Ziekteleer hoofd en hals - MKA

  • opbouw opleiding
    • op St. Rafael
  • beeldvorming
    • RX-OPG: orthopanto(mo)gram
      • structuren: geen leerstof
    • RX-CBCT: cone beam CT
      • lagere dosis
        • mag zelfs bij zwangere vrouwen (zonder loden schort)
      • vooral botinfo
      • 3D beeld
  • heelkunde
    • lokale verdoving n. trigeminus (V)
      • bv. xylocaine
      • minder dan 2u
    • sedatie
      • wijsheidstanden
      • cf. gastroscopie
    • algemene narcose
      • altijd op GHB i.p.v. St. Rafael

1 Anatomie en propedeutica

  • eerste les
    • geen examenvragen
    • wel basis voor volgende lessen

Anatomie

  • craniala zenuwen: basiskennis
    • n. trigeminus (V)
      • V1: n. ophtalmicus
      • V2: n. maxillaris
      • V3: n. mandibularis
        • kauwspieren
          • sluiten
            • m. masseter
            • m. temporalis
            • m. pterygoideus medialis
          • (openen)
            • m. pterygoideus lateralis
            • m. mylohyoideus
            • m. digastricus
            • m. geniohyoideus
    • n. facialis (VII)
  • tandbogen
    • kwadranten
      • volwassenen
        • I rechtsboven
        • II linksboven
        • III linksonder
        • IV rechtsonder
      • kinderen
        • V-VIII (zelfde patroon)
    • termen
      • distaal: weg van middellijn
      • mesiaal: naar middellijn
      • vestibulair: naar buiten (lippen)
    • tanden
      • kinderen (melkgebit)
        • per kwadrant (V-VIII)
        • I-II: snijtanden (i)
        • III: hoektand (c)
        • geen premolaren
        • IV-V: molaren (m)
      • volwassenen
        • per kwadrant (I-IV)
        • 1-2: snijtanden / incisivi (I)
        • 3: hoektand / canine (C)
        • 4-5: premolaren (PM)
        • 6-8: molaren (M, incl. wijsheidstanden)
        • voorbeeld: 16 = kwadrant 1, molar 6
  • tand
    • glazuur
    • dentine
    • cement rond wortel
    • pulpa

Klinisch onderzoek

  • intra-oraal onderzoek
  • soorten mucosa
    • vast (gekeratiniseerd, bleker)
      • verhemelte
      • gingiva = tandvlees
    • los
      • mondbodem
      • kaken
    • gespecialiseerd
      • tong
  • ...
  • goedaardige bevindingen
    • Fordyce's spots in wang (talgkliertjes)
    • speekselkliertjes in onderlip
  • letsels
    • macula
      • onverheven verkleuring, < 1 cm diameter)
    • erosie (ondiep)
    • ulcus (diep, geeft litteken)
    • papel (< 1cm)
    • plaque (> 1cm)
    • nodus = knobbel
      • nodulus = knobbeltje
      • vaste massa < 1 cm
    • tumor
      • diepe solide massa
    • cyste
      • vaak vochthoudend
    • bulla
      • blaar

Radiologisch onderzoek

  • letsels (details niet belangrijk)
    • radiolucent vs radiopaque
    • expansief (duwen andere structuren weg) vs destructief

Temporomandibular joint (TMJ)

  • synoviaal gewricht
  • discus articularis
  • dubbele functie
    • rotatie
      • 0-25mm (tussen snijtanden)
    • translatie (uit kom naar voor, normaal)
      • 25-40mm
  • klachten
    • knarsen
    • klemmen
  • onderzoek
    • beweging
      • openen / sluiten
        • normale range: 35/40-60 mm
          • 60 mm = 3 vingers
        • te klein: 30 mm
          • altijd onderzoeken, ook zonder klachten
          • "trismus"
      • protrusie / retrusie (bilaterale translatie)
      • laterotrusie / mediotrusie (unilaterale translatie)
    • geluid
    • pijn

Gelaat antropometrie

  • frontaal
    • verticaal: 1/5 regel
    • horizontaal: 1/3 regel
  • profiel
    • 1/3 regel
    • hoeken

Gelaat in veroudering

  • wallen onder ogen
  • jowling: uitzakken huidkwab t.h.v. kaaklijn
  • dermatochalasis van bovenooglid
    • huidoverschot
    • temporal hooding
  • huidlijnen van Langer
    • worden zichtbaar met de jaren
    • volgen tijdens incisies om littekens te beperken

2 Traumatologie

2.1 Algemene aandachtspunten

  • schedel architectuur
    • veel delen heel dun
    • enkel dikke "pijlers"
    • "kreukelzone"
  • acuut management
    • ABCDE
      • luchtweg
        • intuberen
          • fixatie aan
            • nek
            • tanden
            • neus septum
          • cricothyroidotomy (bij urgentie)
          • tracheatomie (operatie nodig)
        • mayo canule (oraal) of Wendl tube (nasaal)
          • tong naar voor duwen
        • chin lift / jaw thrust
      • hemodynamische controle
        • bloedingen tamponeren
          • gaas
          • hemostatische ballon
          • nooit blind afklemmen of coaguleren
    • CT
  • oorzaken
    • verkeer
    • sport
    • werk (of DIY)
    • geweld
    • ballistic trauma

2.2 Tand traumatologie

Tandfracturen

  • ongecompliceerd
    • (I) glazuur
    • (II) dentine
      • geel
  • gecompliceerd (pulpa betrokken)
    • (III) pulpa
      • bloed
      • infectierisico
    • (IV) wortel
      • zeldzaam
Tandluxatie

