Heelkundig zorgtraject - Heelkunde

Heelkunde (8u, prof. Wolthuis)

1 Definitie / specialismen / geschiedenis

1.1 Definitie

  • chirurg = handwerk (Griekse etymologie)

1.2 Specialismen

  • erkende snijdende disciplines
    • algemene chirurgie
      • 3 jaar truncus communis
      • 3 jaar hogere opleiding
        • cardiaal
        • vasculair
        • thoracaal
        • visceraal
          • gastro-enterologisch
          • hepato-biliair
        • traumatologie
        • oncologisch
        • endocrinologisch
        • senologisch (borst)
        • bariatrisch / metabool
        • pediatrisch
    • plastische / reconstructieve chirurgie
    • neurochirurgie
    • orthopedie
    • urologie
    • gynaecologie / verloskunde
    • MKA
    • NKO
    • oftalmologie
    • dermatologie
1.3 Geschiedenis

2 Chirurg en zijn activiteiten

2.1 Doelen

  • ...

2.2 Multidisciplinaire samenwerking

2.3 Klinische activiteiten

  • patientencontacten
    • spoed
    • raadpleging
    • afdeling
  • pre-operatieve evaluatie
  • planning ingreep
  • operaties uitvoeren
  • post-operatieve nazorg / follow-up
  • ...

2.4 Attitude

  • indicatie: in belang patient
  • ...

3 Heelkundige patient

3.1 Profiel

  • alle leeftijden

3.2 Risico

  • verzekering
    • medisch ongeval vs medische fout
    • fouten (incidenten) vs onbedoelde schade (al dan niet vermijdbaar)
  • burgerlijke aansprakelijkheid
  • definities
    • error
      • act of commission
      • act of omission
    • adverse effect
      • al dan niet vermijdbaar
    • serious reportable event (SRE)
      • adverse effect, serious, largely preventable
    • hospital acquired condition (HAC)
      • adverse effect, largely preventable

3.3 Geinformeerde besluitvorming

  • shared decision making (SDM)
    • risico en frequente complicaties meedelen
    • alternatieven overlopen
  • hoe?
    • in Belgie
      • mondeling
      • in bijzijn anderen (verpleging, familie)
      • noteren in dossier
      • in UZL: ingebouwd in KWS

3.4 Diagnose

  • anamnese
  • klinisch onderzoek (KOZ)
    • noteer abnormale bevindingen
  • vermoedelijke diagnose
  • uitleg
  • labo + technische onderzoeken
  • OLD CHARTS
  • confusion matrix (herhaling)
    • accuracy
    • sensitiviteit
    • specificiteit
    • PPW
    • NPW

4 Wondbehandeling

  • geen leerstof meer

5 Heelkundige ingreep

5.1 Voorbereiding en planning

  • indicatiestelling
  • operatieplanner
    • informed consent
    • anesthesieplan
  • pre-op raadpleging anesthesie
  • hospitalisatie op heelkundige afdeling
    • dagziekenhuis
    • verpleegafdeling

5.2 Algemene en lokale maatregelen

  • chronische ziekten
  • allergie
    • AB: penicilline
    • jodium
    • ...
  • medicatie
    • stop bloedverdunners
    • PO -> IV
  • abusus
    • nicotine
    • alcohol
    • drugs
  • infecties?
  • ademhalingskine
  • nil per os (NPO) vanaf middernacht
  • bloedgroep: packed cells bestellen
    • bloedbank Rode Kruis
    • twee kruisproeven nodig
  • pacemaker?
  • trombose profylaxis: LMWH
  • AB profylaxis
  • verpleegkundigen
    • operatiezijde aanduiden met stift
    • lokale hygiene: wassen, ontsmetten
    • ontharen
    • mechanische darmvoorbereiding
    • lavement
    • identificatiebandje aan
    • juwelen / orthesen uit
    • alle kleren uit / operatiehemd aan

5.3 Kledij

  • geen juwelen
  • ID badge
  • hemd en broek uit KUA
  • aangepast schoeisel: klompen
  • muts en masker
  • veiligheidsbril
  • dosimeter (op naam) / loden short
  • overshort (koude laminaire flow)

5.4 Personeel

  • chirurgen: steriel
  • assistenten: mixed
  • anesthesisten: niet steriel
    • prikt
    • pre-oxygeneert
    • induceert
    • intubeert
    • bewaakt
  • omloopverpleegkundige: niet steriel
  • instrumenterende verpleegkundige: steriel
  • varia
    • hulp verpleegkundigen
    • PAZA verpleegkundigen
    • perfusionlisten (kunsthart, ECMO)
    • biotechniekers
    • radiotechniekers
    • onthaal/administratieve medewerkers
    • poetsdienst

