0 Intro
- leerstof
- slides
- cursus
- inhoud quasi identiek
- lessen
- les 1: H1-4
- les 2
- les 3
- les 4
- examen
- 3 vragen
- 1 grote theoretische vraag
- meerdere kleine theorievragen
- multiple choice of 1 woord/zin als antwoord
- 1 casus
- onderzoeken
- klinisch beleid
- DDX
- definitie
- kritiek zieke patienten
- 1+ vitale lichaamsfuncties acuut bedreigd
- A-B: ademhaling
- C: circulatie
- D: neuro
- lever, nier
- technische vaardigheden
- endotracheale tube
- arteriele katheter
- centraal veneuze katheter
- bronchoscopie
- ...
- in BE: bijzondere beroepstitel "intensivist"
- != internist (interne/inwendige geneeskunde)
- relatief recente discipline
- oorsprong: polio epidemie (jaren '50)
- eindverantwoordelijke ICU
- +2j studies na behalen basis specialisme
- anesthesiologie
- vaak 1 gezamelijke dienst
- inwendige
- heelkunde
- pediatrie
- urgentiegeneeskunde
- in andere landen soms wel na diploma basisarts
- afdeling per leeftijd
- neonataal: NICU
- pediatrisch (tot 16j): PICU
- volwassenen en ouderen: ICU
- drie soorten urgente opnames
- na urgente heelkunde (bv. aneurysma)
- na trauma met weerslag op vitale functies
- na aandoening met weerslag op vitale functies
- heel dure afdeling
- personeel
- dure uitrusting
- dure behandelingen
- hoge bouwkosten
- ethisch luik
- doel: herstel naar kwaliteitvol leven
- "verlengd kritiek zieke" patienten
- blijven weken-maanden op ICU
- verhoogd risico op overlijden of ernstige beperkingen
- opletten voor
- therapeutische hardnekkigheid
- = futiele therapie
- = disproportionele zorg
- onnodige pijn, lijden, kost
- therapiebeperking
- opties
- in consensus met behandelend team en familie patient
✅ 1 Evaluatie en herstel van vitale functies
- ABCDE aanpak
- treat first what kills first
- supportief + causaal
- risico's
- laattijdige interventie
- inadequate interventie
- bv. symptoombestreiding zonder oorzaak te begrijpen
- blijf bij patient tot stabilisatie
- diagnostisch-therapeutische cyclus (iteratief)
1.1 Airway and Breathing
- symptomen
- angst
- tachypneu of bradypneu
- grauwe kleur
- abnormale ademhalingsgeluiden (piepen, reutelen, ...)
- gebruik van hulpademhalingsspieren
- neusvleugelen
- lage O2 saturatie (via pulsoxymeter of bloedgas)
- normale waarden sluiten probleem niet uit
- vragen
- is er air entry?
- thorax expansie
- blazen tegen hand
- praten zonder naar adem te happen
- auscultatie
- ademhalingsfrequentie?
- verhoogde ademhalingsarbeid? ademhalingspatroon?
- stridor (abnormaal ademgeluid door vernauwing)? abnormale auscultatie?
- hypoxie? cyanose?
- circulatoire afwijkingen?
- shock
- hartfalen
- CVD verhoogd
- DVT
- geen air entry?
- check op vreemd voorwerp
- maskerventilatie
- enkel indien geen obstructie
- pas aandrukken na kin lift (en jaw thrust)
- opletten bij cervicaal wervelzuil trauma
- vingertoppen nooit mediaal van mandibula
- zoek oorzaak probleem
- technieken
- klinisch onderzoek
- beeldvorming
- technisch onderzoek (labo)
- denk aan
- pneumonie
- sputumimpactie
- evacuerende bronchoscopie
- atelectase
- pneumothorax
- pleuraal vocht
- acuut longoedeem
- bronchospasme
- longembool
- metabole acidose
- neurologisch / neuromusculair probleem
- zuurstoftherapie
- opties
- neusbril (max 4-5 l/min)
- masker (max 15 l/min)
- high-flow nasal canula (max 60 l/min)
- O2 fractie: 21% - 100%
- kan atelectase tegengaan (CPAP effect)
- kunstmatige beademing
- niet-invasief (indien oorzaak snel reversibel is)
- neus-mond masker
- neusmasker
- helm
- invasief (beter voor langere termijn)
- endotracheale tube (intubatie)
- heeft cuff zodat maaginhoud niet door kan
- drie grote redenen
- geen snel reversibele oorzaak
- luchtweg bedreigd
- obstructie
- hoog risico op aspiratie
- tekenen van uitputting
- extracorporele membraanoxygenatie (ECMO)
1.2 Circulation
- check orgaanperfusie
- wakkere patient
- pulsaties in lies en hals
- diurese: min 0.5 ml/u
- goede capillaire refill
- warme extremiteiten
- check vocht- en bloedverlies
- tekenen van shock
- suffe patient
- lage bloeddruk
- geen diurese
- gemarbreerde ledematen
- check IV toegang
- snel alternatief: intra-osseuse naald
- bloed voorradig?
- onderzoeken
- shock
- high vs low output shock
- details: zie H6
- differentiatie: echocardiografie
- distributieve shock
- warme extremiteiten
- oorzaak: vasoplegie (verlamming/dilatatie bloedvaten)
- sepsis
- allergie (!)
- dwarslaesie
- spinale anesthesie
- behandeling
- low output shock
- koude extremiteiten
- opdeling
- hypovolemische shock
- uitsluiten massieve bloeding
- behandeling: vochtbolus
- cardiogene shock
- check hartritme (snel/traag/onregelmatig)
- extreme bradycardie
- behandeling
- externe pacing
-
antagonisten (betablokkers)
- vagolytica
- maligne tachycardie
- behandeling
- elektrische reconversie
- anti aritmica (amiodarone)
- correctie hypoK, hypoMg
- secundair aan slechte hartfunctie
- behandeling
- inotrope ondersteuning
- afterloadreductie
- inhaled NO voor pulmonaire vasodilatatie bij RV falen
- myocard ischemie
- behandeling: katheterisatie
- obstructieve shock
- centrale stuwing
- urgente RX thorax en/of echocardiografie
- behandeling: obstructie wegnemen
- vaak mengvormen
1.3 Disability
- snel/summier neurologisch onderzoek
- begroeting
- bevraag pijn/angst
- orientatie in tijd/ruimte/persoon
- eenvoudige opdrachten met vier ledematen
- reflexen in vier ledematen
- pupilreflexen
- bij verstoord bewustzijn: Glasgow coma schaal
- interpretatie
- 3: volledig niet-responsief
- 4-8: comateuze patient
- 15: beste reactie
- bij wakkere patient nooit pijnprikkels testen
- niet betrouwbaar bij
- dwarslaesie
- ogen gesloten door trauma
- GCS < 8 intubatie
| Categorie |
Respons |
Score |
| Ogen openen |
Spontaan |
4 |
|
Op aanspreken |
3 |
|
Op pijngeprikkel |
2 |
|
Geen reactie |
1 |
| Verbaal |
Georiënteerd in tijd, plaats en persoon |
5 |
|
Verwarde taal |
4 |
|
Inadequate woorden (losse woorden) |
3 |
|
Onbegrijpelijke geluiden (kreunen) |
2 |
|
Geen reactie |
1 |
| Motorisch |
Voert opdrachten uit |
6 |
|
Lokaliseert pijn (gericht afweren) |
5 |
|
Trekt terug bij pijn (niet-gericht) |
4 |
|
Abnormale buigreflex (decorticatie) |
3 |
|
Abnormale strekreflex (decerebratie) |
2 |
|
Geen reactie |
1 |
- korte hetero anamnese (bij familie/vrienden)
- diabetes?
- hypertensie?
- CVA?
- epilepsie?
