Heelkundig zorgtraject - Anesthesie

  • TODO
    • les 3 samenvatten
    • les 4

1 Geschiedenis

  • algemeen
    • N2O
    • ether
    • chloroform
  • lokaal
    • coca bladeren
    • cocaine

2 Pre-operatieve oppuntstelling

2.1 Pre-operatieve evaluatie

  • anesthesie plan
  • risico inschatting
  • urgentiegraad
    • noodprocedure
      • binnen 6u
    • urgent
      • binnen 6-24u
    • tijdsgevoelig
      • uitstel van 1-6w is nadelig voor outcome
    • electief
      • kan 1j+ worden uitgesteld
  • AMPLE
    • allergies
    • medication
    • past medical history
    • last meal
    • events: what happened?

2.2 Anamnese

  • ziektegeschiedenis
  • allergie
  • middelen misbruik
  • chronische medicatie
  • voorgeschiedenis
  • systeem anamnese
    • mond en luchtweg
      • opening
      • status cervicale wervelzuil (CWZ)
    • CV
      • inspanningstolerantie: metabole equivalenten (METs)
        • 1 MET: VO2 = 3.5 ml/kg/min (40j, 70kg)
        • ~ mortaliteit
    • longen
    • neuro
    • GI
    • nieren
    • lever
    • stolling
  • medicatie
    • thuismedicatie
    • vroegere medicatie

2.3 Klinisch onderzoek

  • params
  • auscultatie
  • onderzoek van
    • luchtweg: LEMON
      • look
      • evaluate
      • mallampati
      • obstruction
      • neck mobility
    • longen
    • hart
    • musculoskeletaal
  • anatomie voor zenuwblok
  • neurologisch onderzoek voor loco-regionale anesthesie
    • reeds deficits VOOR ingreep?

2.4 Technische onderzoeken

2.5 Risico – stratificatie en classificatie

  • ASA score (American Society of Anesthesiologists)
    • ASA 1: normaal gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik
    • ASA 2
      • patiënten met lichte systeemziekte, waarvoor hij al dan niet medicatie neemt
      • geen belemmering van normale activiteiten niet
    • ASA 3
      • patiënten met ernstige systeemziekte waarvoor medicatie
      • beperkte functionele capaciteit
      • niet helemaal invalide
    • ASA 4
      • patiënten met een zeer ernstige systeemaandoening
      • chronische bedreiging van het leven uitmaakt
    • ASA 5: stervende patiënt van wie niet verwacht wordt dat hij zonder operatie nog langer dan 24 u zal overleven.
    • E: dringende ingreep
  • Mallampati score (I-IV)
    • voorspelling moeilijke intubatie
  • cardiale scores
    • NYHA
    • Lee's
    • METs
  • respiratoire scores
    • GOLD voor COPD
      • 1: mild (ESW >= 80%)
      • 2: matig (50% < ESW < 80%)
      • 3: ernstig (30% < ESW < 50%)
      • 4: zeer ernstig (ESW < 30% of ESW < 50% met chronisch longfalen)

2.6 Cardiale risicobepaling en oppunststelling

  • MACCE
  • indien onstabiel
    • onstabiele angine pectoris
    • acuut hartfalen
    • significante arritmieen
    • symptomatisch kleplijden
    • MI in laatste 30d
    • residuele myocard ischemie
  • dan
    • uitstel niet dringende ingreep
    • start evaluatie en behandeling VOOR niet-cardiale heelkunde
  • risicofactoren
    • ischemic heart disease (IHD)
    • hartfalen
    • CVA: stroke / TIA
    • diabetes
    • nierinsufficientie

