  - behandeling: verbreden glottis
- n. vagus (bilateraal), hoog -> stand 3 (intermediair)
  - effect: heesheid
oorzaken hese stem
- morfologie stemband (vooral mucosa)
- kinetiek / parese
  - zie boven
- functionele stemstoornis
  - inadequaat stemgebruik
    - psychogeen
    - overbelasting
    - ...

Larynxtrauma

door uitwendig geweld
- gevolgen
  - hematoom / oedeem
  - scheur mucosa / fractuur kraakbeen
    - met/zonder verplaatsing
- klachten
  - heesheid
  - pijn
  - ademnood
  - subcutaan emfyseem
- behandeling
  - stemrust
  - corticosteroiden
  - ademweg repositie
- sequellen (restletsels)
  - fibrose
  - synechieen (stenose)
  - motiliteitsstoornis
  - -> effect op stem
door inhalatie
- schadelijke gassen, hete dampen
- irritatie, verbanding
door intubatie (traumatisch, langdurig)
- geen te grote tube gebruiken
- slijmvliesletsel: granuloom
- luxatie van arytenoid
- stenose
  - glottis
  - subglottis
  - trachea

Tracheotomie

normaal: onder schildklier
percutaan: boven schildklier
in noodgevallen
- Heimlich
- coniotomie
  - door lig. cricothyroideum (=membrana cricothyroidea) op middellijn
    - "putje" onder adamsappel
  - vlak onder stembanden
  - geeft stenose op lange termijn, dus vervangen voor tracheotomie

✅ Gelaat en hals (3u, GH)

modules
- module 11: zwelling in de hals
- module 16: n. facialis

Anatomie

Gelaat: mimische spieren

niet alle spieren te kennen
niet van bot naar bot
n. facialis (VII)
m. orbicularis oris
oppervlakte anatomie
- cupidoboog: bovenrand bovenlip
- philtrum: verticale sleuf tussen lip en neus
- columella: neusgaten
- nasolabiale plooien: neus naar mondhoek

Hals (module 11 - kennisclip 1.1)

tussen hoofd en romp
grenzen
- tussen hals en nek
  - fascia cervicalis > lamina praevertebralis
- craniaal
  - mandibula
  - kaakhoek
  - mastoid
  - protuberantia occipitalis
  - proc. transversus C1
- caudaal
  - manubrium sterni
  - clavicula
  - rib 1
  - vertebra prominens (C7)
viscerale deel
- larynx
- trachea
- schildklier
- pharynx
- oesophagus
spieren
- m. sternocleidomastoideus
- m. trapezius
- m. platysma (mimisch)
- m. digastricus (voorste / achterste buik)
- m. mylohyoideus
- m. omohyoideus (bovenste / onderste buik)
- m. masseter
neurovasculair
- a. carotis communis
- v. jugularis interna
- n. accessorius (XI)
lymfeklier groepen
- pre-auriculair
- submentaal
- submandibulair
- cervicaal
  - langs v. jugularis interna
  - langs n. accessorius
- supraclaviculair
halsdriehoeken
- geen examenvragen
- carotisdriehoek
- ...
halsregio's of "levels" (geen details)
- vaak gebruikt in oncologie
  - cf. lymfeklieren
- I. submentaal en submandibulair
- II. hoog-jugulair
- III. mid-jugulair
- IV. laag-jugulair
- V. posterieur: lateraal bij m. trapezius
- VI. centraal: pre-tracheaal
speekselklieren
- glandula submandibularis
- glandula sublingualis
- glandula parotis

Embryologie en congenitale afwijkingen

Gelaat

gelaatsontwikkeling
- start eind w4
  - proc. frontonasalis
  - reukplacode
  - stomodeum
  - proc. maxillaris
  - proc. mandibularis
- week 5
  - proc. nasalis medialis
  - proc. nasalis lateralis
  - reukgroeve
  - proc. maxillaris
  - proc. mandibularis
- week 6
  - vorming bovenlip
    - https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/images/d/dd/Face_001.mp4
    - - groen: procc. nasales mediales
      - paars: procc. nasales laterales
      - geel: proc. maxillaris
      - oranje: proc. mandibularis
    - procc. maxillares groeien naar mediaal
    - duwen tegen procc. nasales mediales
      - versmelten tot intermaxillair segment
        
        middendeel bovenlip
        
        middendeel neus
        
        middeldeel proc. alveolaris (incl. 4 maxillaire snijtanden)
  - vorming verhemelte
    - primaire verhemelte
      - uit procc. nasales mediales
    - secundair verhemelte
      - uit procc. maxillares
      - verticale verhemelteplaten
- week 7.5
  - verhemelteplaten horizontaal
- week 9
  - fusie voor-achter
  - embryo -> foetus
- week 10
  - fusie compleet