- schildklierlijden?
- ethyl?
- uitsluiten "catastrofen"
- inklemming / herniatie
- hypoglycemie
- meningitis
- status epilepticus
- elektrolytenstoornissen
- ...
1.4 Exposure
- patient is "veilig"
- nauwkeurig en volledig lichamelijk onderzoek
- infectietekenen
- ecchymose, petechien, purpura
- icterische sclera of anemische conjunctiva
- decubitus letsel
- drains: aspect, volume
- kleur urine en maagvocht
- correcte positie sondes (blaas/maag)
- littekens
- centrale temperatuur
- bij trauma patienten
- alle letsels in kaart gebracht?
- tetanus vaccinatie
- bij chirurgische patienten
- welke drains waar? (zie operatieverslag)
- medicatie afgelopen dagen
1.5 Monitoring van vitale lichaamsfuncties
- parameters
- ECG
- hartfrequentie
- ritme- en geleidingsstoornissen
- ST-segment analyse
- ischemie
- bloeddruk
- invasief (meestal)
- punctieplaats
- a. radialis
- a. femoralis
- a. brachialis
- continu
- arteriele bloednames (o.a. bloedgas)
- niet-invasief
- CVD
- via centraal veneuze katheter
- v. jugularis interna
- v. subclavia
- v. femoralis
- pulse oxymetrie (SpO2)
- arteriele O2 saturatie
- continu
- incl. hartslag
- ademhalingsfreqentie
- capnometrie (end-tidal CO2)
- temperatuur
- urinedebiet
- regelmatig klinisch onderzoek
- extra parameters
- Swan-Ganz katheter
- hartdebiet
- gemengde veneuze saturatie
- pulmonaal arteriele druk
- verlies via drains
- bewustzijn
- EEG (bij epilepsie)
- intracraniele druk (na hersentrauma)
- lidmaatperfusie na vasculaire heelkunde
- technische onderzoeken
- bloedgas (om 4-6u)
- uitgebreider labo (dagelijks)
- beeldvorming (o.a. RX thorax)
- trans-oesophageale echografie (TEE)
✅ 2 Postoperatieve verwikkelingen
- soorten
- lokale complicaties: rechtstreeks gevolg van heelkundige procedure
- mild
- lokale wondinfectie
- vertraagde wondheling
- verlengde ileus
- gastroparese
- ernstig
- hypovolemie en prerenale nierinsufficientie secundair aan verlengde gastroparese
- wondsepsis
- op afstand: vaak i.k.v. comorbiditeit
- DVT / longembool
- myocardinfarct
- pneumonie / atelectase na abdominale ingreep
- pneumonie bij COPD
- preventie
- DVT / longembool
- heparine (LMWH)
- vroegtijdige mobilisatie
- atelectase / pneumonie
- ademhalings kine
- mobilisatie
- analgesie
- myocard ischemie
- infecties
- handhygiene
- wondzorg
- AB profylaxe
- alertheid + snelle interventie nodig
- aandachtspunt tijdens zaalronde
- ken frequente complicaties
- (national) early warning score (EWS/NEWS)
- ICU opname indien levensbedreigend
✅ 3 Postoperatieve acute nierinsufficientie
- definitie: acute kidney injury (AKI)
- creatinine stijging t.o.v. baseline
- +0.3 mg/dl binnen 48u
- +50% binnen 1 week
- gradaties
- AKI-1: mild
- AKI-2: matig
- AKI-3: ernstig
- oorzaken
- prerenaal: onvoldoende bloedtoevoer
- hypovolemie
- hypotensie
- ...
- renaal
- toxisch: medicatie, inflammatoire mediatoren, ...
- ischemisch
- postrenaal: gestoorde afloop
- obstructie blaassonde
- prostaathypertrofie
- ...
- combinatie
- verhoogd risico bij chronische nierinsufficientie
- potentieel levensbedreigend
- metabole stoornissen
- acuut longoedeem
- overvulling door oligo-anurie
- preventie
- behoud adequate hemodynamiek / euvolemie
- diurese en vochtbalans per uur opvolgen
- ionogram + zuur-base balans via bloedgas elke 4-6u
- uitgebreider labo per dag
- vermijd nefrotoxische medicatie
- aanpak
- causaal
- zoek a.h.v. echo/doppler
- behandel sepsis, ...
- vermijd bijkomende schade (zie preventie)
- monitoring
- supportief
- medicatie
- overvulling door oligo-anurie: lisdiuretica (furosemide (Lasix))
- metabole acidose: bicarbonaat substitutie
- hyperK
- causaal: lisdiuretica (furosemide)
- tegengaan overvulling
- toegenomen K+ excretie
- alkaliniserend effect
- indien ernstig: shift K+ van extra- naar intracellulair
- enkel symptoombestreiding
- hoe?
- bicarbonaat, en/of
- insuline
- glucose bijgeven om hypoglycemie te vermijden
- aanvullen met calcium
- membraanstabiliserend effect
- preventie aritmieen
- nierfunctievervangende therapie
- indicaties
-
A: acidose (metabool)
-
E: elektrolytenstoornissen (hyperK)
- I: intoxicatie
- zeldzaam
- vooral op spoedgevallen, niet op hospitalisatie afdelingen
-
O: overvulling
- U: ernstige uremie
- geeft enkel complicaties na langere tijd
- vormen
- continu vs intermittent
- continu
- vooral bij instabiele patienten
- wordt hemodynamisch beter verdragen
- voorbeeld: continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH)
- intermittent
- zoals bij patienten met chronische nierinsufficientie
- voorbeeld: intermittente hemodialyse (IHD)
- hemofiltratie vs hemodialyse vs hemodiafiltratie
- hemofiltratie: o.b.v. convectie / drukverschil
- benadert beter functie nier
- hemodialyse: o.b.v. diffusie (afvalstoffen gaan van bloed naar spoelvloeistof)
- hemodiafiltratie: combinatie
- herstel
- meestal gedeeltelijk of volledig herstel
- soms blijvende nood aan dialyse
- moeilijk te voorspellen
- meer bij
- voorafbestaand nierlijden
- "multipele hits" (bv. herhaaldelijke fases van shock)
4 ✅ Neurologische complicaties
- urgentie
- causaal behandelen
- diagnose
- beeldvorming: CT
- labo: glycemie, ...