2.7 Medicamenteuze voorbereiding

  • chronische thuismedicatie door blijven geven
    • antihypertensiva
      • cave ACE-I, ARB/sartaan: periop hypotensie: stop 24u op voorhand
    • betablokkers
    • statines
    • anti-anginosa
    • aspirine
    • bronchodilatantia
    • anti-epileptica
    • anti-Parkinson medicatie
    • Maagzuurremmers en gastro-prokinetica (niet Gaviscon)
    • AB / anti-virale therapie
    • immuunsuppressiva
  • basisregel: onderhoudsmedicatie maximaal verderzetten
  • annuleren
    • anti-coagulatie / anti-aggregantia
    • diabetes medicatie met risico hypoglycemie
      • GLP-1 agnosten: geen injectie op dag procedure
      • orale antidiabetica: enkel dag zelf indien ontbijt ook toegelaten is
  • toevoegen
    • insuline + glucose (zo nodig)
    • benzos
    • endocarditis profylaxe
    • bij kinderen
      • Rapydan: pleister voor lokale verdoving?
      • salbutamol: short acting beta2 agonist (SABA) -> bronchodilatatie
  • anxiolyse (op indicatie)
Kenmerk Diazepam Lorazepam Midazolam Alprazolam
Equivalente dosis (mg) 10 1-2 3-5 0.5-1.0
Tmax PO (h) 1-1.5 2-4 0.5-1 1-2
t1/2 eliminatie (h) 20-40 10-20 1-4 12-15
  • corticosteroiden
    • peri-operatieve substitutie (van onderhoudsdosis?)
    • bijkomende nood door chirurgische stress respons

  • anti-thrombotische therapie

    • anti-plaatjes

      • medicatie
        • COX1 inhibitor
          • aspirine (ASA)
        • P2Y12 inhibitor
          • clopidogrel
          • prasugrel
          • ticagrelor
          • cangrelor
        • eptifibatide
        • tirofiban
      • monotherapie
      • duale therapie (DAPT)
      Antiplatelet agent Tijd tot herstel plaatjesfunctie
      Aspirin 4 d
      Ticagrelor 3-5 d
      Clopidogrel 5-7 d
      Prasugrel 7-10 d
    • anti-coagulatie: 97% ge-elimineerd na 4-5 halflevens
      • warfarin
      • apixaban
      • rivaroxaban
      • edoxaban
      • dabigatran
    • nuchter/NPO richtlijnen
    • gevaar op reflux
    • risicofactoren
      • niet nuchter
      • recent trauma, acute pijn
      • obesitas
      • zwanger
      • diabetes
      • hiatus hernia / reflux
    • nieuwe richtlijnen UZL
      • heldere dranken tot 1u voor ingreep
      • andere dranken en licht verteerbaar voedsel: 6u voor

2.8 Communicatie

3 Peri-operatieve stress respons

4 Doel van anesthesie

  • vier componenten
    • cognitief
      • (1) hypnose = bewustzijnsverlies
      • amnesie
    • sensorisch
      • (2) analgesie
    • motorisch
      • (3) akinesie
      • spierverslapping
    • autonoom
      • (4) hemodynamische stabilisatie: geen stress-respons
      • geen tranen, zweet, flush
  • aparte medicatie per component
  • mechanisme nog niet helemaal duidelijk
  • eerder coma dan slaap
    • specifieke EEG patronen
  • dosis-afhankelijk
    • heel gevoelig (kleine range)
  • gewenste eigenschappen
    • snelle inductie
    • diepe slaap
    • aangename geur
    • geen toxiciteit
    • analgesie
    • spierverslapping
    • geen bijwerkingen
    • snelle uitwerking
    • onschadelijk voor milieu