Schisis = hazenlip

incidentie: 1/800 (heel frequent)
links > rechts (2:1)
unilateraal vs bilateraal
- altijd op rand(en) philtrum
cheilo(gnatho)schisis
- lip (+ kaak)
cheilognathopalatoschisis
- lip + kaak + verhemelte
- jongens > meisjes
- geisoleerd of als onderdeel van syndroom (10%)
  - geisoleerd: multifactorieel
palatoschisis
- enkel verhemelte
- meisjes > jongens
- geisoleerd of als onderdeel van syndroom (50%)
(Pierre) Robin sequentie
- sequentie, geen syndroom
- hypoplasie mandibula
- verhemeltespleet
- glossoptosis
  - tong valt naar achter
  - ademhalingsproblemen
  - voedingsproblemen
gevolgen
- lip
  - geen functioneel probleem
  - esthetisch
- tandenboog
  - beperkte functionele problemen
  - later problemen met tanden, kaak (onderbeet)
- verhemelte
  - functionele problemen
  - voeding: moeite met vacuum zuigen
    - oplossing
      - speciale flesjes, spenen
      - ouders geven extra positieve druk op ritme van zuigen
  - spraak
  - gehoor
    - zwakke buis van Eustachius
    - minder middenoor verluchting
    - meer otitis media
behandeling
- geen details
- traject van 18j+
- multidisciplinair
  - heelkunde
  - logopedie
  - gehoor
  - psychologie
  - orthodontie
  - tandzorg
  - genetische counseling
  - ...
- heelkunde
  - 3m: sluiten lip (+ hard verhemelte)
  - 10-12m: sluiten zacht verhemelte
  - 8-10j: sluiting tandenboog (MKA)
  - bijkomend
    - trommelvlies buisjes
    - farynxplastie
    - neuscorrectie

Hals

Kieuwboogsysteem

drie kiembladen
- endoderm
  - mucosa
  - spijsverteringsstelsel
  - ademhalingsstelsel
- mesodarm
  - beenderen
  - spieren
  - bloedvaten
- ectoderm
  - huid
  - tanden
  - zenuwen

kieuwbogen: 1, 2, 3, 4, 6 (geen 5)
- arterie
- zenuw
- kraakbeen
kieuwspleten
kieuwzakjes
bestemmingen: ter illustratie
pathologie
- congenitale cystes en fistels
  - infectierisico
    - soms pas jaren later
- laterale halscyste
- laterale halsfistel
  - blind: sinus i.p.v. fistel
  - 95% uit tweede kieuwspleet
    - voorspelbaar verloop
      - uitwendig: anterieur van m. SCM
      - inwendig: tonsil in mond
  - soms deel van branchio-oto-renaal (BOR) syndroom
    - nek + oren + nieren
    - zie deel oor

Ductus thyroglossus

embryologie van schildklier
langs os hyoideum
ductus thyroglossus cyste = mediane halscyste
- infectierisico
- behandeling: heelkunde (sistrunk)
  - resectie van
    - cyste
    - hele traject ductus thyroglossus
    - mediaan deel van corpus os hyoideum

Gelaatsverlamming

casussen: zie module 16
n. facialis (VII)
- verloop
- n. petrosus maior
- n. stapedius
- chorda tympani
- door glandula parotis
oorzaken
- infectieus
  - otitis media
  - maligne otitis externa
  - Ramsey Hunt
    - acuut
  - Lyme = borreliose
    - Borrelia bacterie infectie na tekenbeet
- tumor
  - brughoektumor
  - cholesteatoom
    - geen tumor
  - parotistumor
- trauma
  - iatrogeen
    - parotis heelkunde
    - middenoor heelkunde
  - niet-iatrogeen
- neuro
  - centraal i.p.v. perifeer letsel
  - oogsluiting bewaard
    - niet bij perifeer
  - mondhoek hangt af
    - idem perifeer
- idiopathisch (= parese van Bell)
  - meest frequent
  - oorzaak: viraal?
  - uitsluitingsdiagnose
  - acuut
  - 85% herstel binnen 3w
  - behandeling
    - hoge dosis corticosteroiden
anamnese
- verloop: acuut/langzaam progressief
- facialis klachten
  - oogklachten
- andere klachten
  - oor
  - neuro
KO
- volledig NKO onderzoek
- functie n. facialis in kaart brengen
  - in rust
  - in beweging
    - fronsen
    - wenkbrauwen optrekken
    - oog sluiten
    - lippen tuiten
    - tanden tonen
  - House-Brackmann schaal