5.5 Verblijf

  • sign-in: overdracht door verpleegkundige
  • versasd
  • voorbereidingsruimte
  • operatiecomplex
    • operatiekern (cluster)
      • operatiezaal
  • ontwaakruimte (PAZA / PACU / recovery)
    • monitoring
  • ontslag naar
    • heelkundige afdeling
    • intensieve zorgen

5.6 Operatie: stap per stap

  • WHO: safe surgery checklist
    • 1 verificatie
    • 2 time-out
    • 3 sign-out
  • sign in
  • narcose
  • intubatie
  • prikken
    • perifere katheter
    • centraal veneuze katheter
    • arteriele katheter
    • pulmonaal arteriele katheter (Swan-Ganz)
  • sondes
    • maag
    • blaas
  • monitoring
    • ECG
    • ademhaling
    • temperatuur
    • pulse oxymetrie
  • installeren
    • preventie decubitus
    • bear hugger: warmte deken
  • instrumententafel
  • wassen / handontsmetting
  • steriel aankleden
  • desinfectie operatieveld
  • afdekken operatieveld
    • kleefstrips
  • time out 1
  • ingreep
  • time out 2
    • compressen tellen
      • radio-opake merker
  • postoperatief verband maken
  • verbedden
  • RX ter controle
  • sign out
    • naar PAZA/PACU
    • naar intensieve (ITE)
  • operatienota
  • familie informeren

5.7 Bijzondere materialen

  • weefseltranssectie
    • diathermie: elektrische bistouri
    • harmonic scalpel (Ultracision®)
      • hoogfrequentie trillingen
      • coagulatie
      • vaporiseren
    • elektrothermale bipolaire vessel sealing (EBVS)
      • Ligasure®
      • o.b.v. elektromagnetische golven
    • LASER
  • aspiratietoestel
  • cell saver: recuperatie verloren bloed
  • operatiemicroscoop voor microchirurgie
  • mobiel rontegenapparaat
    • RX
    • fluoroscopie
  • C-arm / mobiele CT scan
  • hart-long machine

5.8 Videoscopische en robotische chirurgie

  • minimaal invasief
    • endoscopisch
    • videoscopisch
    • sleutelgat
    • single-port laparoscopy (SPL)
    • laparoscopie
      • instrumenten
        • Veress naald
          • dunne insufflatienaald voor CO2
          • doel: pneumoperitoneum maken
        • trocar = poort
        • endo-varianten op reguliere instrumenten
          • verlengd
          • gekromd
        • camera
        • lichtkabel
        • optiek
        • endoscopische toren
          • insufflator
          • videoscherm
          • videorecorder
          • lichtbron
          • coagulator
      • 1901 Kelling: eerste hond
      • 1911 Jacobeus: eerste mens
      • 1981 Semm: eerste appendectomie
      • 1987 Mouret: eerste cholecystectomie
      • 1991 Jacobs: eerste colectomie
    • robotisch-geassisteerd
      • op afstand
      • geen tactiele feedback
    • natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)
      • chirurgie en endoscopie groeien naar elkaar toe qua invasiviteit
  • minimaal invasief vs open
    • zelfde indicaties
    • technisch moeilijker
    • minder pijn en inflammatie
    • sneller herstel
    • kortere opname
    • cosmetisch beter
    • beter op lange termijn
  • complicaties bij endoscopie
    • laparoscopie / thoracoscopie
      • emfyseem
      • (spannings)pneumothorax
      • orgaanperforatie
      • vaatlaesie
    • arthroscopie
      • logesyndroom
    • post-operatief
      • zie hoofdstuk 6
  • conversie naar open
    • patient steeds op voorhand inlichten over mogelijkheid
    • complicaties
      • bloedingen
      • perforatie
    • afwijkende anatomie
    • malfunctie apparatuur
    • ingreep te moeilijk / lang