Hypnose

  • moeilijk om functie te voorspelling o.b.v. moleculaire structuur
  • hypnotica
    • doel: slaap + amnesie
    • indeling
      • inhalatie/volatiel (VA)
        • sevoflurane
        • isoflurane
        • N2O (lachgas)
          • verboden sinds 2026
          • schadelijk voor milieu
        • desflurane
        • Xe
      • intraveneus (ivA)
        • propofol
        • etomidaat
        • ketamine
        • benzodiazepines
          • midazolam
          • remimazolam
      • ook vermeld (niet kennen)
        • thiopental
        • dexmedetomidine
        • ether
        • chloroform
        • methoxyflurane
        • cyclopropan
        • halothane
        • enflurane
  • mechanisme
    • Meyer-Overton regel
      • potentie ~ lipofiliteit
    • theorie 1: door verstoren membraanfuctie?
      • nee, stereo isomeren hebben zelfde lipofilitiet, andere potentie
    • theorie 2: protein theorie?
      • binden aan receptor?
      • onwaarschijnlijk
    • theorie 3: receptoren
      • GABA
        • mutatie: ongevoelig voor VA
      • nACh receptor
        • n = nicotine
        • blokkeer excitatorische kanalen
      • Na+ kanalen
      • background K+ kanalen
      • NMDA receptor
        • NMDA = N-methyl-D-asparataat
        • niet te verwarren met MDMA (= XTC)
        • bindt met
          • N2O
          • Xe
          • ketamine
    • PET
      • globaal patroon
        • glucose metabolisme daalt bij anesthesie
          • uitzondering: ketamine
      • regionaal patroon
        • deactivatie thalamus en corticale associatiegebieden
    • samengevat
      • hyperpolarisatie van thalamacocorticale neuronen
      • inhibitie van exciterende corticofugale neuronen
        • cf. fugutive: weglopen van cortex
        • ~= descenderende banen
      • thalamische oscillaties (bursts)
      • remming arousal centers
      • activatie slaap centra
    • samengevat (bis)
      • (A) bewusteloosheid via cortex
        • GABA → inhibitie pyramidecellen
        • ↓ corticale activiteit
        • ↓ metabolisme
        • ↓ informatie integratie
      • (B) coma via hersenstam arousal centers
        • remming locus coeruleus
        • remming cholinerge arousal pathways
        • activatie slaap circuits (VLPO)
      • (C) thalamus: disconnectie cortex met inputs/omgeving
        • anesthesie → thalamus in burst mode
        • sensorische informatie bereikt cortex niet

Analgesie

  • symptomen van pijn tijdens narcose
    • sympathische stimulatie
      • tachcardie
      • hypertensie
    • pupil dilatatie
    • zweten
    • beperkte motorische activiteit: "spannen"
  • krachtige pijnstillers
    • peri-op
      • fentanyl
      • sufentanil
      • alfentanil
      • remifentanil
    • post-op: morfine en pethidine
    • opioid-sparing anesthesia
      • paracetamol
      • NSAID
      • metamizole

Spierverslapping / akinesie

  • vergemakkelijkt intubatie
  • niet-selectief
    • ook ademhalingsspieren (valt laatst uit en komt eerst terug)

Kunstmatige luchtweg

  • les 2, slide 109-... (niet besproken?)

Monitoring

  • bewaking lichaamsfuncties
  • circulatie
    • ECG
    • bloedddruk
    • CO, ScvO2, NIRS
      • ScvO2: centraal veneuze (cv) O2 saturatie
      • NIRS: Near Infrared Spectroscopy
        • weefsel oxygenatie meten
    • echocardiografie (TTE, TEE, POCUS)
      • POCUS = point of care (POC) ultrasound (US)
  • ademhaling
    • pulsoximetrie
    • capnografie: meting uitgeademde CO2
    • bloedgaswaarden: pH, pO2, pCO2, HCO3-
  • diepte
    • pEEG = processed EEG
      • automatische interpretatie
        • 0: flatline
        • 40-60: anesthesie (doel)
        • 80: sedatie
        • 100: wakker
  • neuromusculaire blok
    • accelerometrie van duimspieren
  • temperatuur
  • urineproductie