Graad	Omschrijving	Kenmerken
I	Normaal	Geen uitval
II	Milde disfunctie	Milde asymmetrie bij nauwgezette observatie
III	Matige uitval	Duidelijk zichtbare asymmetrie bij beweging, maar nog wel volledige oogsluiting
IV	Matig-ernstige uitval	Onvolledige oogsluiting
V	Ernstige uitval	Asymmetrie in rust
VI	Volledige paralyse	Geen beweging

Zwellingen in de hals (module 11 - kennisclip 3.1)

Zwellingen hals

ontstekingen
- entrypoint
  - tonsillen
  - adenoid
  - gebit
- diep halsabces
  - cave luchtweg
  - cave mediastinitis
- lymfadenitis colli
  - niet-specifiek
    - regio: hoofd/hals
      - neus
      - mondholte
      - pharynx
    - kiemen
      - streptococcen
      - staphylococcen
      - H. influenzae
    - behandeling
      - AB
      - primaire bron aanpakken (tand, ...)
      - abces: incisie/drainage
  - specifiek
    - tuberculeuze lymfadenopathie
      - Mycobacterium tuberculosis
        
        behandeling: tuberculostatica
      - atypische mycobacterie
        
        zit in omgeving
        
        infecteert typisch lymfeklieren bij jonge kinderen
        
        geen ziektegevoel
        
        klieren: pre-auriculair, submandibulair, ...
        
        bebandeling:
        
        zelflimiterend, maar langdurig verloop
        
        AB: weinig effect
        
        heelkunde: excisie klier
        
        enkel indien het veilig kan
    - syfilis
    - sarcoidose
    - toxoplasmose
    - kattenkrabziekte
      - Bartonella henselae
    - mononucleosis infectiosa (MI, EBV)
tumor
- benigne
  - glomustumor = paraganglioom
    - uit glomus lichaampjes
      - rond grote bloedvaten
      - regulatie bloeddruk, saturatie
      - normaal inzichtbaar
    - groeit langzaam
    - vaatrijk gezwel
    - 50% erfelijk bepaald
      - dan vaak multipel
    - soorten
      - glomus caroticum
        
        bifurcatie
        
        zwelling in hals
      - glomus vagale
        
        uitval craniale zenuwen
      - glomus jugulare
        
        uitval craniale zenuwen
        
        pulsatiele tinnitus (met hartslag)
      - glomus tympanicum
        
        uit plexus tympanicum
        
        pulsatiele tinnitus (met hartslag)
        
        diagnose: beeldvorming
    - behandeling
      - niets doen: zeer trage groei
      - heelkunde: resectie
        
        aanzienlijk risico (behalve glomus tympanicum)
      - radiotherapie: groei stoppen
  - neurinoom
  - lipoom
- maligne
  - metastase
    - plaveiselcel carcinomen
      - solitair vs multipel
      - vaste consistentie
      - behandeling (samen met primaire tumor)
        
        heelkunde
        
        chemo
    - onbekende primaire tumor
  - Hodgkin lymfoom (ziekte van Hodgkin)
  - non-Hodgkin lymfoom
congenitale afwijkingen
- sinus
- cyste
  - mediane halscyste
    - ductus thyroglossus
      - embryonale structuur
      - t.h.v. os hyoideum
    - behandeling: excisie
  - laterale halscyste
    - behandeling: excisie
- fistel

Zwellingen schildklier

aandoeningen schildklier
- zie OPO endocrinologie
- behandeling: (hemi-)thyroidectomie (door NKO arts)
  - indicaties
    - hyperfunctie
      - zie endo
      - Graves
      - warme nodulus
      - heelkunde als laatste optie
    - volume (struma/goiter)
      - esthetisch
      - mechanische compressie
        
        trachea deviatie
        
        slokdarm
      - duikend (naar mediastinum)
    - maligniteit
      - "koude" nodulus
      - labo
        