  • tand zelf intact
  • omgeving beschadigd
  • onderverdeling
    • bloedtoevoer pulpa bewaard
      • concussio dentis
      • subluxatie
        • "hangmat" beschadigd
    • bloedtoevoer pulpa niet bewaard (infectierisico)
      • extrusieve luxatie
      • laterale luxatie
      • intrusieve luxatie
Tandavulsie: tand weg
  • zoeken
  • vastnemen bij kroon, niet bij wortel
  • vochtig + snel + atraumatisch
  • afspoelen met fysiologisch water
  • niet afborstelen of afdrogen (trauma)
  • terugplaatsen in mond (al dan niet in alveool)
    • of in glas melk
  • snel naar tandarts
  • fixatie: max 2w
    • lokale verdoving
    • zuurets techniek (zoals blokjes)
Fractuur proc. alveolaris
  • beoordelen op scan, niet klinisch
  • indeling
    • verbrijzeling
    • ...
  • lokale verdoving
  • fixatie: zuurets (6w)

2.3 Onderkaak

  • frequent
Soorten
  • (1) (para)mediane corpus fractuur
  • (2) laterale corpusfractuur
  • (3) angulus mandibulae fractuur
    • sterk deel
    • vaak veroorzaakt door wijsheidstand
  • (4) ramus ascendens fractuur
  • condylus fractuur
    • (5) collum mandibulae fractuur
      • indirect
      • zwakste plek
    • (6) intracapsulaire capitulumfractuur
  • (7) proc. coronoideus fractuur
Patronen
  • parade fractuur
    • direct + indirect
    • combinatie van (1) en (5) of (6) bilateraal
    • bij syncope voorover vallen
      • geen valreflex (draaien, handen zetten)
      • open kinwonde -> condylus fractuur quasi zeker bij kinderen
Symptomen
  • gestoorde occlusie
  • open beet
    • unilateraal: laterale open beet
    • bilateraal: frontale open beet
  • hypo-esthesie onderlip
  • linguale ecchymosis: blauwe blek onder tong
  • bloed in gingivale sulcus
  • pijn in kaakgewricht (TMJ)
    • condyl niet palpabel
  • tong kan aanhechting verliezen
    • luchtweg vrij houden: tong naar voren
      • tong met compres vast nemen
      • draadje door tong
Behandeling
  • geen
  • gesloten reductie (6w immobilisatie - nu minder gebruikt)
    • inter-maxillaire fixatie (IMF)
      • mond toe schroeven
    • skeletale pin (externe) fixatie
  • open reductie
    • draad
    • plaat osteosynthese
      • blijven levenslacht ter plaatse
        • 5% verwijderen wegens infectie
    • trekschroef
  • toegangswegen
    • open extern
      • technisch moeilijk
      • risico n. facialis
    • intra-oraal + endoscopisch

2.4 Bovenkaak

  • minder frequent
Le Fort classificatie (!)

  • algemene symptomen
    • tanden steeds betrokken
    • gestoorde occlusie
      • klasse III beet
        • voorste ondertanden voor boventanden
      • open beet (verticaal)
    • dubbelzijdige epistaxis
      • niet snuiten (2w)
        • anders subcutaan emfyseem
Kenmerk Le Fort I Le Fort II Le Fort III
Klasse III beet ja ja ja
Open beet ja ja ja
Dubbelzijdige epistaxis ja ja ja
Bilat. n. infraorbitalis-uitval ja
Liquorroe vaakst ja
Brilhematoom ja ja
Arcus zygomaticus-fractuur ja
Hyposmie/anosmie ja
Ingezakte neusbrug / dish face ja
Blind uni-/bilateraal ja
Hematoom omslagplooi ja
Le Fort I
  • hematoom in omslagplooi
Le Fort II
  • dubbelzijdige uitval n. infraorbitalis
    • huid onder oog gevoelloos
  • liquorroe: CSF lek
    • meest frequent in deze klasse
    • diagnose
      • klinisch
      • chemisch
      • immunologisch
      • biomarker
      • scintigrafie
      • high res CT cisternografie
    • conservatief behandelen: bedrust
  • brilhematoom: raccoon eyes
    • door orbita fractuur
Le Fort III
  • liquorroe
  • brilhematoom
  • fractuur arcus zygomaticus
  • hyposmie / anosmie
  • ingezakte neusbruk
  • dish face
  • blind (uni- of bilateraal)
Diagnose
  • sterk vermoeden bij
    • sensibiliteitsstoornissen van V2
    • klasse III beet
    • trapstand t.h.v. gelaatspijlers
Behandeling
  • gesloten vs open
  • via mond
  • osteosynthese
  • cave: nasale intubatie voor schedelbasisfractuur
    • vooral bij Le Fort II
Fractuurtype Schedelbasisfractuur
Le Fort I 1%
Le Fort II 37%
Le Fort III 10%
Gecombineerd 52%

2.5 Zygoma

  • frequent
    • fietsers, steps
  • val met reflexen
  • tripod fractuur
    • op drie plekken
      • arcus zygomaticus
      • sutura fronto-zygomatica
      • infra-orbitale rim
  • geen occlusie stoornissen
Symptomen
  • extra-oraal
    • monocle hematoom (blauw oog)
      • raccoon eyes, maar dan unilateraal
    • emfyseem met crepitatie
      • niet snuiten
    • afvlakking wangkoon
    • epistaxis
    • diplopie
      • bodem oog weg (flinterdun)
    • hypo-esthesie V2
    • trapstand margo infra-orbitalis
  • intra-oraal
    • mondopening beperking
Behandeling
  • conservatief
  • gesloten reductie
  • open reductie
    • transoraal
    • transorbitaal
    • coronale toegangsweg