- risico op onveilige luchtweg (ABC)
4.1 Catastrofen: minder frequente maar levensbedreigende oorzaken
4.1.1 Dreigende cerebrale inklemming
- risico op herniatie
- t.h.v. foramen magnum
- t.h.v. tentorium
- oorzaak: ruimte-innemend proces
- bloeding
- oedeem
- tumor
- hydrocephalie
- alarmtekenen
- anisocorie
- lichtstijve mydriase
- pupil vernauwt niet bij lichtstimulus
- eerst unilateraal, daarna bilateraal
- tekenen van decerebratie
- abnormale extensie en endorotatie ledematen
- Cushing reflex
- arteriele hypertensie
- bradycardie
- aanpak
- intubatie
- sedatie (zonder hypotensie)
- osmotische diuretica (mannitol)
- CT schedel
- trepanatie
4.1.4 Hypoglycemie
- neurologische symptomen
- verminderd bewustzijn / coma
- focale uitval
- epilepsie
- waarschuwingstekenen
- zweten
- tachycardie
- onrust
- glycemie meten bij elk nieuw of acuut neurologisch probleem
- testopties
- venapunctie
- vingerprik
- bloedgas
- oorzaken
- insuline
- spontaan
- ondervoeding / vasten
- leverfalen: onvoldoende gluconeogenese
- behandeling: IV glucose
- bolus
- bij spontane hypoglycemie: verhoog ook basale toediening
4.1.2 Meningitis
- symptomen
- infectieus beeld: koorts, eventueel sepsis/shock
- hoofdpijn
- nekstijfheid
- foto/sonofobie
- focale uitval (encephalitis)
- symptomen die horen bij specifiek hersengebied
- behandeling
- urgent AB
- antivirale middelen
- bevestiging via lumbaalpunctie (LP)
- voorwaarden
- voldoende bloedstolling
- geen cerebrale overdruk
- behandel ook sepsis
4.1.3 Status epilepticus
- urgentie: O2 verbruik > aanbod
- soorten epilepsie
- convulsief (stuipen) vs niet-convulsief (bv. absences)
- focaal vs primair gegeneraliseerd
- definitie status epilepticus
- aanval van 5+ min
- of niet bewust tussen twee aanvallen
- diagnose
- convulsief: o.b.v. klinisch beeld
- niet wachten op EEG om te behandelen
- niet-convulsief: EEG
- behandeling
- couperen (=stoppen): benzodiazepines
- anti-epileptica
- indien geen effect: anesthesie (propofol, hoge dosis benzo's)
- indien nog geen effect: diepe barbituraatcoma (thiopental)
- oorzaak aanpakken
- oorzaken bij chirurgische patienten
- intracraniele pathologie
- secundair aan metabole stoornis of onttrekking medicatie/drugs
- test: bloedgas + labo
- hypoglycemie
- elektrolytenstoornis
- uremie
- onttrekking aan opiaten/benzo's/alcohol
- bij patienten met gekende episepsie
- onderbreken anti-epileptica
- medicatie die epilepsiedrempel verlaagt
4.1.5 Hypoxie / hypotensie
- al gevonden tijdens ABC
- zie ook H5: respiratoire insufficientie
- zie ook H6: shock
4.2 Andere oorzaken van verminderd bewustzijn
4.2.1 Delier
- verwardheid
- gestoorde aandacht
- gedesorienteerd denken, eventueel hallucinaties
- soms motorische onrust
- karakteristiek: fluctuerend
- vormen
- dervingsdelier bij benzo's, alcohol
- na uren of dagen
- behandeling
- benzo's
- vitamine B1 (thiamine) bij alcohol abusus
- niet-dervingsdelier
- onderliggend probleem uitsluiten
- sepsis
- hypoxie / hypotensie
- verstopte blaassonde
- ...
- symptomatische behandeling
- psychofarmaca: anti-psychotica
- geen benzo's
- preventie
- behandel pijn
- rustige omgeving
- duidelijk ritme (kalender, klok, dag/nacht)
- geef bril, gehoortoestel
- vermijd benzo's
- verwijder katheters ASAP
- mobilisatie
- vermijd fixatie
- respect en geduld
- patienten zijn niet verantwoordelijk
4.2.3 Intoxicaties
5 ✅ Postoperatieve respiratoire insufficientie
- acuut respiratoir falen (ARF)
- = acute respiratoire insufficiëntie
- opdeling
- primair: pulmonaal
- secundair: extrapulmonaal
- risicofactoren: leeftijd, comorbiditeiten, type heelkunde
- wisselende ernst
- wisselende evolutie
- gunstig / snel
- risico op complicaties indien trager
- types
- type 1: hypoxemie (PaO2 < 60 mmHg bij 21% O2)
- hypoxemie: te weinig zuurstof in het bloed
- hypoxie: te weinig zuurstof in de weefsels
- type 2: hypercapnie (hoge PaCO2)
5.1 Oorzaken van hypoxisch respiratoir falen
5.1.1 Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch
- meest voorkomend
- normaal:
- niet homogeen verdeeld over longen door zwaartekracht
- onderaan meer ventilatie en veel meer perfusie, dus lagere V/Q
- mismatch
-
: dode ruimte ventilatie
- gasconcentraties zoals alveolair gas
-
: rechts-links shunt
- zuurstofarm bloed terug naar systeemcirculatie
- gasconcentraties zoals veneus bloed
- gevolg: hypoxemie
- pathologie
- sputum impactie
- pneumonie
- longembool
- pleuravocht / pneumothorax met compressie-atelectase
- longcontusie
- longoedeem
- ...
- behandeling
- inspiratoire PO2 verhogen
- fractie longunits met lage V/Q verkleinen
- atelectase tegengaan
- recruitment manoeuvers
- positive end expiratory pressure (PEEP)
- continuous positive airway pressure (CPAP)
- drainage pleuravocht/pneumothorax
- sputum impactie behandelen
- buiklig = prone positioning
- "dependente kant" = onderkant
- longen groter dorsaal dan ventraal
- onderaan minder goed geventileerd
- verhogen ademhalingsfrequentie?
- helpt niet tegen hypoxemie door lage V/Q
- wel: vermijden hypercapnie
5.1.2 Rechts-links shunt
- oorzaak
- intrapulmonaal
- extrapulmonaal
- patent foramen ovale (PFO)
- ...
- behandeling
- verkleinen shunt
- atelectase tegengaan (idem supra)
- anatomisch sluiten
- O2 toedienen
- helpt niet voor dit probleem
- maar wordt vaak toch gedaan
- shunt is zelden enige probleem
5.1.3 Hypoventilatie
- te weinig ademvolume i.v.m. CO2 productie
- verhoogde PaCO2
- oorzaken
- centrale ademhalingsdepressie
- medicatie / narcose
- CZS pathologie
- verminderde kracht ademhalingsspieren
- neuro(musculaire) pathologie
- effect curare (te hoge dosis)
- hypofosfatemie
- hoge mechanische belasting
- luchtweg weerstand (asthma, COPD, ...)
- dode ruimte ventilatie (hoge V/Q)
- obesitas, abdominale compressie, ARDS
- uitputting
- behandeling
- supportief
- causaal
- meestal niet snel reversibel
- medicatie aanpassen
- luchtwegobstructie opheffen
- ...
5.1.4 Lage gemengd veneuze zuurstofsaturatie (SvO2)
- zelden primaire oorzaak hypoxie
- verergert wel hypoxie door andere oorzaak
- behandeling
- verhoog O2 aanbod
- O2 delivery:
- bestrijding shock
- voorkomen anemie
- verminder O2 verbruik
- bestrijden koorts, agitatie
- sedatie en beademing
5.1.5 Diffusiestoornis
- barriere alveool - capillair
- geen volledige Hb saturatie
- behandeling
- FiO2 (fraction inspired O2) verhogen (meer dan 21%)
- zelden van belang
5.1.6 Lage inspiratoire PO2
- zeldzame oorzaak
- op grote hoogte
- rebreathing in gesloten circuit
5.2 Oorzaken van hypercapnisch respiratoir falen
- oorzaken
- hypoventilatie
- verhoogde CO2 productie
- koorts
- hyperthyroidie
- overvoeding
- ...
- behandeling
5.3 Behandeling van acuut respiratoir falen
- supportief
- neusbril
- high flow nasal canula
- bevochtigde lucht
- hogere FiO2
- CPAP effect
- niet-invasieve ventilatie (NIV)
- masker of helm
- voorwaarden
- patient bij bewustzijn
- kortdurend
- risico's
- luchtweg niet beschermd (cf. intubatie)
- drukletsels (hermetisch afgesloten)
- endotracheale intubatie
- endotracheal tube (ETT)
- indicaties
- gestoord bewustzijn
- bedreigde luchtweg
- langdurige beademing
- uitputting
- buiklig (zie boven)
- ECMO (recue therapie)
- "kunstlong"
- opties
- veno-veneus (VV)
- veno-arterieel (VA)
- parallel
- indien ook hartfalen
- cannulatie
- perifeer (bv. lies)
- centraal (t.h.v. hart of grote aders)
- indicaties (alle drie belangrijk)
- (1) refractair cardiaal en/of respiratoir falen
- (2) geen contra-indicaties voor anticoagulatie
- (3) prognose acceptabel
- causaal
- pneumonie -> AB
- longoedeem -> diuretica
- pneumothorax -> thoraxdrain
- ...