Stabilisatie

  • stoornissen door
    • ziekte
    • heelkunde
    • anesthesie (bijwerkingen)
  • homeostase
    • zuur-base
    • elektrolieten
    • CV
    • stolling
    • vocht
    • glucose
  • stress respons
    • twee hoofdcomponenten
      • neuro-endocrien-metabole respons
        • katabolisme
        • vasoconstrictie
        • hypertensie
        • anti-diurese
      • inflammatoir-immuunrespons (= humoraal?)
        • immunomodulatie
        • hypercoagulatie
    • profylaxe
      • chirurgische factoren (belangrijkste trigger)
        • korter
        • minimally invasive
      • anesthesie en analgesie
        • blokkeer nociceptieve input
          • catecholaminen -
          • cortisol -
        • regionaal > algemeen
        • epiduraal is 1 van meest effectieve methodes
      • hemodynamische en fysiologische optimalisatie
        • volume
        • bloeddruk
        • temperatuur
        • SatO2
        • pijncontrole
        • vroege extubatie
      • metabole controle
        • glycemie
        • niet te lang vasten voor/na
      • farmacologische modulatie
      • enhanced recovery after surgery

5 Farmacologie

  • hypnose/amnesie -> hypnotica
    • barbituraat
    • propofol
    • etomidaat
    • ketamine
    • benzodiazepin
      • midazolam
    • dexmedetomidine
    • volatiele anesthethica
  • analgesia: opiaten
    • fentalnyl
    • sufentanil
    • alfentanil
    • remifentanil
  • akinesie: curares
    • rocuronium
    • cisatracurium
    • ...
  • stabilisatie

IV hypnotica

  • GABA receptor
    • 5 subunits (2xalfa1 + 2xbeta2 + gamma2)
    • hyperpolarisatie zenuwcel
    • middelen
      • Barbituraten
      • Benzodiazepines
      • Propofol
      • Etomidaat
      • (Volatiele anesthetica)
  • NMDA receptor
    • dissociatieve anesthesie
    • middelen
      • ketamine
        • blokkeert receptor
  • alfa2 receptor
    • in locus coeruleus
      • reticular activating system
    • "conscious sedation"
      • patients remain cooperative
      • enkel gebruiken bij ingrepen die geen pijn doen
        • bv. claustrofobie tijdens MRI scan
    • middelen
      • dexmedetomidine
  • context-sensitieve half-time
    • lipofiel ~ tijdsduur
    • probleem bij constante IV drip
      • bouwt op
    • gebruik vooral middelen die snel afgebroken worden
      • remifentanil
      • propofol
      • ketamine
Propofol
  • korte werkingsduur
    • maar geen antagonist
  • doel
    • sedatie
    • inductie en onderhoud
      • werkt snel
      • stopt snel
    • anti-emetisch
    • anti-convulsief
    • bolus of continu infuus
  • nevenwerkingen
    • CZS
      • verminderd metabolisme / perfusie
    • CV (!)
      • vasodilatie en hypotensie
      • bradycardie
      • negatief inotroop
    • ademhaling
      • hypoventilatie
      • apnee
      • verminderde respons op hypoxie en hypercarbie
    • bacteriele infectie van flacon
    • pijn bij injectie
    • spontane myoclonieen
    • dromen
Etomidaat
  • korte werkingsduur
    • redistributie
    • snelle eliminatie
  • gebruik
    • inductie
  • nevenwerkingen: weinig
    • CV: geen (!)
    • spontane myoclonieen
    • geen histamine vrijzetting
      • ideal bij multi-allergische patient
    • ...
    • pijn bij injectie
    • geen continu infuus (!)
      • zou adrenale insufficientie geven
Ketamine
  • cf. LSD / "angel dust"
  • wateroplosbaar
  • langere werkingsduur (~20min)
    • geen antagonist
  • gebruik
    • inductie (bij hoge dosis)
      • bij shock
      • bij re-li shunt
    • analgesie (bij lage dosis)
    • spoedgeneeskunde / MUG
      • IM toediening
    • dierengeneeskunde
  • nevenwerkingen
    • CZS
      • toename metabolisme + perfusie
    • CV
      • orthosympathisch +
    • ademhaling: beperkt
      • speeksel +
      • bronchodilatatie
    • nachtmerries / hallucinaties
    • nystagmus
    • ketamineblaas (bij misbruik)
Benzodiazepines
  • PO, IV, IM
  • effecten
    • anxiolyse
    • amnesie
    • sedatie
    • hypnose
  • premedicatie
    • antegrade amnese
    • reductie dosis hypnoticum
Midazolam
  • wateroplosbaar
  • gebruik
    • sedatie
    • premedicatie (bij kinderen)
    • inductie en onderhoud
    • anti-epileptisch
  • heeft antagonist (flumazenil)
    • kortere werkingsduur -> opgelet voor herval
  • nevenwerkingen
    • beperkt
Dexmedetomidine
  • jongere broer clonidine
  • alfa2 receptor agonist
    • pijnstillend effect (co-analgeticum)
  • onset: 15-30min
  • gebruik
    • premedicatie
    • intraoperatief
      • procedurele sedatie
        • tijdens procedures: endoscopie, ...
  • nevenwerking
    • geen respiratoire depressie
      • gemakkelijker te weanen