2.6 Orbita

  • frequent
  • pure "blow out" fractuur: direct op oog
    • energie geabsorbeerd door orbita
Symptomen
  • monocle hematoom
  • zwelling
  • epistaxis: enkelzijdig
  • hypo-esthesie V2
  • diplopie (dubbel) / strabismus (scheel)
  • enoftalmie: oog te diep
    • cf. exoftalmie: uitpuilend
  • pseudoptosis
    • afhangend ooglid
  • emfyseem oogleden
  • inklemming oogspieren
    • zelden
    • urgentie: binnen 6u opereren
  • dwangstand oogbol
  • trapstand in margo infra-orbitalis
Behandeling
  • titanium plaatje op maat voor nieuwe orbita bodem
Complicaties
  • trap door fractuur
    • eenrichtingsklep
    • spier en/of vet dat vast zit in sinus maxillaris
    • gefixeerd oog
    • vaak bij jonge kinderen
    • urgentie
  • exoftalmie
    • door hematoom achter oog
    • urgentie
      • n. opticus ischemie (door druk)

2.7 Naso-(orbito)-ethmoidaal (NOE)

  • complex
  • oorzaken
    • paardenstamp
  • symptomen
  • gevaar voor
    • compressie/laceratie traankanaal
      • epiphora = tranenbloed
      • oplossing: peri-operatieve stent (siliconen buisje)
    • telecanthus: ooglid - neus ligament gescheurd
      • mediale canthi moeten zeker gefixeerd worden

2.8 Weke delen

  • laceraties
    • tijdelijk dicht maken (stapler, paar steken)
    • niet definitief voor er zicht is op botfracturen
      • anders toch terug open maken
  • locaties
    • frontaal
    • orbitaal
    • lippen
  • oorzaak bevragen
  • complicerende factoren
    • diabetes
    • post radiotherapie?
    • tetanus vaccinatie?
  • grondig reinigen
    • onder algemene anesthesie (AA) of locale anesthesie (LA)
    • isobetadine / braunol
  • bij necrose
    • bron van infectie
    • algemene regel: debridement (wegsnijden)
    • niet in aangezicht
      • alles is heel goed bevloeid
      • dus herstelt snel na aanhechting
  • aandachtspunten
    • bijtwonden: infectie risico (rabies, HIV, hepatitis, ...)
      • enkel losse steken
        • doel: abces in diepte vermijden
    • schotwonde: diepe destructie, brandwonde
    • hematomen t.h.v. oor / neusseptum
      • altijd evacueren
      • anders risico op kraakbeen verlies
    • blootliggende kraakbeen / bot
      • altijd bedekken met weefsel
    • ruptuur spiervezels opnieuw aligneren en hechten
      • vooral bij lip
    • n. facialis letsel vermoeden
      • posterieur van laterale canthus = buitenste ooghoek
        • exploratie + microchirurgisch herstel
      • anterieur
        • genoeg kruisbezenuwing, geen probleem
      • laceratie in mimische spier
        • geen zenuwherstel mogelijk
  • nazorg
    • opgelet bij zonblootstelling binnen 1e jaar

3 Orofaciale infecties

  • mond: vuile omgeving
    • vaak symbiose
  • aspiratiepneumonie

3.1 Definities

  • cellulitis
    • diffuse uitbreiding van infectieuze ontsteking (geen pusvorming) in losmazig bindweefsel.
    • vs flegmone
      • hangt af van land tot land
      • KUL: term niet gebruiken om verwarring te vermijden
  • abces
    • ophoping van pus in een niet tevoren bestaande holte, met neiging tot afkapseling
  • empyeem
    • ophoping van pus in een reeds bestaande holte (bvb. sinus maxillaris)
  • cyste
    • niet tevoren bestaande holte met vocht en bekleed met epitheel
  • odynofagie
    • patiënt kan voedsel doorslikken, maar ondervindt daarbij retrosternale pijn tijdens de passage door de slokdarm

3.2 Orale infecties

Pulpanecrose
  • oorzaken
    • caries
      • geen infectie
      • pulpa bloot: toegangspoort voor infectie
    • toxiciteit tandvulling
    • tandboring zonder koeling
    • parodontogeen ("a retro")
      • parodontitis = tandvleesontsteking
      • bot trekt weg rond wortel
      • toegangspoort voor infectie
    • trauma
    • injectie
Pulpa inhoud
  • primair septisch
  • primair aseptisch
    • trauma
    • composiet
    • transplantatie
    • wortelobliteratie
Infectieuze complicaties
Acuut
Acute pulpitis
  • diepe, kloppende pijn
  • dag en nacht
  • kunnen niet kauwen
  • gevoel dat tand te hoog staat
  • behandeling
    • enkel AB is beroepsfout (!)
    • 1e fase: endodontisch
      • verwijderen pulpa inhoud en ontsmetten
      • stamverdoving
      • pijnstillers
      • oraal antisepticum (mondspoeling)
    • 2e fase: endodontisch
      • na afkoeling (paar weken)
Apicale abcesvorming
  • uitbreiding abceshaard: pus zoekt weg
    • proc. alveolaris
      • wortel hoektand heel hoog
        • pus richting oog
      • wortel snijtanden lager en naar binnen
        • pus richting verhemelte
    • spieraanhechtingen
      • voorste tandwortels boven m. mylohyoideus -> mondbodem
      • achterste tandwortels onder m. mylohyoideus -> hals
    • fascia bladen hals
      • snelweg naar mediastinum
Chronisch (meestal)
Apicaal granuloom
  • afkapseling rond apex wortel door immuunsysteem
  • weinig symptomen
    • beperkt zichtbaar op RX
    • grauwe tand
    • gevoelige tand
    • licht knagende pijn
      • geen pijnstiller nodig
  • behandeling
    • endodontisch
      • rubber in tand
    • apexresectie: granulatieweefsel wegnemen
    • extractie: laatste optie
Gelokaliseerde scleroserende osteomyelitis
  • behandeling: idem granuloom
Odontogene huid- en slijmvlies fistels
  • toevalsvondst
  • pus: slechte smaak
  • huid: zeldzaam
  • slijmvlies: iets frequenter
Radiculaire of periodontale cyste
  • geen acute symptomen
  • behandeling: idem granuloom
Parodontitis
  • chronisch
  • tandvleesontsteking
  • steunweefsel gaat verloren
  • tanden komen los
M3 wijsheidstand
  • pericoronitis: rond tandkroon
  • bij half doorbreken
  • moeilijk te poetsen
  • preventief verwijderen: 15-25j
    • meer complicaties bij ouderen