5.9 Toegangswegen

  • ledematen / locomotorisch
    • orthopedie
    • traumatologie
    • reconstructieve heelkunde
    • neurochirurgie
  • abdomen
    • laparotomie
      • mediaan
        • bovenbuik
        • onderbuik
      • paramediaan
      • subcostaal (Kocher)
      • suprapubisch (Pfannenstiehl)
      • lumbotomie
    • laparoscopie
  • thorax
    • sternotomie
      • volledig
      • partieel
    • parasternotomie (Chamberlain)
    • thoracotomie
      • anterieur
      • lateraal
      • posterieur
      • axillair
    • thoraco-freno-laparotomie
    • thoraco-sternotomie (clam shell)
    • thoracoscopie
    • mediastinoscopie (cervicaal)
  • gelaat / hals / schedel
    • cervicotomie
      • mediaan
      • lateraal
    • craniotomie

5.10 Type ingrepen

  • groot
    • CABG
    • cystectomie
    • knieprothese
    • hysterectomie
    • borstreconstructie
    • ...
  • klein
    • "there is no minor surgery"
    • ambulant
    • daghospitaal
    • voorbeelden
      • liesbreuk
      • cholecystectomie
      • varices
  • hybride
    • percutane toegang
    • Transcatheter EndoVascular Aortic Repair (TEVAR)
    • Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR)
  • positie laparoscopic colorectal surgery
    • mofified Lloyd-Davis positie
    • arms along the body
    • moldable bean bag
  • double stapled anastomosis

6 Heelkundige verwikkelingen

6.1 Normaal post-operatief verblijf

  • afdeling na operatie
    • ontwaakruimte
      • synoniemen
        • recovery
        • PAZU
        • post-anesthesie zorgafdeling (PAZA)
        • post-anesthesia care unit (PACU)
      • opvolging
        • analgesie
        • parameters
        • vochtbalans
        • wondverband
    • intensieve zorgen
      • synoniemen
        • intensieve therapie eenheid (ITE)
        • intensive care unit (ICU)
      • wanneer
        • majeure chirurgie
        • risico patienten (vooral hart/long)
        • na verwikkelingen
    • medium care = step-down unit = semi-intensieve zorgen
      • bestaat niet in UZ Leuven
      • verblijf kan enkele dagen duren
      • enkel niet-invasieve support
        • geen beademing of ECMO
  • daarna "naar boven" (heelkundige afdeling)
    • opvolging
      • idem boven
      • mobilisatie

6.2 Dagelijkse zaalronde

  • wanneer
    • ochtend: 8-9u
    • avond: 17-18u
  • wie
    • arts
    • (stagiair)
    • verpleegkundige
    • (logistiek medewerker)
  • wat
    • controle parameters
    • vochtbeleid: in vs uit (incl. drains)
      • restrictief: 20-25 ml/kg/dag (i.f.v. ingreep)
      • ionen balans (vooral K+)
    • voeding
    • pijn
      • visual analog score (VAS): 1-10
        • analgesie bij VAS >= 5
    • antibiotica
      • profylactisch
      • therapeutisch
    • thrombose profylaxe: heparine (LMWH)
    • mobilisatie (kine)
    • post-operatieve onderzoeken
    • overdracht naar volgende shift
    • ontslagbeleid