Inhalatie anesthetica (VA)

  • dampen vs gassen
    • damp: ether
    • gas: N2O, Xe, ...flurane
  • MAC: minimum alveolar concentration
    • concentratie bij 1atm die voorkomt dat 50% subjecten beweegt tijdens incisie
  • meten in partiele druk i.p.v. concentratie
  • oplosbaarheid in bloed/weefsels
    • partitiecoefficient
      • bloed-gas
      • weefsel-gas
    • lager ~ slechter oplosbaar ~ sneller evenwicht
  • snelheid inductie
    • hartdebiet ~ trager
    • concentralie ~ sneller
    • ventilatie ~ sneller
  • geen antagonist
  • concentratie-afhankelijke bloeddruk daling
  • neuromusculaire effecten
    • relaxerend
    • verlengd effect van blokkers
    • alle VA zijn trigger voor maligne hyperthermie
      • dodelijk
N2O (lachgas)
  • geurloos
  • MAC: 104%
    • altijd in combinatie met ander gas
  • heel snelle in/uitwerking
  • post-op: misselijkheid en braken
  • contra-indicaties
    • zwanger
    • hematologische patienten
    • luchthoudende holtes
      • pneumothorax
      • abdominale heelkunde
      • middenoor chirurgie
Sevoflurane
  • meest gebruikt
  • ...
Desflurane
  • verboden in EU sinds 2026
    • broeikasgas

Akinesie: neuromusculaire blokkers (NMB)

  • spierverslappers
Curare
  • neuro-musculaire junctie
  • neurotransmitter: ACh
  • curare blokkeert ACh receptor
  • indeling zenuwstelsel
    • somatisch
      • nicotine receptors
        • NT: ACh
        • blokker: spierverslapper
    • autonoom
      • parasympathisch
        • muscarine receptoren
          • NT: ACh
          • blokker: atropine
      • (ortho)sympathisch
        • adrenerge receptoren (alfa, beta)
          • NT: noradrenaline (NE)
          • agonisten
          • antagonisten: atropine?
        • (muscarine receptoren)
  • sooten blokkers
    • depolariserend
      • eerst contractie
      • dan verlamming
      • voorbeelden
        • succinylcholine
          • werkt snelste van alle NMBs
          • spontane afbraak
            • werkt 3-5min
          • neveneffecten
            • hyperK
            • spierpijn
            • intracranial pressure (ICP) +
    • niet-depolariserend
      • blokkeer ACh receptor
      • voorbeelden
        • rocuronium
        • cisatracurium
      • nevenwerkingen
        • histamine vrijzetting
        • anafylactische reactie
          • meer dan klassiekers zoals latex
        • tachycardie
        • interactie met andere medicaties
  • indeling o.b.v. duur
    • duur ~ dosis
    • kortwerkend
    • langwerkend
      • rocuronium
      • cisatracurium
  • metabolisme
    • verwerking via lever + nier
  • antagonisten (niet besproken)
    • geen voor succinylcholine