3.3 Regionale infecties

  • abces van periorale bindweefselloges
Pterygomandibulair abces
  • alarmsymptomen
    • hoge koorts
    • trismus: mond amper open
      • spier verkrampt door pus prikkeling
    • slikproblemen, zelfs bij water
(Pterygo-maxillaire & infratemporale abces)
(Temporale loge abces)
Latero-pharyngeaal abces
  • brede communicatie (cf. fascia bladen)
    • naar schedelbasis
    • naar mediastinum
(Submasseter abces)
(Sublinguaal abces)
Submandibulair abces
  • frequenter
  • minder ernstig
  • kaakhoek niet meer palpeerbaar
  • beperkte trismus
Angina van Ludwig
  • bilaterale zwelling in mondvloer
  • propageert snel
  • acuut
    • gezwollen, uitstekende tong
    • luchtweg bedreigd
  • behandeling
    • drainage
    • AB
Behandeling
  • heelkunde: draineren

3.4 Systemische infecties

Algemene verwikkelingen
Dentogene sinusitis maxillaris
  • bij apicale aantasting van (pre)molaren
  • unilateraal
  • heel slechte smaak/geur
  • slijmen
Actinomyces infectie
  • huidfistel
  • diagnose
    • histopathologie (gouden standaard)
    • kweek (moeilijk, lang, geen duidelijke conclusie)
    • gele bolletjes
  • behandeling
    • curettage
    • langdurig AB (2-6m)
Orbitale en craniale uitbreidingen
  • hersen abces
    • dentale oorzaak in 3-10% gevallen
Cervicale necrotizerende fasciitis
  • zeldzaam
  • urgentie
  • mortaliteit: 6-13%
Focale infectie theorie
  • AB endocarditis profylaxis in bepaalde indicaties
    • hoog risico patienten
      • voorafgaade infectieuze endocarditis
      • kunstkleppen (mechanisch + biologisch) / na klepherstel
      • congenitale corvitia = aangeboren hartafwijkingen
    • hoog risico procedures
      • wel
        • manipulatie tandvlees or periapicaal weefsel
        • perforatie mondmucosa
        • nasal packing en nasale intubatie
      • niet
        • oppervlakkig werk
        • locale anesthesie door niet-geinfecteerde mucosa
        • plaatsen orthodontisch apparaat
        • spontaan verlies melktanden
        • bloeding na trauma lip/mucosa
          • te laat voor profylaxe
    • belang van tandhygiene / steriliteit bij procedures
    • schema
      • 30-60min voor ingreep
      • volwassenen: amoxicilline 2g PO
      • kinderen: amoxicilline 50mg/kg PO
      • allergie:
        • volwassenen: clindamycine 600mg PO
        • kinderen: clindamycine 20mg/kg PO
Besluit
  • alarmtekens
    • trismus
    • dysfagie
    • algemene malaise + koorts
  • behandeling
    • niet enkel AB
    • pus altijd draineren
  • cave: atypisch verloop bij
    • ouderen
    • diabetes
    • zwangeren
    • immunosuppressiva
    • AB
    • steroiden

4 Speekselklieren

4.1 Anatomie

  • glandula parotis
    • ductus van Stensen
      • uitgang t.h.v. tweede molar in bovenkaak
      • accessoire speekselklier rond ductus
    • n. facialis doorboort klier
    • oppervlakkige lob
    • diepe lob
    • wel lymfeklieren
  • glandula submandibularis
    • onder m. mylohyoideus
    • boven m. mylohyoideus
      • ductus van Wharton
        • uitgang in frenulum linguae
    • geen lymfeklieren
  • glandula sublingualis
    • geen duidelijke afvoergang
    • n. lingualis (uit V3) in de buurt
    • geen lymfeklieren
Locatie Sereus Muceus Aantal Kans tumor Maligne
gl. parotis 100% 0% 2 80% 20%
gl. submandibularis 90% 10% 2 10% 45%
gl. sublingualis 0% 100% 2 1% 100%
kleine klieren + + 450-1000 9% 65%
-> palatum + + 4,5%
-> bucca + + 1,0%
-> lingua + + 0,5%
-> labium + + 1,5%
  • functie
    • anti-microbieel
      • anti-bacterieel
      • anti-schimmel
      • anti-viraal
    • voeding
      • vertering
      • smaak
      • bolus
    • gebit
      • buffering
      • remineralisatie
      • ...