6.3 Postoperatieve problemen

(A) Medische problemen
  • door stress-response
  • voorbeelden
    • dyspnee
    • ritmestoornissen
    • hypertensie
    • hypotensie
    • circulatoire collaps
    • angina pectoris
    • oligurie / anurie
    • metabole of endocriene ontregeling
    • verwardheid
    • verminderd bewustzijn
  • zie andere cursussen
(B) Chirurgische problemen
  • risicofactoren
    • ondervoeding
      • met dietiste
      • anthropometrie
        • BMI
        • omtrek
        • spieren
        • biomarkers
        • screening
        • lichaamssamenstelling
          • bioelectrical impedance analysis (BIA)
          • CT
          • MRI
          • echo
          • DEXA scan
      • oplossing: eerder opnemen en bijvoeden
    • anemie en hypoalbuminemie
    • beperkte inspanningstolerantie
      • op raadpleging al vragen: kan patient 2 verdiepingen met trap doen?
    • lever- of nierfalen
    • verminderde immuunfunctie
    • roken
    • diabetes
    • ouderdom
    • overgewicht
    • dementie
  • timing complicaties
    • dag 0-1
      • hemorragische shock
      • cardiogene shock
    • dag 1-2
      • atelectase
        • door hypoventilatie
        • kan koorts veroorzaken in eerste 48u
    • dag 2-3
      • vochtbalans in evenwicht
      • infectie
    • dag 2-6
      • infectie (koorts)
    • dag 7+
      • infectie
6.4 Pijn
  • normaal of abnormaal?
  • soms verborgen door medicatie
    • analgetica
    • opiaten
    • antiflogistica = ontstekingsremmers (o.a. NSAIDs)
  • oorzaken
    • incisie: duurt 2-3 dagen
    • manipulatie
    • inflammatie
  • in abdomen
  • in thorax
6.5 Bloeding
  • oorzaken
    • heelkundig
      • primair: onvoldoende hemostase tijdens ingreep
      • reactionair (eerste 24u)
      • secundair (7-14d)
      • stolling: initieel normaal (anders geen operatie)
        • profiel verandert door ingreep
      • heringreep bij verlies > 200 ml/u
    • stollingsstoornis (PT/INR en PTT)
      • primair
        • lage bloedplaatjes
        • heparine
        • vitamine K antagonist
      • secundair
        • aangeboren
        • verworven
      • (speciale vorm)
        • diffusie intravasculaire coagulatie (DIC)
  • ...
  • behandeling
    • principes
      • circulerend volume herstellen
      • O2 transport capaciteit herstellen
        • hematocriet
        • hemoglobine
      • stolling herstellen
      • uitwendig verlies opvolgen
    • hoe
      • stelping via re-exploratie
      • vervang verloren volume
        • vol bloed (zelden)
        • bloedderivaten
          • stabiele oplossing plasmaproteinen (SOPP)
          • fresh frozen plasma (FFP)
          • packed cells (PC)
            • cel saver?
        • plasma expanders: colloiden
      • zuurstof
      • monitor BD, pols, CVD, urinedebiet
6.6 Wondprobleem
  • normaal
    • droge wond
    • steriel verband
  • vochtige wonde
    • wat?
      • bloed
      • sereus / geel
      • bruin: vetnecrose
      • pus: infectie
      • blaren
    • gebruik absorberend verband
  • wondloslating
    • oorzaken
      • technisch
      • mechanisch
      • infectie
      • metabool: anemie, diabetes, steroiden
  • eventratie = littekenbreuk
    • huid intact
    • fascia open
  • evisceratie
    • organen bloot
  • verloop wondheling (cicatrisatie)
    • 3 vormen
      • per primam
        • zuivere wonde
        • weinig ontsteking
        • weinig littekenvorming
      • per secundam
        • open wonde
          • niet dichtgenaaid
          • dehiscentie door infectie
        • inflammatie, granulatie, epithelialisatie
        • wondretractie
        • meer littekenvorming
        • traag
      • per tertiam
        • intermediaire vorm
        • voldoende granulatie na verloop van tijd
        • dichtnaaien indien geen infectie meer
          • doel: versnelde genezing
  • wondklassificatie
    • klassen
      • (1) clean
      • (2) clean-contaminated
        • organen geopend (GI, long, urogenitaal, ...)
        • bv. aanleg stoma
      • (3) contaminated
        • bv. open fractuur
      • (4) dirty-infected
        • bv. diabetische voet
    • surgical site infection (SSI)
      • (1) oppervlakkig
      • (2) diep
        • koorts, pijn, oedeem
      • (3) orgaan/holte infectie
    • correlatie tussen beide
6.7 Koorts
  • postoperatieve koorts (5W)
    • wound
    • wind (longen)
    • water (urine, UTI)
    • walking (mobilistie, DVT)
    • (wonder about drugs)
  • oorzaken
    • wondinfectie (zie H7)
    • abces (zie H7)
    • aspiratie maaginhoud in long
    • atelectase long
      • preventie: ademhalingskine
    • bronchopneumonie
      • preventie
        • snel rechtop zetten
        • ademhalingskine
        • nasotracheale suctie
        • bronchoscopisch toilet
    • UTI
      • bij langdurige blaassonde
      • vrouwen > mannen
      • preventie
        • snel verwijderen sonde
        • suprapubische sonde (cystofix)
      • behandeling: AB
    • kathetersepsis
      • preventie
        • katheter goed fixeren