Analgesie

Opioiden
  • opiaten: natuurlijke alkaloide afgeleiden van opium (Papaver somniferum)
    • suffix -ine
      • morfine
      • codeine
      • heroine
      • thebaine
  • opioiden: (semi) synthetische moleculen die binden aan opioid receptoren met agnostische werking
    • suffix -anyl/-anil
      • fentanyl
      • sufentanil
      • alfentanil
      • remifentanil
  • gebruik
    • pijnstilling zonder invloed op tastzin, proprioceptie en bewustzijn
  • werking
    • binding aan receptoren
      • G proteine
      • CZS: hersenstam en ruggenmerg
      • perifeer: primair afferente nociceptoren (zenuw uiteinden)
      • soorten
        • mu
        • kappa
        • delta
    • activering van pijn-modulerende systemen
      • descenderende inhiberende banen
      • endogene opioiden
  • toediening
    • IV
    • neuraxiaal
      • epiduraal (dosis: IV/~10)
        • buiten dura mater
      • spinaal (dosis: IV/~100)
        • in cauda equina (subarachnoid space)
      • nevenwerkingen
        • pruritis (jeuk)
        • nausea en braken
        • urine retentie
        • sedatie en ademhalingsdepressie
          • antagonist: Naloxone
  • eigenschappen
    • morfine: traag
    • fentanyl: lange werking na stop
Opioid agonist Onset after bolus administration (min) Relative potency (approx.)
Morphine 5-10 1
Meperidine 10-20 0.1
Fentanyl 1-2 100
Sufentanil 0.5-1 1000
Alfentanil 1-2 10
Remifentanil 0.5-1 100
  • nevenwerkingen
    • CV
      • bradycardie
      • histamine vrijzetting
        • vasodilatatie
      • hypotensie
    • respiratoir
      • ademhalingsdepressie (lang)
        • kan erger worden door interacties met andere medicatie
          • amfetamines
          • neuroleptica = anti-psychotica
          • MAO inhibitoren
          • benzo's
          • tricyclische antidepressiva
      • verminderde CO2 respons
      • onderdrukking hoest reflex
    • CZS
      • normoventilatie: daling hersenperfusie en ICP
      • hypoventilatie: stijging ICP
      • spier rigiditeit
      • miose
    • gal: galcrisis
    • GI
      • minder peristaltiek
      • verhoogde sphincter tonus
        • ileus
        • obstipatie
    • urogenitaal
      • verhoogde tonus
        • ureter (incl. peristaltiek)
        • blaasspier
        • blaas sphincter
          • urine retentie
  • tolerantie, afhankelijkheid, verslaving
    • tolerantie: nood aan steeds hogere dosissen
    • fysieke afhankelijkheid: na 48-72u continue toediening
    • verslaving = psychische nood: na 3w
  • antagonist
    • Naloxone (Narcan)
    • werkt 45min

6 Locoregionale anesthesie (LA)

  • delen
    • lidmaat
    • onderdeel lidmaat
    • onderste lichaamshelft
    • dermatomen
  • neuraxiale block
    • CZS
      • spinaal: single shot
      • epiduraal: katheter
      • combined spinal-epidural (CSE): katheter
    • perifeer
      • single shot / katheter
  • lokaal: in situ infiltratie
  • zenuwvezels
    • effect
      • kleine > grote vezels
      • myelated > non-myelated
        • 1um+ altijd myelated
  • fysiologie van zenuwgeleiding
    • herhaling
    • rustpotentiaal: -60mV - -90mV
      • door Na/K pomp
    • depolarisatie tot +30mV: Na in
      • actie potentiaal (AP)
    • repolarisatie: K uit
    • myeline: saltatorische conductie