4.2 Anamnese en klinisch onderzoek

  • anamnese
    • leeftijd
    • verband met maaltijd
    • evolutie en duur
    • acuut / recurrent / chronisch
    • snelheid van groei
    • geassocieerde symptomen
      • pijn?
    • medicatie
  • KO
    • inspectie
      • afvoergangen patent?
        • evacuatie speeksel na masseren klieren
      • tekenen van invasie (!)
    • palpatie (bimanueel)
      • mondbodem, verhemeltepijler
      • consistentie: zacht
      • mobiliteit
      • uitgebreidheid
      • comprimeerbaarheid
      • fixatie aan huid (!) alarmteken
  • kenmerken van maligniteit (70% heeft geen specifieke symptomen)
    • snelle groei
    • zenuwaantasting
    • fixatie aan onderlaag
    • huidinvasie
    • gevoeligheid bij palpatie
    • soms pijn, soms niet
    • ulceratie oppervlakkig
    • halsklieren
  • zwelling
  • belang leeftijd
    • jonge kinderen: hemangiomen, lymphangiomen, congenitaal
    • schoolkinderen: viraal
    • middelbare leeftijd: sialoadenosen
    • 45j+: tumor

  • (schema: geen details)
  • hoofdklacht bij parotis tumoren
    • zwelling sinds weken, maanden, ...
  • voorkeurslocatie: zie tabel

4.3 Technische onderzoeken

  • RX
    • weinig nut
    • wel als toevalsvondst
  • CT
    • zonder contrast: lithiasis vaststellen
    • daarna met contrast: zwellingen
  • MRI
    • lange wachttijden
    • beter zicht op zenuwen
  • echo
    • bij kinderen en zwangeren
    • in combinatie met punctie
    • operator dependent
  • (sialografie)
  • scintigrafie
  • sialo-endoscopie
    • 1.1mm endoscoop
  • speeksel onderzoek
  • FNA biopsie (FNAB)
    • Milan system: risk of malignancy
    • classificatie
      • non-diagnostic
        • != negatief
        • = we weten het niet
        • opnieuw proberen met betere biopsie
      • non-neoplastic
      • ...
  • biopsie
    • incisie
    • excisie
Indicatie / kenmerk CT MRI Ultrasound
Ionizerende straling ✅ ❌ ❌
Implantaten – pacemaker ✅ ❌ ✅
N. facialis visualisatie ❌ ⭐ ❌
FNAC begeleiding ❌ ❌ ✅
Speekselstenen ✅ MR-sialography ✅
Tumor van de diepe parotis ✅ ✅ ❌
Parapharyngeale uitbreiding ✅ ⭐ ❌
Retropharyngeaal – adenopathie in de hals ✅ ✅ ❌
Intracranieel of hersenbasis ✅ ✅ ❌
Grens tussen spier-tumor ✅ ⭐ ❌
Bot aantasting ⭐ ✅ ❌
Tumorspreiding via de zenuw ✅ ⭐ ❌

4.4 Ziektebeelden

Cysten
Mucocoele
  • accessoire kliertjes
  • bij adolescenten
  • behandeling: resectie/exeresis onder lokale verdoving
Ranula (kikvorsgezwel)
  • rana = kikker
  • kinderen / jongeren
  • zwelling t.h.v. gl. sublingualis
  • verstopte afvoergang
  • kan penetreren door m. mylohyoideus
  • behandeling
    • heelkunde
      • exeresis cyste + gl. sublingualis wegnemen
Cysten van grote speekselklieren
Sialocoele
  • extravasatie van speeksel
  • meestal iatrogeen
    • na parotis chirurgie
  • behandeling
    • speeksel draineren
    • speekselproductie verminderen
      • botox (lokaal)
      • anticholinergica (globaal)
        • 2e lijn
        • droge mond
Sialoadenose = sialadenosis
  • chronisch
  • recidiverende zwellingen
  • meestal bilateraal
  • niet inflammatoir
  • niet pijnlijk
  • oorzaak
    • endocrien: diabetes, hypothyroidie, menopauze
    • dystrofische metabole afwijkingen
      • vitamine of eiwit tekort
      • alcoholisme
    • neurogeen
    • AIDS
Sialoadenitis
  • acuut (dagen-weken)
  • oorzaak
    • bacterie
      • acute bacteriele/purulente sialoadenitis
        • etter
        • pijn
        • koorts
        • CT met contrast: abcesvorming?
        • behandeling: AB, IV, breed spectrum + vocht
    • virus
      • parotitis epidemica (bof)
    • specifiek
      • granulomateuze vorm
        • TB
        • NTM (bij kinderen)
        • Bartonella henselae (kattenkrabziekte)
        • toxoplasmosis
        • syphilis
      • systemisch lijden
        • lupus
        • Wegener
        • sarcoidosis
        • chronisch scleroserende sialoadenitis
          • pijnlijke zwelling gl. submandibularis
            • lymfocyt infiltratie
          • = IgG-4 gerelateerde sialoadenitis
Sialolithiasis
  • stenen
  • vooral submandibularis (90%) + parotis (10%)
  • niet altijd radio-opaak (zichtbaar op scans)
    • gl. submandibularis: 80% opaak
    • gl. parotis: 50% opaak
  • behandeling
    • in mond / dicht bij ostium: steen proberen verwijderen
      • evacuerende massage
      • dilatatie: buscopan non compositum
      • sialolithothomie: kleine incisie in ductus
    • intraglandulair: hele klier verwijderen
      • risico's
        • algemene anesthesie
        • litteken
        • zenuwletsel
          • n. lingualis (V3)
          • n. facialis (VII)
          • (n. hypoglossus (XII))
        • Frey's syndrome
          • enkel bij parotis
    • lithotripsie
      • verbrijzeling
      • meerdere sessies nodig
      • recidieven
    • therapeutische sialendoscopie
Xerostomie / sialorroe
  • xerostomie
    • droge mond
    • geeft veel last
    • oorzaken
      • medicatie
        • anti-cholinergica
        • anti-psychotica
        • ...
      • bestraling
        • speekselklieren heel gevoelig
      • deshydratatie
      • zenuwprobleem
      • hormonaal
      • psychologisch
  • sialorroe = speekselvloed
Syndroom van (Gougerot-)Sjögren
  • auto-immuun ziekte
    • vernietiging van acinaire structuren
  • oudere vrouwen
  • droge ogen, droge mond, rheumatoide arthritis (RA)
  • diagnose
    • lip biopsie
  • behandeling
    • symptomatisch
      • kunst tranen
      • kunst speeksel
    • opvolgen voor kans op MALT lymfoom (10%)
Speekselkliertumoren
  • heterogene groep, grote varieteit
  • goede overleving in vroeg stadium
  • maligniteit
    • omgekeerd aan prevalentie (zie tabel)
      • veel tumoren (80%) in parotis, maar 20% maligne
      • weinig tumoren (1%) in sublingualis, 100% maligne
  • rule of 80s
    • 80% in parotis
    • 80% in oppervlakkige lob
    • 80% goedaardig (pleiomorf adenoom)
Pleiomorf adenoom (benigne)
  • goed omkapseld
  • vaste consistentie
  • kan ontaarden
  • behandeling
    • toch excisie
      • parotis: parotidectomie of lobectomie
      • palatum: partiele maxillectomie
Whartin tumor = cystadenolymfoom (benigne)
  • oudere mannelijke rokers
  • zacht gezwel, dun kapsel
  • goedaardig, geen risico op ontaarding
  • maar blijven wel groeien
  • behandeling: excisie
Mucoepidermoide tumor (maligne)
  • meest frequent (30% van maligne speekselkliertumoren)
    • ook bij kinderen
  • geen kapsel
  • typische locaties
    • gl. parotis
    • gl. submandibularis
    • gl. accessoria: palatum
  • klinisch niet te onderscheiden van mucocoele
    • pathologie afwachten
  • 5j overleving: 90% indien geen klieren
Adenocystisch carcinoma (ACC, maligne)
  • meer in accessorische klieren
  • trage groei
  • ingroei
    • zenuwen: V, VII
    • bot
  • 5j overleving: 75%
    • gemiddeld 9j door longmetastasen
  • behandeling
    • snel heelkunde, anders niet meer te opereren