        • steriel verband
        • snel verwijderen katheter
      • diagnose: cultuur van tip nemen
    • oppervlakkige (trombo)flebitis
      • ontsteking door kleine klonter
      • irriterende medicatie (AB)
      • preventie
        • goed fixeren
        • steriel verband
      • behandeling: verwijderen/herprikken
    • trombo-embolie (zie later)
    • huidirritatie rond voedingssonde
      • lokaal verzorgen
      • sonde niet verwijderen
6.8 Nausea en braken
PONV Ileus Maagdilatatie Obstipatie
waar braakcentrum dunne darm maag colon/rectum
wanneer <24h postop dag 3-7 dag 3-7 voor ontslag
wat anesthesie chirurgie chirurgie (ileus) stase van stoelgang
probleem nausea/braken nausea/braken nausea/braken
wel transit		 buikpijn, geen stoelgang
behandeling anti-emetica NPO
IV vocht
maagsonde
evt. TPN		 idem ileus laxativa
  • post-operative nausea and vomiting (PONV)
    • oorzaak: anesthetica
      • opiaten (morfine, ...)
      • digitalis overdosage
    • vrouwen > mannen
    • binnen 24u
    • behandeling: anti-emetica
  • ileus
  • maagdilatatie
  • obstipatie
6.9 Ileus
  • nil per os (NPO)
  • maagsonde
    • door neus
    • maag leegpompen
    • preventie aspiratiepneumonie
    • "darm op rust stellen"
    • overweeg totale parenterale nutritie (TPN)
  • incidentie: 10-30%
  • oorzaak: multifactorieel
  • risicoscore (I-Score)
    • mannen > vrouwen
    • meer bij open chirurgie
    • meer bij grote wondes
    • meer na RBC transfusie
  • geen flatus
  • geen stoelgang
  • types
    • paralytisch (meestal)
      • geen peristaltiek bij ausculatie abdomen: "stille buik"
      • opgezet abdomen
    • mechanisch
      • krampen
      • borborygmi
      • clangor bij auscultatie
      • opgezet (soms)
  • diagnose: RX, (CT)
    • lucht-vocht niveauspiegels
  • behandeling
    • oorzakelijk
    • NPO
    • IV vocht, electrolyten en voeding
    • maagsonde
    • overweeg TPN
6.10 Acute maagdilatatie
  • = gastroparese
  • "ileus van de maag i.p.v. darm"
  • na ingreep in nabijheid
  • oorzaak: vocht in maag
  • symptomen
    • hik (door prikkeling diafragma)
    • braken: koffiegruis
    • tachycardie
    • hypotensie
    • dehydratatie
  • diagnose: RX, CT
  • behandeling
    • causaal
    • NPO
    • IV vocht, elektrolyten
    • maagsonde in suctie
6.11 Obstipatie
  • zelden braken
  • vaak vals gedacht patient
    • trage transit is vaak normaal in na heelkunde
  • diagnose
    • (RX abdomen)
    • PPA
  • behandeling
    • laxativa (Movicol®/Forlax®)
    • rectale sonde bij gasophoping
    • fosfaat lavementje (Fleet®)
6.12 Diepe veneuze trombose (DVT)
  • triade van Virchow
    • vermindere flow of stase
    • hypercoagulabiliteit
    • vaatwand (intima) beschadiging
  • complicaties
    • veneus embool
    • long embool
    • paradoxaal embool (ASD)
  • typische locaties
    • kuit
    • dij
    • pelvis
  • incidentie
    • f(ingreep)
    • f(patient)
    • f(preventie)
  • preventie
    • steunkousen bij varices
    • hoogstand benen
    • mobilisatie
    • pneumatische kuitcompressie (boots)
    • LMWH (Clexane)
      • 3 weken
    • anti-aggregantia (bv. aspirine: Asaflow)
  • risicofactoren
    • langdurige ingreep
    • 40j+
    • obestias
    • varices
    • trombo-embolische antecedenten
      • myocard infarct (MI)
      • voorkamerfibrilatie (VKF)
      • CVA
    • bloedziekten
    • oestrogenen
      • zwangerschap
      • anticonceptiepil
    • heupoperaties
    • maligniteit (paraneoplastisch)
    • erfelijke deficientie in anti-coagulatie
  • symptomen
    • tachycardie
    • lichte koorts
    • lokaal
      • (druk)pijn over vene
      • zwelling lidmaat
        • v. poplitea
          • teken van Homan
            • pijn in kuit bij dorsiflexie voet
            • lage sensitiviteit en specificiteit
        • v. femoralis
        • v. axillaris
    • kleurverschil tussen benen
  • technische onderzoeken
    • duplex echo
    • D-dimeren > 500 ng/ml
      • uitsluiter, geen aantoner
  • behandeling
    • ontstollen
      • cave contra-indicaties
      • dagelijkse stollingstesten (PT/INR, aPTT)
      • startbehandeling
        • LMWH
          • therapeutische dosis
            • Clexane 1 mg/kg/12u
            • Fraxiparine
          • dosis aanpassen tot verlenging 1.5 < aPTT < 2
      • onderhoudsbehandeling
        • coumarines (3-6m)
          • doel: 2.5x normale PT/INR
            • daarna LMWH stoppen
      • DOAC (3-6m)
    • bedrust en hoogstand lidmaat
    • nadien mobilisatie met elastische kous
    • analgetica zo nodig
6.13 Decubitus
  • preventie
    • wisselhouding
  • locaties
    • sacrum (45%)
    • hiel (22%)
    • achterhoofd
    • schouderblad
    • heup
    • zitbeen
  • stadia
    • niet-wegdrukbaar erytheem
    • blaar
    • necrose, ulcus
    • surinfectie
  • behandeling
    • mobilisatie / wisselhouding
    • hielbeschermers
    • massage omgevende huid
    • huid droog houden (eosine)
    • AB (IV) bij infecties
    • excisie en flap bij gebrek aan spontane heling