- aanpak - DDX
- anamnese
- klinisch onderzoek
- A
- luchtweg vrij: air entry?
- B
- ademhalingsfrequentie
- verhoogde arbeid
- geluid
- hypoxie? cyanose? saturatie?
- C
- shock?
- hartfalen?
- CVD?
- DVT?
5.3.1 Geen of sterk beperkte air entry
- algemene behandeling
- 100% O2
- masker
- kinlift of mayo canule
5.3.1.1 Obstructie t.h.v. pharynx
- symptomen
- snurken
- zwelling tong / gelaat
- coma
- behandeling
5.3.1.2 Obstructie t.h.v. epiglottis tot trachea
- symptomen
- stridor
- inspiratoire retractie
- behandeling
- adrenaline aerosol
- steroiden
- intubatie (indien andere opties geen effect hebben)
- klassiek (ETT)
- tracheo(tomy)
5.3.1.3 Bronchiale obstructie
- symptomen
- wheezing
- actieve en verlengde expiratie
- silent chest
- behandeling
- asthma, COPD
- bronchodilatantia
- steroiden
- hartfalen
- zuinig met O2 bij COPD
5.3.1.4 Sputumimpactie
- oorzaak: slecht ophoesten
- pijn
- verminderde hoestreflex (gedaald bewustzijn)
- spierzwakte
- opletten voor pneumonie
- symptomen
- sputa
- zwakke hoest
- homogene collaps op RX thorax
- behandeling
- aspiratie
- evacuerende bronchoscopie
5.3.1.5 Zonder obstructie
Pneumothorax
- hyperinflatie
- na thorax trauma
- na centrale katheter
- behandeling: thoraxdrain
Pleuravocht
- "gesluierde hemithorax" (op RX?)
- oorzaken
- hemothorax: bloed
- hydrothorax: vocht
- chylothorax: chyl/lymfe
- diagnose: echo
- behandeling
Onvoldoende musculaire ademhalingsarbeid
5.3.2 Normal air entry
- geisoleerde tachypneu is geen primaire respiratoire insufficientie
- respiratoire compensatie van metabole acidose
- primaire hyperventilatie
5.3.2.1 Pneumonie
- bacteriele longinfectie
- symptomen
- tubair (=bronchiaal?) ademgeruis
- grove crepitaties
- RX: lobaire of bilaterale verdichtingen
- infectieus beeld
- fluimen
- behandeling
5.3.2.2 Longoedeem en ARDS
Longoedeem
- oorzaken
- symptomen
- (basale) crepitaties
- RX: bilaterale verdichtingen
- CVD gestegen
- behandeling
- diuretica
- inotropie
- CPAP
- NIV
ARDS
- oorzaken
- toegenomen capillaire permeabiliteit
- symptomen
- (basale) crepitaties
- RX: bilaterale verdichtingen
- minder dan 1w na trigger
- behandeling
- long-protectieve beademing
- prone positie (= buiklig)
- details: zie H5.4
5.3.2.3 Longembool
- symptomen
- normaal ademgeruis
- RX: normaal
- tekenen van DVT?
- tekenen rechter hartfalen
- diagnose: CT thorax
- behandeling
- thrombolyse
- thrombectomie
5.4 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
- syndroom, geen ziekte
- extreme ontstekingsreactie t.h.v. longen
- (extra)pulmonale trigger
- mortaliteit: 10-45%
- multipel orgaanfalen
- spierzwakte
- onvoldoende herstel long
- indien geen snel herstel
- risico op langdurige beperkingen
5.4.1 Definitie
- Berlijn definitie: 4 criteria
- (1) acuut: binnen 7 dagen
- (2) RX: bilaterale verdichtingen
- (3) niet-hydrostatisch longoedeem
- niet door hartfalen
- niet door overvulling
- (4) hypoxie: PaO2 / FiO2 < 300
- bij CPAP/PEEP van 5+ cm H2O
- bepaalt ernst
- normaal: 100 mmHg / 0.21 = 476
- mild: 200-300
- matig: 100-200
- ernstig: 0-100
5.4.2 Oorzaken
- directe longbeschadiging
- pneumonie
- aspiratie maaginhoud
- verdrinking (“near drowning”)
- longcontusie
- vetembolen
- reperfusie longoedeem (longTX, PTEA)
- inhalatietrauma (rook/roet)
- indirecte longbeschadiging
- sepsis
- ernstig trauma
- zware brandwonden
- cardiopulmonaire bypass
- (massieve) transfusie (TRALI)
- intoxicaties
- pancreatitis
- genetische predispositie
5.4.3 Pathofysiologie
- (extra)pulmonale trigger
- extreme ontstekingsreactie t.h.v. longen
- beschadiging epitheel en endotheel
- hogere permeabiliteit
- longoedeem
- alveolaire bloedingen
- minder productie en meer afbraak surfactant
- micro thrombi
- snel progressieve bilaterale infiltraten
- hypoxie (met/zonder hypercapnie)
- evolutie
- herstel: verbetering longfunctie
- fibroproliferatief stadium: verlittekening
- laat stadium
- non-resolving ARDS
5.4.4 Behandeling
- causaal: snel en adequaat onderliggende oorzaak aanpakken
- pneumonie
- peritonitis
- pancreatitis
- stabilisatie fracturen i.k.v. vetembolen
- ...
- supportief
- doel
- aanvaardbare oxygenatie en ventilatie bekomen
- vermijden secundaire longschade door hypoxie
- vermijden iotrogene schade
- bv. ventilator-induced lung injury (VILI)
- oorzaken
- barotrauma
- herhaaldelijk dichtvallen en heropenen van longunits
- geen perfecte bloedgassen nastreven
- vermijden patient self-inflicted lung injury (PSILI)
- barotrauma door grote transpulmonale drukken
- altijd sedatie en mechanische beademing bij ARDS
- hoe
- kunstmatige longprotectieve beademing
- vermijd barotrauma
- lage tidal volumes
- beperkte inspiratoire druk
- eventueel curare bij hoge weerstand
- vermijd atelectase
- FiO2 aanpassen
- doel: SO2 90-92%
- vermijd hyperoxie
- frequentie aanpassen
- doel: PaCO2 regelen
- permissieve hypercapnie (pH > 7.25 is OK)
- next: buiklig (prone)
- next: ECMO
- restrictief vochtbeleid
- in fibroproliferatief stadium: steroiden
6 ✅ Shock
6.1 Definitie
- metabole nood
- door falen van circulatie
- O2 aanbod < verbruik
- tekort aan voedingsstoffen
- onvoldoende afvoer afvalstoffen
- urgentie
6.2 Pathofysiologie
- delivery DaO2 = CO x CaO2 ml/min
- bij daling aanbod
- meer O2 extractie in cellen
- SvO2 daalt
- bij verdere daling
- anaeroob -> lactaat -> metabole acidose
- andere oorzaken
- lokale hypoxemie
- microcirculatoire veranderingen
- mitochondriale schade
- vaak bij sepsis
6.3 Indeling
- gemeenschappelijk
- lage bloeddruk
- hoog lactaat
- gedaald bewustzijn
- lage diurese
- in praktijk ook mengvormen
|
Distributief |
Hypovolemisch |
Cardiogeen |
Obstructief |
| Monitor |
|
|
|
|
| Bloeddruk |
Laag |
Laag |
Laag |
Laag |
| Hartdebiet |
Nl – hoog |
Laag |
Laag |
Laag |
| CVD |
Laag |
Laag |
Hoog |
Hoog |
| Hartfrequentie |
Hoog |
Hoog |
Laag – nl – hoog |
Hoog |
| Labo |
|
|
|
|
| Lactaat |
Hoog |
Hoog |
Hoog |
Hoog |
| SvO2 |
Nl – hoog |
Laag |
Laag |
Laag |
| Klinisch |
|
|
|
|
| Bewustzijn |
Suf tot coma |
Suf tot coma |
Suf tot coma |
Suf tot coma |
| Diurese |
Laag |
Laag |
Laag |
Laag |
| Acra |
Warm |
Koud |
Koud |
Koud |
| Capillaire refill |
Nl |
Vertraagd |
Vertraagd |
Vertraagd |
Hypovolemische shock
- hypovolemie