4.5 Sequelae van chirurgie

Parotidectomie
  • oppervlakkig vs totaal
  • zenuwsparend of niet
  • halsklieruitruiming of niet
  • eerst n. facialis disseceren
  • dan pas tumor wegnemen
  • informed consent: risico's
    • n. facialis disfunctie
    • voosheid oorlel
      • n. auricularis magnus, r. posterior
    • syndroom van Frey
    • sialocoele
Facialis parese
  • soms transiente uitval (neurapraxie)
    • weken-maanden
  • zelden permanent (neurotmesis)
Syndroom van Frey
  • vaak: 20% na parotidectomie
  • salivary sweating
    • zweten tijdens eten
    • parasympatische takjes uit klier maken nieuwe verbinding met huid
  • lugoltest: jodium + zetmeel
  • behandeling
    • anti-cholinergische zalf
    • botox
Chirurgie van gl. submandibularis
  • risico's
    • n. facialis > r. marginalis
    • n. lingualis
      • voosheid ipsilateraal
    • n. hypoglossus
    • lithiasis relicta

5 Oncologie (2u, RW + GH)

  • belang preventie
    • liever 10x te vroeg doorverwijzen dan 1x te laat
    • snel doorverwijzen (telefonisch, niet: afspraak binnen n maanden)
  • scope
    • vooral (90%+) plaveiselcelcarcinoom (PCC)
      • = squamous cell carcinoma (SCC)
      • = spinocellular carcinoma
    • klassieke tumoren
      • mond
      • neus
      • keel
      • larynx
  • out of scope
    • speekselklier
    • huid
    • schildklier

5.1 Epidemiologie en Etiologie

  • man > vrouw (5:2)
  • 66j
  • 5j overleving: 60%
  • meerderheid in laat stadium ontdekt
  • oorzaken
    • roken en alcohol
      • tragere genezing
      • synergistisch
    • infecties
      • candida
      • syphilis
      • viraal
        • EBV: nasopharynx
        • HPV
          • benigne
            • verruca vulgaris
            • squameus papilloom
              • "vingervormig"
          • maligne
            • HPV-16 en HPV-18
              • dysplastische wratten
              • verruceus carcinoom
            • HPV-16: oropharynx
              • jongere mensen
              • niet rokers/niet drinkers
              • 25-35% van hoofd-hals tumoren
              • zal vaccin helpen?
                • voorkomt infectie
                • onduidelijk of het ook kanker voorkomt
              • betere prognose dan gemiddeld
    • fysisch
      • UV
      • straling
      • mechanisch: losse gebitsprothese, ...
      • mondhygiene
    • chemisch
      • asbest, nikkel, houtstof, ...
    • voedingsdeficienties
      • ijzertekort
    • submucosale fibrose / leukoplakie
    • GERD
    • langdurige immuunsuppressie