Farmacologie

  • structuur: 3 delen
    • lipofiele benzeenring
    • chain
      • ester: -COO-
        • metabolisme: hydrolyse in plasma
        • korter halfleven
        • voorbeelden
          • procaine
          • tetracaine
          • (cocaine)
      • amide: -NH-CO-
        • metabolisatie: lever (CYP450)
        • langer halfleven
        • voorbeelden
          • lidocaine
          • ...
    • amine
      • N al-dan-niet geprotoneerd
        • BH+ <-> B + H+
        • transport als base: B (tertiair amine)
          • lipofiel: kan door membranen
        • actief als zwak zuur: BH+ (quaternair ammonium)
          • hydrofiel
          • endocellulaire werking
        • pKa: Henderson–Hasselbalch
          • lager ~ minder in geioniseerde vorm ~ snellere inwerking
  • eigenschappen
    • laag pKa ~ snellere inwerking
    • concentratie ~ snellere inwerking
    • vetoplosbaarheid ~ potentie
    • proteinebinding ~ werkingsduur
      • kort
        • chloroprocaine
      • intermediair
        • lidocaine
        • mepivacaine
      • lang
        • ropivacaine
        • (levo)bupivacaine
  • additieven
    • opiaten
    • clonidine
    • dexmetedomidine
    • dexamethason
    • epinephrine = adrenaline
      • vasoconstrictie
      • verlaten
    • NaHCO3
      • minimaal effect op onset

Vormen van blokkades

Neuraxiaal
  • dermatomen
    • T4: tepel
    • T6: proc. xiphoideus
    • T10: navel
    • L1: lies
    • L3: knie
  • myotomen
  • landmarks
    • T1: angulus superior scapulae
    • T3: spina scapulae
    • T7-T8: angulus inferior scapulae
    • L4: crista iliaca
  • indicaties
    • spinaal
      • onder navel
    • epiduraal
      • lies, heup, onderste ledematen
      • thorax + abdomen + urogenitaal i.c.m. general anesthesia
      • ook post-operatief
    • CSE
  • contra-indicaties
    • infectie t.h.v. punctieplaats
    • coagulatieprobleem (thrombopenie, ...)
    • hypovolemie (shock)
    • ICP +
    • (hartkleplijden)
    • (rugpijn / wervelzuil heelkunde in VG)
Spinaal (SpA)
  • subarachoid space
  • in CSF
  • conus medullaris: tot max L3
    • dus prikken onder L3
    • NOOIT hoger
  • effect
    • anesthesie onderste lichaamshelft voor 90-120min
  • voordelen en nadelen
    • single shot - geen katheter
    • eenvoudig
    • snel en krachtig
      • begin: 2min
      • volledig effect: 5-8min
    • goedkoop
    • beperkte werkingsduur
  • vooral voor anesthetica
Epiduraal (EDA)
  • epidurale ruimte
    • vet
    • bloedvaten
    • zenuw wortels
  • voor- en nadelen
    • dikkere naald
    • technisch moeilijker
    • hogere dosis
    • langere inwerkingstijd
    • katheter mogelijk
    • alle niveau's mogelijk (ook boven L3)
      • T6: thoracotomie
      • T9: laparotomie
      • T12: heup
      • L1: beenamputaties
      • L3: knie
  • vooral voor analgesie
CSE
  • voorkeur bij bevallingen
  • spinale naald doorheen epidurale naald
Perifeer
  • plexus brachialis
  • plexus lumbalis
  • n. femoralis
  • fascial plane blocks
    • echo geleid
    • tussen fasciale lagen
    • analgetisch effect
    • doel: sensibele blokkade
    • waar
      • m. transversus abdominis
      • m. quadratus lumborum
      • rectus sheath
      • ...