- minderde preload
- lager slagvolume (SV)
- compensatie
- tachycardie
- vasoconstrictie
- oorzaken
- bloedverlies
- vochtverlies
- brandwonden
- polyurie
- braken
- diarree
- sequestratie vocht
- interstitieel oedeem
- "third spacing"
- bij sepsis
- bij systemische inflammatie
- diagnose
- labo
- Hb
- dalend (na vochtsubsitutie)
- gelijk (bij acute shock zonder IV vocht resuscitatie)
- stijgend (bij dehydratatie)
- normaal Hb is geen garantie op
- behandeling
- supportief
- IV vocht
- cristalloiden (standaard)
- albumine (bij hypoalbuminemie)
- bloedproducten
- packed cells (bij anemie)
- fresh frozen plasma (incl. stollingsfactoren)
- bloedplaatjes
- tranexaminezuur
- antifibrinolyticum: voor adequate stolling
- bij majeure bloeding
- causaal
- bloedverlies stoppen
- inwendig (beeldvorming) vs uitwendig
Cardiogene shock
- verminderd hartdebiet
- oorzaken
- verminderde contractiliteit
- ischemie door thrombus
- myocarditis
- septische cardiomyopathie
- ernstig kleplijden
- ritme- en gelijdingsstoornissen
- VKF
- AV block (graad 2-3)
- aritmieen
- behandeling
- supportief
- verminderde contractiliteit
- optimisalitie preload: vocht vs diuretica
- inotropica
- optimisalitie afterload
- vasodilatatoren vs vasoconstrictoren
- inhaled NO: pulmonale vasodilatatie
- bij pulmonale hypertensie
- ernstig kleplijden
- ritme- en gelijdingsstoornissen
- correctie elektrolyten
- brady: pacing, medicatie (beta agonist)
- tachy: DC shock, anti-aritmica
- causaal
Obstructieve shock
- soorten
- inflow obstructie
- hart tamponade
- pleuraal vocht
- spanningspneumothorax
- outflow obstructie
- massief longembool: zadelembool
- na DVT
- behandeling
- thrombolyse
- moeilijk na recente heelkunde
- thrombectomie (endovasculair of chirurgisch)
- behandeling
- causaal
- supportief (minder nuttig hier)
- vullingstoestand optimaliseren
- vasoconstrictoren
- inotropica i.f.v. kliniek
Distributieve shock
- vasodilatatie en lage bloeddruk
- oorzaken
- sepsis
- anafylaxie
- vrijzetting histamine
- IgE-mediated
- spinaal trauma
- verlies sympathische tonus
- inflammatoire respons op ernstige ziekte, trauma, heelkunde
- verloop
- eerste fase
- tachycardie
- hartdebiet +
- warme extremiteiten
- normale capillaire refill
- later
- hypovolemie door capillaire lek
- verminderd hartdebiet
- behandeling
- supportief
- IV vocht
- vasoconstrictoren
- causaal
- behandeling sepsis
- stop blootstelling allergeen
- behandel onderliggende ziekte
Mengvormen
- shock na cardiale heelkunde
- shock na uitgebreid trauma
- septische shock
- Addison crisis
- bijnierschors insufficientie
- tekort aan endogene steroiden
- bij chronisch gebruik steroiden -> "luie" bijnier
- maken onvoldoende cortisol in acute stress situatie
- stoppen zonder tapering
6.4 Symptomen en biochemische afwijkingen
- algemene klinische symptomen
- klassiek
- tachycardie
- lage bloeddruk
- zwakke pols
- tachypnoe (respiratoire compensatie voor metabole acidose)
- tekenen van eindorgaan hypoperfusie
- neuro: angst, agitatie, duizelig, verward, suf, coma
- huid: klam, koude extremiteiten, vertraagde refill, gemarbreerd
- renaal: oligurie - anurie
- biochemische afwijkingen
- bloedgas
- verhoogd lactaat
- lage PaCO2: compensatie voor metabole acidose
- lage SvO2
- excl. early distributieve shock
- AKI: meer creatinine
- "shocklever": transaminasen
6.5 Behandeling
- SOS
- snel herkennen - symptomen
- naar ICU
- "oplijnen"
- IV toegang
- centraal veneuze katheter
- arteriele katheter
- monitoring
- onmiddelijk ondersteunen
- supportieve behandeling
- veilige luchtweg
- O2
- IV vocht
- kristalloiden
- bolus IV vocht (tenzij tekenen van overvulling)
- cf. Frank-Starling curve (SV vs preload)
- monitor effect op bloeddruk, hartslag, ...
- leg raise test: test of vocht toedienen zou helpen
- aritmie
- tachy: DC shock
- brady: pacing, beta-agonist, atropine
- vasopressie
- noradrenaline (eerste keuze)
- vooral alfa 1 effect: vasoconstrictie
- klein beta 1 effect: vermijden reflexbradycardie
- extra
- vasopressine bij goede contractiliteit
- adrenaline bij slechte contractiliteit
- sterk alfa 1 + beta 1 effect
- hydrocortisone bij vermoeden bijnierinsufficientie
- inotropie
- dobutamine (eerste keuze)
- beta 1 effect: inotroop
- perifere vasodilatie
- adrenaline bij diepe shock
- afterloadreductie
- bloeddruk is al laag
- geen systemische vasodilatatoren nodig
- wel: inhaled NO bij pulmonale hypertensie
- VA ECMO bij refractaire cardiogene shock
- snelle diagnose
- causale behandeling
- check dossier
- (hetero)anamnese
- labo
- lactaat
- SvO2
- transaminasen
- creatinine
- WBC
- CRP
- haemoculturen
- Hb
- cardiale enzymes (bij acuut MI)
- D-dimeren (bij longembool)
- ECG
- beeldvorming
- RX thorax
- echo abdomen
- echo thorax
- echocardiografie
7 ✅ Sepsis en septische shock
7.1 Definitie
- Sepsis-3 definitie
- levensbedreigende orgaandisfunctie
- t.g.v. ontregelde host response op infectie
- sepsis = infectie + SOFA >= 2
- septische shock = sepsis + shock
- definite
- nood aan vasopressoren om MAP > 65 mmHg
- en lactaat > 2 mmol/l
- en geen hypovolemie
- mortaliteit in ziekenhuis: 40%+
- sequential organ failure assessment (SOFA) score
- TODO tabel
- niet van buiten leren
- nieuwe SOFA2 tabel sinds paar maanden
- score 1-4 per aspect
- aspecten
- gasuitwisseling: PaO2 / FiO2, beademing, ECMO
- stolling: bloedplaatjes
- lever: bilirubine
- hemodynamiek: MAP, ondersteuning (farmacologisch of mechanisch)
- Glasgow Coma Schaal (GCS)
- nier: creatinine en diurese, dialyse
7.2 Pathofysiologie
- inflammatoire reactie via Toll-like receptoren (TLR)
- activatie stollingscascade
- door inflammatie
- door endotheelschade
- geeft intravasculaire thrombi -> ischemie
- diffuse intravasculaire coagulatie (DIC)
- bloeding na uitputting stollingsfactoren
- orgaanschade
- inflammatoire celschade
- verstoorde (macro)circulatie
- hypotensie
- hypovolemie door capillair lek
- septische cardiomyopathie
- verstoorde microcirculatie
- thrombi
- interstitieel oedeem
- AV shunt
- hypoxemie t.g.v. ARDS
- gevolg: multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
7.3 Klinische tekenen
- wisselend
- factoren
- type infectie en micro-organisme
- comorbiditeiten
- duur infectie
- ...