5.2 Klinische presentatie

5.2a Mondkanker
  • vaak toevalsvondst
  • belangrijkste locaties
    • tong
      • anterieur van sulcus terminalis: oraal
      • posterieur van sulcus terminalis: oropharynx
      • alarmsignalen voor SCC
        • pijnloos
        • geneest traag (3w+)
        • trismus
        • uitstralende pijn naar oor
        • geindureerd
          • voelt gezwollen aan
        • opgezette, pijnloze lymfeklieren in hals
    • mondbodem
  • soorten (illustratief)
    • endofytisch (groeit naar binnen)
      • meest frequent
      • vaker recidief
      • slechtere prognose
    • exofytisch (groeit naar buiten)
    • ulceratief
    • oppervlakkig spreidend
  • dubbele tumoren (15% kans)
    • verhoogde kans op tweede tumor
      • synchroon (gelijktijdig) vs metachroon (later)
    • locaties
      • mond
      • luchtwegen
      • GI
  • witte letsels (precancereus)
    • soorten
      • leukoplakie
        • witte plak van onbekende oorsprong
      • lichen planus
        • auto-immuun
      • retrocommissurale nodulaire candidiasis
      • submucosale fibrose
    • risicofactoren
      • niet homogeen (kleur)
      • verheven
      • verharding
      • wondjes
    • anders gewoon opvolgen
5.2b Keelkanker
Pharynxcarcinoma
Nasofarynx
  • EBV
  • zeldzaam bij ons
    • vooral in Zuidoost-Azie
  • symptomen (laattijdig)
    • otitis media serosa
    • neusobstructie (unilateraal)
    • halsklierzwelling
Orofarynx
  • tongbasis, tonsil
  • symptomen
    • keelpijn
    • slikpijn
    • gerefereerde oorpijn (!)
    • foetor ex ore
    • halsklierzwelling
Hypofarynx
  • symptomen
    • slikklachten
    • dysfagie
    • gerefereerde oorpijn
    • doorgroei naar larynx
      • heesheid
      • stridor
    • halsklierzwelling
Larynxcarcinoma
  • vooral t.h.v. glottis
  • symptomen
    • heesheid, aanslepend (vroeg)
    • stridor
    • supraglottis: pijn, oorpijn, dysfagie
    • halsklierzwelling
      • supra > sub > glottis

5.3 TNM stadiëring

  • bepaalt prognose
  • soorten
    • cTNM: klinisch
      • voor behandeling
    • pTNM: pathologisch
      • na behandeling
      • vrije marge: geen tumor binnen 5mm
        • bepaalt risico op herval
  • diagnose
    • beeldvorming
      • RX-OPG
      • CT (gouden standaard)
      • MRI
      • PET/CT
    • incisie biopsie (na beeldvorming)
      • bepaalt diagnose
      • hoe
        • in verdachte zone
        • smal en diep
        • ook deel normaal weefsel (diep)
  • TNM
    • details niet van buiten leren
      • enkel algemene factoren
    • T
      • tumorgrootte
      • diepte van invasie (DOI)
      • lokale uitbreiding
    • N
      • hoofd-hals SCC evolueert eerst via regionale lymfeklieren
        • pas later hematogeen
      • halslymfeklieren
        • locatie: zie halsregio's
        • aantal
        • grootte
        • lateralisatie
        • extranodale extensie (ENE)
          • buiten kapsel
        • HPV status (voor oropharynx SCC)
    • M
      • M0: afwezig (0)
      • M1: aanwezig (1+)
  • sentinel klier (SN)
    • enkel bij N0 op beeldvorming + kleine tumoren
    • "eerste station"
      • zoeken a.h.v. radioactieve tracer (+ toluidineblauwe kleurstof)
    • indien vrij: andere lymfeklieren ook tumorvrij
  • stage I-IV
      • met genezingskans
    • heel snel hoog stadium
  • overleving volgens tumor locatie
    • larynx > oraal > oropharynx > hypopharynx

5.4 Behandelingsmodaliteiten (illustratief)

5.4a Mondkanker
  • snel
    • binnen 6w
    • liefst zelfs 4w
    • probleem: patient's delay
    • probleem: doctor's delay
  • aanpak wordt bepaald op MOC
    • medici
      • chirurg
      • oncoloog
      • patholoog
      • radiotherapeut
      • radioloog
      • tandarts
      • nucleaire geneeskunde
      • intensivist
    • paramedici
      • logopedie
      • kine
      • tabacoloog
      • psycholoog
      • dietist
      • ...
  • modaliteiten
    • ablatieve chirurgie
      • lokaal
      • regionaal
    • radiotherapie
      • brachy-therapie (inwendig)
        • niet nabij bot
      • tele-therapie (uitwendig)
    • chemotherapie
      • minder bij hoofd-hals
      • vooral als bijkomende behandeling
      • of indien uitbehandeld (palliatief)
    • immunotherapie
      • neo-adjuvant: voor behandeling
      • adjuvant: na behandeling
  • herstel van functie en vorm
    • reconstructieve heelkunde
    • anaplastology
      • branch of medicine dealing with the prosthetic rehabilitation of an absent, disfigured or malformed anatomically critical location of the face or body
      • = maxillofaciale prothetiek
    • vrij gevasculariseerd weefseltransplantaat
  • follow-up
    • jaar 1-2: elke 2m
    • jaar 3-5: elke 4m
5.4b Keelkanker
  • pharynxcarcinoom
    • radiotherapie / chemotherapie
    • heelkunde
      • open resectie
        • tongbasis tumor
          • toegang: mandibular split
      • reconstructie
        • pharynx (+ larynx)
      • halsklier uitruiming
      • endoscopisch (CO2 laser)
      • trans-oral robotic surgery (TORS)
  • larynxcarcinoom
    • endoscopisch (T1)
    • radiotherapie (T1-2)
    • chemotherapie (T3)
    • laryngectomie (T3-T4)
      • partieel
      • totaal
        • slokdarm nog via mond
        • tracheostoma: luchtweg direct naar hals
          • niet zwemmen
          • opletten met douchen
        • revalidatie
          • spraak (via logopedia)
            • fistelspraak
              • eenrichtingsventiel: luchtpijp -> slokdarm
                • gaat lekken na tijdje -> verslikking
                  • gemakkelijk te wisselen
              • stoma afsluiten met vinger
            • oesophagusspraak
              • lucht inhappen en opnieuw opboeren
              • lange zinnen niet mogelijk
            • elektrolarynx
              • last resort
          • longen
            • stomafilters ("kunstneus")
              • verwarming
              • bevochtiging
          • psycho-sociaal