6.14 Specifieke heelkundige verwikkelingen

Clavien-Dindo classificatie
  • https://www.assessurgery.com/clavien-dindo-classification/
  • Grade I
    • Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic, and radiological interventions.
    • Incl. wound infections opened at the bedside
  • Grade II: Requiring pharmacological treatment with drugs other than those allowed for Grade I complications
    • Incl. blood transfusions
    • Incl. total parenteral nutrition (TPN)
  • Grade III: Requiring surgical, endoscopic, or radiological intervention
    • Grade IIIa: Intervention not under general anesthesia
    • Grade IIIb: Intervention under general anesthesia
  • Grade IV: Life-threatening complication, requiring ICU
    • Grade IVa: Single organ dysfunction, including dialysis
    • Grade IVb: Multiorgan dysfunction
  • Grade V: Death
Thoracaal
  • pneumothorax
  • subcutaan emfyseem
    • geeft crepitaties bij palpatie
  • broncho-pleurale fistel
    • vaak na pneumonectomie
      • lichaam vult ruimte met vocht (normaal)
  • broncho-vasculaire fistel
    • vaak naar a. pulmonalis
  • chylothorax
    • laesie van d. thoracicus
  • empyeem (zie H7)
  • post-pneumonectomie syndroom
    • bij wegnemen long R
    • afknikken linker hoofdstambronchus op wervelzuil
  • lobaire torsie / lobair infarct
Cardiaal
  • pericard tamponade
  • myocard infarct (MI)
  • coronaire trombose
  • endocarditis (zie H7)
  • paravalvulaire lek
    • na plaatsing kunstklep
    • diagnose: kleurendoppler
    • behandeling: heringreep
Vasculair
  • arteriële / veneuze trombose en/of embool
    • koud been / gemarbreerde huid
    • behandeling: trombectomie (Fogarty)
  • loslating vaatsutuur
  • aneurysma
  • dissectie vaatwand (vals aneurysma)
  • infectie vaatprothese (zie H7)
  • aorto-duodenale fistel
Orthopedisch / traumatologisch
  • loslating osteosynthese materiaal
    • geloste schroef
    • laattijdig
  • pseudarthrose / non-union
    • laattijdig
  • neurovasculaire complicaties
  • osteo(chondr)itis (zie H7)
  • loge- of compartimentsyndroom
    • overdruk in spierloge
    • vaak t.h.v. kuit
    • risicofactoren
      • verlengde ischemie
      • uitgebreide weefselschade
        • bv. crush trauma
    • symptomen
      • voorgeschiedenis: heelkundige ingreep, trauma
      • verminderd gevoel of beweeglijkheid
      • extreme pijn bij actieve/passieve beweging
      • distale ischemie
    • diagnose: drukmeting compartiment (> 30 mmHg)
    • behandeling: fasciotomie
Plastisch
  • wondnecrose
    • bij flap na reconstructieve chirurgie
  • trombose microanastomose
  • ischemie / necrose flap
  • migratie / lekkage prothese
  • kapselcontractie prothese
  • infectie prothese (zie H7)
Urologisch
  • globe vesicale (‘urgentie’) = urinaire retentie
    • blaassonde verstopt / incorrecte positionering
    • na pelvische chirurgie (rectum, prostaat, gyn)
    • prostaathypertrofie
    • epidurale katheter (in afwezigheid blaassonde)
  • urineweginfectie (zie H7)
  • vesico-vaginale fistel
  • vesico-rectale fistel
  • torsio testis
    • urgentie
    • diagnose: echo
    • vooral bij jonge mannen
  • urethraruptuur / stenose
  • uretertranssectie
Abdominaal
  • ileus
  • wondproblemen
    • surgical site infection (SSI)
    • evisceratie
      • urgentie
    • eventratie
      • electief probleem
    • trocar-site hernia
      • mini-evisceratie
      • kan obstructie geven
      • behandeling: heelkundig
  • stoma problemen
    • high output stoma
    • stoma retractie
    • stoma prolaps
    • stoma dehiscentie
    • parastomale hernia
  • abdominaal compartiment syndroom (ACS)
    • verhoogde intra-abdominale druk
    • geeft problemen met hart, longen, nieren
    • hoge mortaliteit
    • diagnose
      • triade
        • opgezette buik
        • verhoogde eind-inspiratoire luchtwegdrukken
          • worden vaak al beademd
        • oliguria
      • blaasdruk > 20 mmHg
        • transurethraal via blaassonde
    • behandeling
      • decompressieve laparotomie
      • grote incisie: proc. xiphoideus - symphysis pubis
      • traag sluiten over verloop van dagen
        • velcro systeem
  • intra-abdominaal abces
  • darm sutuur (anastomose) loslating
  • peritonitis (zie H7)