Complicaties

  • zenuwschade
    • alarm: pijn bij injectie
    • uitval recupereert meestal na 6w
  • infectie
  • epiduraal hematoom
    • compressie ruggenmerg
    • diagnose: dringend MRI aanvragen
    • behandeling: heelkunde binnen 8u
  • meningitis
    • chemisch of infectie
    • koorts, hoofdpijn, nekstijfheid 2-3d later
    • behandeling: AB
  • epiduraal abces
    • rugpijn, koorts, uitval
    • 1w na punctie
    • behandeling: AB, resectie
  • beschadiging conus medullaris
    • spinale punctie te hoog
    • paralyse, parese, ...
Postdural puncture headache (PDPH)
  • meest frequent (1/100)
  • na 1-3d
  • door liquor verlies en lage ICP
  • houdingsafhankelijk (orthostatisch)
  • geen koorts
  • behandeling: autologe bloedpatch in epidurale ruimte
    • vormt klonter
    • sluit punctieplaats af
Local anesthetic systeic toxicity (LAST)
  • per ongeluk IV injectie
  • te hoge dosissen LA
  • bifasisch verloop
    • tijdens injectie
    • tot 30min na blok
  • soms gemaskeerd door sedatie
  • levensgevaarlijk
  • symptomen
    • excitatie CZS
      • auditieve veranderingen
      • metaalsmaak
      • agitatie
    • stuipen / coma
    • cardiale toxiciteit (11%)
      • tachycardie
      • asystolie
  • preventie
    • veiligere LA
      • lidocaine
      • ropivacaine
      • levobupivacaine
    • echo geleid
      • plus drukmeting (sensitief)
      • plus zenuwstimulatie (specifiek)
    • eerst aspireren
    • respecteer max dosis LA
    • zo weinig mogelijk sedatie
    • enkel in goed uitgeruste ruimte
      • monitoring
        • ECG
        • non-invasive BP
        • saturatie
        • RR
        • contact: praat met patient
      • zuurstof, ambu
      • echo
      • noodmedicatie
      • reanimatie kar
      • vasculaire access
      • ...
  • behandeling
    • vraag hulp
    • life support + ventilation
    • lipid emulsion therapy

7 Post-operatieve periode

  • monitoring
  • pijntherapie
    • systemisch
      • non-opioden
        • paracetamol
        • aspirine
        • NSAID
        • metamizol
      • zwakke opioden
      • sterke opioden
    • patient-controlled analgesia (PCIA)
      • pijnpomp
  • voordelen opioden
    • effectief
    • werken snel
    • hemodynamisch stabiel
    • kost
  • nadelen
    • sedatie
    • respiratoire depressie
    • CV
      • brady
      • hypotensie
      • QT+
    • GI
      • nausea en vomiting
      • constipation
      • ileus
    • dermato: jeuk
    • urinary retention
    • endocrien
    • tolerantie / abuse
  • multimodale pijntherapie
    • opioid sparend
      • beperk hoge dosissen
    • systemisch + locoregionaal
      • epiduraal
      • perifere blocks
      • lokale infiltraties
    • combinaties
      • kine, psycholoog
    • WHO trapladder
      • non-opioden (eerste 2-3d)
        • paracetamol (PCM)
        • aspirine
        • NSAID (ibuprofen, diclofenac, ...)
        • metamizol (Novalgine)
        • combinaties (1+1=3)
      • zwakke opioden
      • sterke opioden
  • locoregionaal
    • PCA = patient controlled analgesia
      • PCEA: epiduraal
        • PIEB: programmed intermittent bolus
      • PCIA: IV
  • ontslag
    • scores
      • Aldrete score
        • ademhaling
        • O2 sat
        • bewustzijn
        • circulatie
        • motoriek
      • clinical discharge criteria (CDC)
      • PADS
      • Chung score
    • na narcose 24u verboden om
      • alleen te blijven
      • wagen te besturen
      • wettelijke documenten te tekenen

8 Complicaties

Postoperative nausea and vomiting (PONV)

  • risicofactoren
    • vrouw
    • niet-roker
    • voorgeschiedenis PONV / reisziekte
    • post-op opioids
  • profylaxe en behandeling
    • corticosteroiden
      • dexamethasone
    • 5HT antagonisten

Perioperatieve hypothermie

  • onder 36 graden
  • meer kans op bloedverlies en infectie
  • actief opwarmen

Post-op delier (POD)

  • dagen tot weken
  • meest voorkomende complicatie (50%+) bij 65+
  • verhoogde mortaliteit
  • preventie
    • identificeer patienten met hoog risico
    • geen benzos (!), minimale anticholinergica
    • monitoring: diepte anesthesie (pEEG)
    • optimaliseer: anesthesie dosis
    • multi-component
      • familie
      • orientatie
      • mobilisatie

9 Lange-termijn effecten