- circulatoir falen
- hypotensie
- tachycardie
- hypovolemie door capillair lek
- myocard aantasting (later)
- respiratoir falen
- tachypnoe door metabole acidose
- pneumonie als oorzaak
- secundaire ARDS
- koorts
- niet altijd
- soms hypotherm
- AKI
- heel frequent
- oligo-anurie
- metabole acidose
- hyperK
- septische encephalopathie
- DIC met secundaire bloedingen
- leverdysfunctie
- bij ernstige en langdurige shock
- transaminasen+
- stollingsfactoren-
- klaring lactaat-
- spontane hypoglycemie
- neuromusculair
- spierzwakte
- critical illness polyneuropathie
- critical illness myopathie
- recupereert niet altijd volledig
- bemoeilijkt weaning van mechanische ventilatie
- symptomen van oorspronkelijke infectie
- pneumonie?
- UTI?
- katheterinfectie?
- wondinfectie?
- abdominale infectie
7.4 Behandeling
- supportief
- ABCDE
- cardiorespiratoire resuscitatie
- hartdebiet en bloeddruk stabiliseren
- IV vocht
- vasopressie
- inotropie
- ritmestoornissen behandelen
- optimalisatie O2 transport
- vermijd hypoxemie
- O2 toedienen
- neusbril
- high flow nasal canula
- intubatie
- correctie anemie
- nierdialyse
- causaal
- "golden hour": snel behandelen
- TIME
- temperatuur
- infectie
- mental decline
- extremely ill
- AB
- vroegtijdig
- IV
- werkt snel
- onafhankelijk van GI stelsel
- empirisch
- breed spectrum
- afname culturen
- hemoculturen
- andere infectiebronnen
- keuze?
- vermoedelijke bron?
- soms ook antifungale middelen
- lokale resistentiepatronen
- patientfactoren
- community vs hospital acquired
- comobiditeit
- surveillanceculturen (gekende kolonisatie)
- bij blaassonde, beademing, ...
- voor er problemen zijn
- want niet elke kiem is problematisch
- ernst ziekte
- voorgaande AB kuren
- "source control" = broncontrole
- identificatie infectie
- infectie eradiceren
8 ✅ Artificiele voeding
- doel voeding
- minder katabolisme
- minder spierverlies en spierzwakte
- betere weaning van beademing
- minder dysfagie
- minder risico op blijvende spierzwakte
- dus: zo snel mogelijk voeding geven op ICU?
- recent inzicht: nee
- geen inhibitie van katabolisme
- meer complicaties
- verklaring
- katabolisme is multifactorieel
- vastenrespons is (deels) adaptief
- activatie herstelprocessen
- wetenschap is nog onduidelijk over ideale aanpak
- in praktijk
- geleidelijke start
- doorgedreven voeding enkel na stabilisatie
8.1 Soorten
- supplementen
- orale supplementen
- energy drinks
- perorale voeding (PO)
- enterale voeding (EN) = "sondevoeding"
- soorten
- nasogastrisch: via neus naar maag
- nasoduodenaal
- nasojejunaal
- gastrostomie
- Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) sonde
- jejunostomie
- voordelen
- trofisch effect op GI mucosa
- goedkoper
- voorkomt nadelen PN
- nadelen
- voedingsintoleranties
- tekenen
- braken
- door gastroparese
- wachten met sondevoeding
- alternatief: post-pyloorvoeding
- R/ gastroprokinetica
- diarree
- check eerst C. difficule infectie
- daarna loperamide (Imodium)
- abdominale opzetting/last
- obstipatie
- opiaten afbouwen
- laxativa
- risico's
- aspiratiepneumonie
- ondervoeding indien geen alternatieven
- niet-occlusieve mesenteriele ischemie
- imbalans in metabool vraag-aanbod
- niet door occlusie (bv. thrombus)
- verklaring
- ICU patienten hebben vaak al slechte hemodynamiek
- opstart vertering vraagt veel energie
- diagnose
- CT
- luchtbelletjes in darmwand
- portale lucht
- gevolgen
- ischemie
- necrose
- sepsis / septische shock
- contra-indicaties
- GI perforatie
- GI obstructie
- shock
- risico op niet-occlusieve mesenteriele ischemie
- parenterale voeding (PN)
- via IV
- meestal centraal veneuze katheter
- nadelen
- leversteatose (indien langdurig)
- katheterinfecties
- totale parenterale voeding (TPN)
- indien niet gecombineerd met andere voeding
8.2 Samenstelling
- water
- macronutrienten
- glucose
- aminozuren
- vetten
nucleinezuren
- micronutrienten
- elektrolyten: Na, K, Mg, Cl, Ca, fosfaat
- spoorelementen: Cu, Fe, Zn, Mn, Cr, Se, F, I, Mb
- vitamines
- wel in commerciele EN
- niet in commerciele PN (!)
8.3 Praktisch: vereenvoudigd voedingsalgoritme
- PO > EN > PN
- micronutrient supplementen bij alle patienten
- zolang geen (quasi-)volledige voeding
8.4 Monitoring van complicaties
8.4.1 Specifieke complicaties van enterale voeding
- voedingsintolerantie
- niet-occlusieve mesenteriele ischemie
8.4.2 Specifieke complicaties van parenterale voeding
8.4.3 Tekenen van overvoeding
- hyperglycemie
- hypertriglyceridemie
- hyperuremie: afbraak aminozuren in voeding
8.4.4 Refeeding syndroom
- potentieel levensbedreigend
- bij herstarten voeding na depletie micronutrienten door langdurig vasten
- K
- ritmestoornissen: V-fib
- oplossing: insuline toedienen
- fosfaat
- spierzwakte
- respiratoir falen
- thiamine (vitamine B1)
- stupor
- krampen
- lactaatacidose
- hartfalen
- asymptomatisch tijdens vasten
- verklaring
- toegenomen metabole nood bij vertering
- preventie
- micronutrient supplementen bij (risico)patienten
- correctie hypoK en hypofosfatemie
- behandeling
- idem preventie
- macronutrienten tijdelijk terug reduceren
9 ✅ Vochtbeleid
9.1 Vochtcompartimenten
- 100% (70kg) lichaamsgewicht (LG)
- 60% (42l) total body water (TBW)
- 40% (28l) intracellulair volume (ICV)
- 20% (14l) extracellulair volume (ECV)
- 15% (10.5l) interstitieel
- 5% (3.5l) intravasculair
- TBW
- 80% bij neonaten
- 60% bij volwassen man
- 50% bij volwassen vrouw of oudere man
- balans
- hypovolemie
- euvolemie
- hypervolemie
- oedeem
- longoedeem
- verstoorde perfusie
- capillair lek - third spacing
- oorzaak: stress response
- initieel meer vocht nodig (rescue)
- daarna de-escalatie: vochtrestrictie (+ diuretica)
- klinisch redeneren
- "the right amount of the right fluid at the right time"
- welk compartiment is geimpacteerd bij welke aandoening?