7 Heelkundige infecties

7.1 Intro

A Definitie
  • reactie op schadelijke prikkel
    • fysisch
    • chemisch
    • thermisch
    • bacterieel
  • oorzaak
    • bacterie (bv. abces)
    • virus (bv. zona)
    • schimmel (bv. intertrigo)
B Symptomen
  • ...
  • lokale symptomen
    • verhoogde capillaire permeabiliteit
    • verhoogde lokale bloeddoorstroming
    • uitwendig
      • rubor
      • calor
      • dolor
      • tumor
      • functio laesa = functieverlies (secundair aan andere symptomen)
    • afkapseling
      • natuurlijke verdediging
    • abcesvorming
  • algemene symptomen
    • koorts
    • metabole afwijkingen
    • oedeem
    • verhoogd O2 gebruik
    • systemisch inflammatoir respons syndroom (SIRS)
    • orgaandysfunctie
C Diagnostiek
  • o.b.v. symptomen
  • kweek
  • beeldvorming: echo, CT, MRI, PET

7.2 Acuut vs chronisch

  • acuut: uren-dagen
  • chronisch: maanden-jaren
    • meer fibrose
    • meer littekens
    • minder O2 diffusie
    • verbinding (details, zie onder)
      • sinus: tussen infectiehaard en huid
      • fistel: tussen 2 lichaamsholten (of holte-huid)

7.3 Algemene behandelprincipes

  • antiseptische middelen
  • AB
  • abces: drainage
    • "ubi pus, ibi evacua"
  • resectie ziek orgaan
    • appendix
    • galblaas
    • sigmoid
  • oorzaak opruimen
    • bv. corpus alienum
  • orgaan op rust stellen

(A) Infecties met heelkundige aandacht of behandeling (pre-op)

  • "source control"
7.4 Empyeem
  • pus in voorafbestaande holte
  • locaties
    • galblaas
    • pleuraholte
    • peritoneum
  • stadia
    • exsudatief
    • fibrineus
    • georganiseerd
  • compartmentalisatie
  • doorbraak naar huid
    • empyema necessitans
  • drainage na detectie op echo of CT
7.5 Flegmone / Cellulitis
  • diffuse ontsteking
  • geen abces
  • oorzaak: vaak streptococcen
  • behandeling
    • wonde (entrypoint) schoonmaken
7.6 Lymfangitis / lymfadenitis
  • ontsteking lymfebanen
    • rode strepen op armen of benen
7.7 Gangreen = koudvuur
  • soort flegmone
  • necrose van alle weefsels
    • toxines van anaerobe bacteria
  • perineaal of t.h.v. dij: "gangreen van Fournier"
  • behandeling
    • heelkundig debrideren
    • AB
    • (hyperbare zuurstoftent)
7.8 Necrotiserende fasciitis
  • behandeling
    • aggressief debrideren
7.9 Septische embolen
  • bacteriemie
  • locaties
    • eindstandig
      • tenen
      • vingers
      • ogen
  • haemocultuur tijdens koortspiek
    • vaak 's avonds
7.10 Fistel = fistula
  • verbinding
    • holte-holte
      • tracheo-oesofagaal
      • gastro-colisch
      • aorto-duodenaal
      • vesico-vaginaal
      • vesico-rectaal
        • lucht in blaas
        • fecalurie
    • holte-huid
      • pleuro-cutaan
  • soorten
    • congenitaal
    • verworven
  • bekleed met endotheel/epitheel
  • behandeling: heelkundig
7.11 Sinus
  • verbinding weefsel-huid
  • onschuldiger dan fistel
  • soorten
    • congenitaal
    • verworven -behandeling
    • uitsnijden traject
      • visualiseren met kleurstof (methyleenblauw)
    • heling per secundam (wonde open laten)