6 Orthognatische chirurgie en implantologie

Basisbegrippen uit de orthognatische heelkunde

  • orthognatische heelkunde: kaakverplaatsing
  • algemene afwijkingen
    • post-trauma malocclusies
    • dysgnathieen
      • verticale discrepanties
      • sagittale discrepanties
      • transversale discrepanties
      • asymmetrieen
    • preprothetische problemen
  • specifieke afwijkingen
    • craniofaciale syndromen (schisis, hemifaciale microsomie, ...)
    • toegangsweg
    • gendertransformatie
    • kaakgewrichtsklachten
      • vaak voorkomend
      • heelkunde is slechts bij kleine groep relevant
    • OSAS
Symptomen
  • diepe beet of traumatische dekbeet
  • klasse II: vergrote overjet
  • klasse III: negatieve overjet
  • kruisbeet
  • dwangbeet
  • schaarbeet
    • tanden langs elkaar i.p.v. op elkaar
  • open beet
  • asymmetrie van dentale middenlijn
    • beperkte afwijking is normaal
Behandeling
  • eerst orthodontie
    • tanden goed zetten op kaak
    • maar nog geen boven-onder match
  • voorbereiding
    • extra-orale beelden
    • intra-orale beelden
    • digitale tandafdruk
      • vroeger fysiek (onaangenaam)
    • cone beam CT + face scan
    • pre-processing (software)
      • zenuwtracing
      • cephalometrie
      • ...
    • virtuele chirurgie: simulatie
    • wafer design (Materialise)
      • past op boven- of onderkaak
  • post-operatief
    • externe zwelling heel variabel
      • tot 10-14d
      • definitieve plooien: 6m
    • kan patient tong uitsteken? -> ok (geen interne zwelling)
    • 1w inter-maxillaire elastieken
      • zo weinig/kort mogelijk
      • occlusie begeleiden
    • 6w zachte voeding
    • 6w wafer laten zitten
      • mag eventueel na 1w weg
    • 6w bot opnieuw aan elkaar gegroeid
    • cave: nieuwe pijn na 3m
    • hypoesthesie van V2, V3
      • recupereert spontaan
        • jongeren: snel (weken)
        • ouderen: traag (maanden, max 2-3j)
    • titanium osteosynthese plaatjes blijven ter plaatse
      • wel uithalen vanaf 3m bij eventuele infectie
    • arbeidsonbekwaam: 2-6w
    • 6w geen contactsport
  • (relapse)
    • klasse III
    • klasse II: TMJ probleem
  • neusoperatie gepland?
    • altijd pas na kaakchirurgie
  • contra-indicaties
    • anti-resorptieve medicatie (bij osteoporose)
    • chemo / radiotherapie
    • body dysmorphic syndrome
    • zwangerschap
    • ...
Bilaterale sagitale splijting onderkaak (BSSO)
  • doel: n. mandibularis vermijden
  • osteosynthese
Le Fort osteotomie bovenkaak
  • vooral Le Fort I
Genioplastiek

  • kin aanpassen
  • geeft onderlip meer steun
  • anders "curling out lower lip"
Surgically-assisted rapid palatal expansion (SARPE)

  • bij te kleine (smalle) bovenkaak
  • gaat heel snel

Obstructief slaapapnee syndroom (OSAS)

  • snurken
  • ouderen
  • obesitas
    • details: zie NKO
  • te kleine kaken
    • focus hier
    • orthognatische heelkunde
    • vergroot de luchtweg
  • gezondheidsrisico's
  • apnoe hypopnoe index (AHI)
    • per uur slaap

Atrofie van de kaaksbeenderen

Edentate (tandloze) problematiek
  • atrofie / disuse osteoporosis
    • vooral als tandwortel weg is
    • erger bij ouderen (osteopenie)
    • erger bij vrouwen (menopauze)
  • redenen
    • te duur (sterke link met SES)
    • moeilijk tandarts te vinden
  • gevolgen
    • problemen met mond, kaak en gelaat
      • sociale impact
    • kauwproblemen
    • hogere mortaliteit
      • GI kanker
      • hartziekten
      • CVA
    • veel moeilijker om achteraf prothese te plaatsen
Preventie > behandeling
  • jaarlijks tandarts bezoek
  • tandextracties vermijden
  • tijdig plaatsen tandimplantaten
    • gaan atrofie/botresorptie tegen

Implantologie

  • duur
  • geen terugbetaling (behalve bij kanker)
  • onderkaak
    • implantaten mogelijk tot 10mm bothoogte
      • normaal 40mm
  • bovenkaak
    • implantaten mogelijk tot 6-10mm bothoogte
    • min 4 implantaten
  • omslagplooi verdiepen
  • botopbouw technieken
    • correctie kaakrelaties
    • in breedte: haalbaar
      • greffe uit crista iliaca
    • in hoogte: zeer moeilijk
    • nadien steeds implantaten
  • alternatief: zygoma implantaten (17 000EUR)
  • nazorg
    • vast gebit
      • moeilijk te poetsen
      • bij ouderen liever uitneembaar gebit