- massieve bloeding -> intravasculair
- dehydratatie -> TBW
- braken: verlies GI secreties (zie tabel, mmol/l)
|
Volume (ml/24h) |
Na⁺ |
K⁺ |
Cl⁻ |
HCO₃⁻ |
| Speeksel |
1500 (500~2000) |
10 (2~10) |
26 (20~30) |
10 (8~18) |
30 |
| Maag |
1500 (100~4000) |
60 (9~116) |
10 (0~32) |
130 (8~154) |
0 |
| Duodenum |
100~2000 |
140 |
5 |
80 |
0 |
| Ileum |
3000 |
140 (80~150) |
5 (2~8) |
104 (43~137) |
30 |
| Pancreas |
100-800 |
140 (113~185) |
5 (3~7) |
75 (54~95) |
115 |
| Gal |
50-800 |
145 (131~164) |
5 (3~12) |
100 (89~180) |
35 |
| Zweet |
10ml/kg |
50 |
5 |
55 |
0 |
9.2 Soorten infusievloeistoffen
- osmolaliteit
- aantal deeltjes in lichaam
- zegt niets over verdeling
- onderverdeling
- hyperosmolair
- iso-osmolair
- toniciteit
- ~ osmotisch effect vloeistof
- semi-permeabel membraan
- onderverdeling
- hypotoon
- isotoon
- hypertoon
9.2.1 Cristalloiden
- laag moleculair gewicht
- verspreiding zich door lichaam
- glucose 5%
- NaCl 0.9%
- "fysiologisch": misnomer
- te veel Na
- veel te veel Cl
- risico: hyperCl metabole acidose
- gebalanceerde zoutoplossingen
- minder Na
- veel minder Cl
- voorbeelden
- Hartmann
- Ringer lactaat
- plasmalyte
|
Glucose gr/L |
Na⁺ meq/L |
K⁺ meq/L |
Ca²⁺ meq/L |
Cl⁻ meq/L |
lactaat meq/L |
Osm mOsm/L |
Toniciteit |
| Glucose 5% |
50 |
- |
- |
- |
- |
- |
278 |
hypotoon |
| Hartmann |
- |
131 |
5 |
4 |
111 |
29 |
273 |
isotoon |
| Ringer lactaat |
- |
130 |
4 |
3 |
109 |
28 |
273 |
isotoon |
| Plasmalyte |
- |
140 |
5 |
- |
98 |
25 (acetaat) |
295 |
? |
| NaCl 0,9% |
- |
154 |
- |
- |
154 |
- |
308 |
isotoon |
| NaCl 3% |
|
|
|
|
|
|
|
hypertoon |
9.2.2 Colloiden
- grote moleculen
- kunnen niet door bloedvatwand
- onderverdeling
- synthetisch
- gelatines
- zetmeeloplossingen
- niet gebruiken op ICU, wel op spoed
- humaan albumine oplossingen
- isotoon (4-5%)
- hypertoon (20%)
- plasma expanderend effect
- hoeveelheid toegediend vs hoeveelheid intravasculair
- in theorie
- effect colloiden > cristalloiden
- isotoon albumine
- blijft intravasculair: 1l -> 1l
- hypertoon albumine
- blijft intravasculair
- trekt water aan
- isotoon cristalloid (bv. NaCl 0.9%)
- glucose 5% (hypotoon)
- glucose wordt verbruikt
- dus enkel water blijft over
- diffusie: 1l -> 83ml
- NaCl 3% (hypertoon)
- water intra- naar extracellulair (interstitieel + intravasculair)
- in praktijk
- capillair lek
- verschil tussen cristalloiden en colloiden kleiner
|
Nl volume (L) |
Albumine 5% 1,5L |
Hartmann 1,5L |
Glucose 5% 1,5L |
| intravasculair |
5 |
6,5 (+1,5) |
5,5 (+0,4) |
5,1 (+0,1) |
| interstitieel |
10 |
10 |
11,1 (+1,1) |
10,4 (+0,4) |
| intracellulair |
30 |
30 |
30 |
31 (+1) |
9.2.3 Bloedproducten
- soorten
- packed cells: RBC
- 1U = ~250ml
- bij anemie: Hb < 7g/dl
- hogere dremmpel bij
- actieve bloeding (niet wachten tot het onder 7g/dl duikt)
- voor grote ingreep
- CV risicofactoren
- fresh frozen plasma (FFP)
- 1U = ~250ml
- bij actieve bloeding met tekort aan stollingsfactoren
- voor grote ingreep
- bloedplaatjes (BP)
- 1 pool = 350-400ml
- bij actieve bloeding met tekort aan BP
- voor grote ingreep
- bij groot tekort aan BP
- enkel op indicatie (wegens tekorten)
- risico's
- hemolytische transfusiereactie
- ABO incompatibiliteit
- antigenen op RBC
- antistoffen in bloed
- bv. O: geen A/B antigen, wel anti-A en anti-B antistoffen
- Rhesus incompatibiliteit
- rhesusfactor: antigen op RBC
- Rh+: dragen rhesusfactor, geen antistoffen
- Rh-: geen rhesusfactor, antistoffen na contact met Rh+ bloed
- ARDS
- ...
Packed cells transfusie
- O- is universele donor
- gebruiken indien geen tijd voor kruisproef
- AB+ is universele recipient
| Receptor \ Donor |
O |
A |
B |
AB |
| O |
✅ |
❌ |
❌ |
❌ |
| A |
✅ |
✅ |
❌ |
❌ |
| B |
✅ |
❌ |
✅ |
❌ |
| AB |
✅ |
✅ |
✅ |
✅ |
| Receptor \ Donor |
Rhesus+ |
Rhesus- |
| Rhesus+ |
✅ |
✅ |
| Rhesus- |
❌ |
✅ |
FFP transfusie
| Receptor \ Donor |
O |
A |
B |
AB |
| O |
✅ |
✅ |
✅ |
✅ |
| A |
❌ |
✅ |
❌ |
✅ |
| B |
❌ |
❌ |
✅ |
✅ |
| AB |
❌ |
❌ |
❌ |
✅ |
9.3 Basale vochttoediening
- onderhoudsvocht: continu infuus
- doel: dagelijkse behoefte na spontaan verlies via
- urine
- stoelgang
- huid
- ademhaling
- ~30 ml/kg/dag
- max 100ml/h
- minder bij anurie of vochtrestrictie
- meer bij extra verlies
- samenstelling i.f.v. verlies
- normale behoefte
- water: 30 ml/kg
- Na: 1-2 mmol/kg
- K: 0.5-1 mmol/kg
- Cl: 1 mmol/kg
- glucose: 200-400 kcal
- hypotoon: meer water dan zout nodig
- "klassiek" / liberaal beleid post-op
- 70kg
- 1l glucose 5% + 40 mEq KCl per dag
- 1l Hartmann per dag
- peri-operatief: vuistregels
- symptomen hypovolemie
- hemodynamisch
- tachycardie
- (orthostatische) hypotensie
- neurologisch
- dorstgevoel
- verminderd bewustzijn
- nier
- huid en mucosae
- minder turgor
- koude extremiteiten
- droge mucosae
- symptomen hypervolemie
- perifeer oedeem
- dyspnoe en hypoxie door longoedeem
- tekenen van harthalen
- verhoogde CVD
- tachycardie
- koude extremiteiten
- bloeddruk problemen
- vochtresuscitatie: bolus
- doel: correctie volumedeficit
- cristalloiden
- colloiden
- bloedproducten
10 ✅ Perioperatieve ionen en zuur-base stoornissen
- Na, K stoornissen altijd causaal behandelen
10.1 Natrium stoornissen
- oorzaken
- te veel water
- te weinig water
- te veel zout
- te weinig zout
- dus: check intake en verliezen
- osmolaliteit =
- Na (in mEq/l) is belangrijkste component
- rest in mg/dl
- risico's
- te laag -> hersenoedeem
- te hoog -> deshydratatie, tractie op meningen, hersenbloeding
- i.f.v. ernst en snelheid ontstaan (adaptatie)
10.1.1 Hyponatriemie (< 135 mmol/l)
- zie ook MFP nier
- bij gezonde persoon
- hypotoon plasma ("echte" hypoNa)
- ADH daalt
- nier lost meer water
- Na normaliseer
- post-operatieve oorzaken: i.f.v. vulling
- hypovolemie
- verlies zout en water, zout > water
- renaal: diuretica, salt wasting
- extrarenaal: wonden, GI, ...