(B) Infecties door primaire heelkunde (post-op)

7.12 Geschiedenis
  • Lister 1867: antiseptische middelen
  • Fleming 1929: penicilline
  • hospitaal infectie bij 3-5%
    • oorzaak
      • intubatie
      • beademing
      • blaassonde
      • IV katheter
    • kiemen
      • MRSA
      • pseudomonas
    • hoge mortaliteit en morbiditeit
    • hoge hospitalisatiekosten
7.13 Bevorderende factoren
Bacteriele factoren
  • traumatische wonde
    • Staph. aureus
    • Strep. pyogenes
  • inwendige organen: darmflora
    • translocatie
Algemene factoren
  • leeftijd
  • uremie
  • corticoiden
  • slechte circulatie
  • maligniteit
  • trauma
  • complexe ingrepen
  • overmatig AB gebruik: resistentie
Lokale factoren
  • wonde gesloten onder tractie
    • heelt niet goed
  • iatrogeen vreemd materiaal
  • hematomen draineren
7.14 Behandeling
7.15 Preventie
  • operatiezaalgebeuren
    • handen ontsmetten
    • handschoenen
    • steriele kleding
  • AB profylaxis
    • net voor ingreep
    • door anesthesist
    • check allergieen
    • eerste keuze
      • cefazoline
      • vancomycine: alternatief bij allergie
      • metronidazole: bij geplande darmopening
  • heelkundige techniek
    • operatiefolie
    • wondprotector
    • weefsel voorzichtig manipuleren
    • snelheid van ingreep
    • bloedverlies beperken
    • wonddebridement: mechanisch reinigen
    • geïnfecteerde wonde open laten
    • holten draineren
    • monofilamentdraden
7.16 Speciale infectievormen
  • wondinfectie (SSI's)
    • acuut
      • SSI - 5d na operatie
        • open leggen
        • spoelen
        • AB IV
        • aanbevelingen (lange lijst, vanzelfsprekend)
    • chronisch / laattijdig
      • infectie biomechanische protheses
        • voorbeelden
          • gewrichtsprotheses
            • heel gevoelig voor infectie
          • osteosynthese materiaal
          • kunstkleppen
          • meshes
          • greffes
          • stents
          • port-a-cath
          • pacemaker
      • behandeling
        • mesh erosie: mesh verwijderen
  • secundaire peritonitis
    • 3-6d na operatie
    • diagnose: CT + contrast
    • meestal door lekkage
    • risicofactoren
      • bloedverlies tijdens ingreep
      • gewichtsverlies
      • hart / long / leverlijden
      • intoxicaties (alcohol, roken)
    • behandeling
      • heelkundige re-exploratie
        • patient nooit te ziek
      • AB
    • hoge mortaliteit: 5-50%
  • superinfectie
    • meestal in ICU
    • infectie + AB -> nieuwe infectie
    • 2-10%
    • preventie: adequaat AB gebruik
    • behandeling: stop AB
Timings van septische post-operatieve complicaties
  • dag 1-2: inflammatie is normaal
  • systemisch inflammatoir respons syndroom (SIRS)
    • mogelijk eerste stadium sepsis
      • infectie + SIRS = sepsis
    • kenmerken
      • koorts > 38
      • ademhaling > 20/min
      • tachycardie > 100/min
      • leucocytose
      • pCO2 < 32 mmHg
  • dag 2-3: kantelpunt
    • koorts? 5 W's
  • dag 3-6: denk aan anastomoselek
    • geen transit (ileus)
    • plotse pijn na initieel normaal verloop
    • diagnose: CT met (oraal+)rectaal contrast
    • behandeling: heringreep, colostoma
  • dag 7-14: vaak abces
    • symptomen
      • hectische koorts
      • abdominaal discomfort
      • normale parameters
    • diagnose: CT
    • behandeling: drainage onder echo of CT
      • cultuurname

Casussen