        TSH, ...
      - KO
      - echo + cytologische punctie
solitaire schildkliernodus
- risico op maligniteit
- echo
  - vast
  - cyste: zelden maligne
- cytologisch onderzoek
multinodulair struma
- adenomen
- benigne
- behandeling
  - heelkunde
maligne
- soorten
  - goed gedifferentieerd (goede prognose)
    - papillaire adenocarcinomen (65%)
      - jongvolwassenen
      - vrouw > man
      - 50% heeft halsklier metastasen
        
        dissectie
      - behandeling
        
        thyroidectomie
        
        radioactief jodium (post-operatief)
        
        substitutie schildklier hormonen (L-thyroxine)
    - folliculaire carcinomen (25%)
      - rond 50j
      - adenoom of carninoom?
        
        moeilijk o.b.v. cytologie
        
        oplossing: diagnostische hemithyroidectomie
      - behandeling: cf. papillair
  - slecht gedifferentieerd (slechte prognose)
    - medullaire carcinomen (3-12%)
      - uit parafolliculaire C-cellen
      - behandeling: heelkunde
    - anaplastische carcinomen
      - bij ouderen
- symptomen
  - vroeg
    - halsklier metastasen
  - laat
    - verandering stem (n. recurrens)
- complicaties thyroidectomie
  - n. (laryngeus) recurrens: stemband parese
    - tijdelijk: 6%
    - permanent: 0.2 - 2%
  - n. laryngeus superior > r. externus
    - minder klachten
    - stem minder hoog, minder luid
  - hypoparathyroidie
    - beperkt indien enkel van vier klieren overblijven
    - hypoCa
      - tintelingen
      - hyperexcitabiliteit spieren (Chvostek sign op n. facialis)
      - niet: osteoporose
    - diagnose: serum Ca daling
    - behandeling: Ca supplement

Speekselklierzwellingen

speekselklieren
- glandula submandibularis
  - ductus van Wharton
- glandula sublingualis
- glandula parotis
  - ductus van Stensen
  - n. facialis loop er door
- details: zie MKA
zwellingen
- infectie (sialoadenitis)
  - parotitis epidemica ("bof")
    - viraal
      - CMV, mononucleosis, mazelen
    - zelf limiterend
      - geen behandeling nodig
    - zeldzaam sinds vaccinatie
    - cave: orchitis (steriliteit), meningitis
  - bactterieel
    - S. aureus
    - behandeling
      - AB
      - abces: incisie, drainage
- inflammatie (sialoadenose)
  - geen echt inflammatie
  - ook geen tumor
  - hypertrofie
    - meestal parotis
  - "hamsterwangen"
  - pijnloos
  - oorzaken
    - diabetes
    - hypothyroidie
    - alcoholisme
    - eetstoornissen
    - vitamine tekorten
- obstructie afvoergang (sialolithiasis)
  - speekselstenen
  - meestal gl. submandibularis
  - pijn door stuwing
  - behandeling
    - veel drinken
    - zuurtjes
    - masseren
    - heelkunde
      - endoscopisch verwijderen
      - intra-orale excisie
      - lithotrypsie
        
        = Extracorporele ShockWave Lithotripsie (ESWL)
        
        = steenverbrijzeling
      - verwijderen speekselklier (zeldzaam)
- tumoren
  - 80% parotis
  - kleinere klier ~ maligne
  - 90% epitheliaal
    - benigne
      - pleiomorf adenoom
        
        5% kans op ontaarding
      - whartin tumor = monomorf adenoom
        
        risicofactor: roken
    - maligne
      - acinic cel carcinoma
      - ...
  - 10% overige
  - diagnose: cytologie
  - behandeling
    - heelkunde
      - parotidectomie
        
        oppervlakkige kwab
        
        n. facialis
        
        diepe kwab
        
        complicaties
        
        n. facialis schade (tijdelijk of permanent)
        
        gevoelverlies oorlel/wang
        
        syndroom Frey
        
        autonome zenuwen beschadigd
        
        zweten t.h.v. operatiezone bij denken aan eten/speekselproductie
        
        jodium zetmeel test
        
        behandeling: botox
      - halsklier evidement
      - radiotherapie
      - chemotherapie