- euvolemie
- syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)
- oorzaken
- stress
- medicatie
- tumoren
- longziekte
- CNS ziekte
- pathofysiologie
- ADH secretie
- meer water retentie in nieren
- hypertone / geconcentreerde urine
- hypotoon plasma
- moet normaal ADH secretie afremmen
- RAAS suppressie (compensatie) -> euvolemie
- hypervolemie
- te veel water
- gevolgen
- hartfalen
- nierfalen met oligo-anurie
- cirrose
- symptomen
- mild: vaak asymptomatisch
- neuro: hersenoedeem
- mild: nausea, malaise
- matig: hoofdpijn, suf, verward
- ernstig: comateus, epilepsie
- behandeling
- causaal
- ingrijpen op vullingstoestand
- bij hypovolemie: IV vocht
- bij SIADH: vochtrestrictie
- bij hypervolemie: diuretica
- indien ernstig/symptomatisch
- snel: hypertoon zout
- trage correctie hypoNa
- te snel: centrale pontiene myelinolyse
10.1.2 Hypernatriemie (> 145 mmol/l)
- oorzaken
- waterverlies (water > zout)
- renaal: diabetes insipidus, diuretica
- extrarenaal: GI, huid (zweten)
- watertekort: verlies dorstgevoel / drink capaciteit
- vaak bij verminderd bewustzijn
- toediening hypertoon zout
- behandeling
- causaal
- toedienen vrij water (bv. glucose 5%)
- trage correctie
10.2 Kalium stoornissen
- vooral intracellulair
- belangrijk voor rustpotentiaal
- normale zenuw- en spierfunctie
10.2.1 Hypokaliemie (<3.5 mmol/l)
- symptomen
- spierzwakte
- spierkrampen
- cardiaal
- ECG veranderingen
- extrasystolen: SVES, VES
- ritme- en geleidingsstoornissen
- oorzaken
- verminderde K intake
- K-verlies
- GI: braken, maagsonde in suctie, diarree
- renaal: bepaalde diuretica
- shift van extra- naar intracellulair
- alkalose
- insuline
- beta2-agonisten (ventolin)
- behandeling
10.2.2 Hyperkaliemie (>5 mmol/l)
- te veel K+ buiten cellen
- membraan gedeeltelijk gedepolariseerd
- symptomen
- vanaf 7 mmol/l
- spierzwakte
- hart
- ECG veranderingen
- ritme- en geleiding
- sinus arrest
- ventriculaire tachycardie
- AV block
- V-fib
- oorzaken
- meer vrijzetting vanuit cellen
- massieve cellyse / necrose
- spiertrauma / rhabdomyolyse
- hemolyse
- diepe shock met hypoperfusie
- metabole acidose
- minder renale excretie
- cave: vals verhoogd door moeizame venapunctie
- behandeling
- altijd causaal
- membraanstabilisatie
- door Ca2+ toediening
- verhoogt depolarisatiedrempel in myocard
- preventie ritmestoornissen
- push K+ naar intracellulair
- NaHCO3
- insuline (+ glucose)
- beta2-agonisten (aerosol of IV)
- K+ verwijderen
- enige behandelong met permanent effect
- lisdiuretica: furosemide (Lasix)
- nierdialyse
10.3 Zuur-base stoornissen
- uiting van onderliggend probleem
- invloed op biochemische processen
- normale bloedgaswaarden
- pH: 7.35 - 7.45
- PaCO2: 35 - 45 mmHg
- PaO2: 75 - 105 mmHg bij 21% FiO2
- SaO2: 95 - 100%
- HCO3: 22 - 26 mmol/l
- Henderson-Hasselbalch vergelijking
-
- pK = 6.1 (voor bicarbonaat)
- s = 0.03
- respiratoir (R): PCO2 ("koolzuurgas") -> zuur
- metabool (M): HCO3- -> base
- stijging in 1 geeft onvolledige compensatie in andere
- compensatie door R: snel maar beperkt
- compensatie door M: traag (nier)
|
pH |
PaCO₂ |
HCO₃ |
| Metabole acidose |
↓ |
↓* |
↓ |
| Metabole alkalose |
↑ |
↑* |
↑ |
| Respiratoire acidose |
↓ |
↑ |
↑* |
| Respiratoire alkalose |
↑ |
↓ |
↓* |
- = richting van de compensatoire verandering
- formules voor de te verwachte compensatie
- niet van buiten leren
- niet goed bruikbaar in ICU
- terminologie
- enkelvoudige zuur-base afwijking
- primaire, unidirectionele verandering van 1 component (R/M)
- secundaire, voorspelbare compensatie door andere component (M/R)
- gemengde of complexe zuur-base afwijking
- analyse
- stap 1: bepaal pH
- pH < 7.35: acidose
- ph > 7.45: alkalose
- anders
- normaal
- of gemengde stoornis
- stap 2: bepaal primaire oorzaak (ook als pH normaal)
- pCO2 < 35: R alkalose
- pCO2 > 45: R acidose
- [HCO3] > 26: M alkalose
- [HCO3] < 22: M acidose
- stap 3: controleer voor gemengde stoornis
- (via formules voor de te verwachte compensatie)
- gemend als pH normaal en toch afwijkingen in stap 2
- frequente peri-operatieve oorzaken: zie onder
- bepaal anion gap (AG) = ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
- 7 mEq/l < AG < 15 mEq/l: normaal
- AG > 15-20 mEq/l: high
- normaal groter bij metabole acidose, want lage [HCO3-]
- dan veroorzaakt door andere anionen
- toegenomen productie
- verminderde excretie
- ter info (niet vanbuiten leren)
- KUSMALE: ketonen, uremie, salicylaten, methanol, aldehyde
(paraldehyde), lactaat, ethyleenglycol
- MUDPILES: methanol, uremie, diabetes (ketonen),
paraldehyde, ijzer (en isoniazide), lactaat, ethyleenglycol,
salicylaten
- GOLD MARK: glycol (ethyleen- en propyleenglycol),
- meest frequent op ICU
- lactaatacidose
- oorzaken
- shock
- leverfalen: minder klaring lactaat
- diagnose: lactaat meten in bloedgas
- nierinsufficientie
- minder zuurexcretie
- meer creatinine
- oligo-anurie
- keto-acidose
- oorzaken
- langdurig vasten
- diabetes mellitus type 1 (DM1)
- diagnose: ketonen in urine bepalen
oxoproline, L-lactaat, D-lactaat, methanol, aspirine
(salicylaten), renaal falen, ketoacidose
- indien toch normaal
- dan veroorzaakt door hyperCl
- oorzaken (peri-operatief)
- veel Cl via infuus (o.a. NaCl 0.9%)
- verlies HCO3-: diarree, fistel, ...
- meestal met beperkte respiratoire compensatie (PaCO2↑)
- oorzaken (peri-operatief)
- verlies [H+]
- braken
- maagsuctie
- diuretica
- langdurig corticoiden gebruik
- citraat (na massieve transfusie)
- verbruikt protonen bij metabolisatie
- posthypercapnie
- wegvallen metabole/renale compensatie: trage normalisatie HCO3-
10.3.3 Respiratoire acidose (pCO2 > 45)
- door hypoventilatie
- oorzaken
- zie les 2
- centrale ademhalingsdepressie
- verminderde kracht ademhalingsspieren
- te hoge mechanische belasting
- bij beademing: te laag ademminuutvolume
10.3.4 Respiratoire alkalose (pCO2 < 35)
- oorzaken
- koorts
- sepsis
- angst
- pijn
- hypoxie
- bij beademing: te hoog ademminuutvolume