Ziekteleer ademhalingsstelsel - Pneumologie

  • TODO
    • les onco
      • zie slides
    • les patho
    • kliniek
  • klinische colleges
    • pneumonie
    • longcarcinoom - prof. Dooms
    • astma
    • COPD - prof. Janssens
    • chronisch hoesten - prof. Dupont
    • longembool
    • pulmonale hypertensie
    • interstitiële longpathologie - prof. Wuyts
    • roken en rookstop
    • slaapapnee - prof. Buyse

✅ 1 Diagnostische methoden

  • voorkennis: niet besproken tijdens lessen

1.1 Semeiologie

1.2 Longfunctie onderzoek

  • niet besproken in les
    • veronderstelde voorkennis
  • belangrijkste maten
    • FEV1 = ESW: één seconde waarde
    • DLCO: Diffusing capacity of the Lung for Carbon Monoxide (CO)
    • RV: Residual Volume
    • TLC: Total Lung Capacity

Dynamische longvolumes (spirometrie)
  • FVC: forced vital capacity
    • max inademen
    • snel max uitademen
      • ESW
  • spirogram
    • volume vs tijd
  • flow-volume curve
    • x-as: volume (l)
    • y-as: flow (l/s)
      • positief: expiratie
      • negatief: inspiratie
  • PEF = peak expiration flow = max flow
    • verlaagd bij astma
  • FEV1 = forced expiratory volume in 1s
    • = ESW = eensecondewaarde
    • volume maat
    • goede parameter voor luchtwegobstructie
  • IVC/EVC = vital capacity bij in/uitademen na max uit/in

    De vitale capaciteit is de maximale hoeveelheid lucht die kan worden ingeademd vanuit een volledige uitademing (IVC) of het volume dat maximaal kan worden uitgeademd na een volledige inademing (EVC).

  • FVC = forced vital capacity
  • Tiffeneau index = ESW / IVC of ESW / FVC
    • verlaagd bij obstructief
    • (hoog)normaal bij restrictief
  • interpretatie spirometrie
    • z-scores t.o.v. referentie populatie (leeftijd, geslacht, ...)
    • linkerstaart verdacht: te lage waardes
      • lower limit of normal (LLN):
    • kan wel obstructieve aadoeningen aantonen
      • "kerktoren fenomeen"
    • kan geen restrictieve aadoeningen aantonen
Statische longvolumes

  • doel: onderscheid restrictieve en obstructieve aandoeningen
    • gemengd patroon?
      • sarcoidosis
      • meerdere aandoeningen
  • volumes
    • TLC: total lung capacity (bij max inademen)
      • verlaagd bij restrictieve aandoeningen
      • verhoogd bij obstructieve aandoeningen -> hyperinflatie
    • RV: residual volume (na max uitademen)
      • verlaagd bij fibrotische longziekten
      • verhoogd bij obstructieve aandoeningen
        • "gas trapping"
        • RV/TLC ratio stijgt ook
    • FRC: functional residual capacity (na normaal uitademen)
      • normaal rond 40-50% TLC
      • verhoogd (beperkt) bij veroudering
      • verhoogd bij obstructieve aandoeningen
      • verhoogd bij emfyseem
  • TLC = RV + VC
  • meting: lichaamsplethysmografie ("body box")
Diffusie
  • 3 factoren voor O2 diffusie
    • oppervlakte
    • dikte alveocaillair membraan
    • verschil in partieeldruk
  • diffusiecapaciteit
    • transfer factor (TL)
    • meten met ander gas want partieeldruk O2 niet volledig bekend
      • CO: TLCO test
        • enkele uren voor test niet roken
        • = DLCO?
      • (NO: TLNO test)
    • alveolair volume (VA) TLC
    • krogh constante KCO = TLCO / VA
    • interpretatie (t.o.v. voorspelde waarde)
      • normaal
      • mild: 60-{ondergrens normaal}% pred
      • matig: 40-60% pred
      • ernstig: 0-40% pred
Bronchiale hyperreactiviteit
  • obstructie door samentrekken bronchi
    • variabel
    • reversibel
    • bij astma
    • meten via ESW
      • directe bronchiale provocatie
        • stimulus
          • metacholine
          • histamine
        • positief: 20% daling
      • indirecte bronchiale provocatie
        • stimulus
          • chemisch: specifieke agentia (bv. allergenen)
            • positief: 15% daling
          • fysisch: inspanning (80+% van max inspanning in 2-3min)
            • 80-90% max hartslag
            • door uitdroging slijmvliezen
            • positief: 10% daling -> inspanningsastma
            • alternatieven
              • eucapnische hyperventilatietest
                • constante CO2 druk
              • aerosol met hypertoon zout
                • zelfde effect als droge lucht
Metingen van NO
  • productie NO in wand luchtwegen (incl. neusholte)
  • fractional exhaled NO (FeNO)
    • verhoogd bij astma en allergie
    • verlaagd bij cystic fibrosis (CF) = muco
  • nasale NO (nNO)
Arteriele bloedgasanalyse
  • PaO2: zuurstofspanning
  • SaO2: Hb saturatie
  • pulsoxymetrie
    • SpO2: Hb zuurstofsaturatie
      • sigmoidaal verband met SaO2
  • pH: 7.35 - 7.45
    • zuur-base stoornissen
Andere testen
  • hyperventilatie provocatie
  • fietsergometrie
    • VO2max (in ml/kg/min of in % pred)
      • normaal: 80-100% pred?
  • spierkracht
  • zes minuten wandel test (6MWT)
  • hyperinflatie
Samenvatting

1.3 Radiologisch onderzoek

1.4 Endoscopisch onderzoek

Endobrochiale semiologie
  • indicaties
    • diagnostisch
      • vermoeden bronchustumor
      • intrathoracale extrapulmonale tumoren
        • slokdarmtumor
        • mediastinale tumor
        • mogelijke luchtwegaantasting
      • vermoeden van luchtwegletsel
        • trauma
          • intubatie
          • ...
      • interstitiele longaandoening
      • therapie-resistente respiratoire infecties
      • LTx
        • voor prelevatie (muco)
        • vermoeden infectie
        • vermoeden rejectie
        • sutuurcontrole
    • therapeutisch
      • verwijder corpus alienum
        • of stolsel bij longembolen
      • aspiratie secreties bij impactie
      • tamponeren bloeding
      • thermocoagulatie (lasertherapie) van tumoren
      • dilatatie en stenting bij neoplasie of fistel
      • endoscopische volumereductie bij ernstig emfyseem
        • endobronchial valve (EBV)
  • vooraf
    • (contra) indicaties inschatten
      • RX thorax
      • CT thorax
      • longfunctie
      • bloedstolling
        • geen biopsies bij INR > 1.5 / bloedplaatjes < 70 000/mm3
    • patient 6u nuchter
      • bij algemene verdoving: 12u
  • achteraf
    • 1u observatie
      • 12u na algemene verdoving
      • risico op hemoptoe, ademhalingsproblemen, pneumothorax
    • 2u niet eten
      • risico op aspiratie
  • bronchoscopie
    • a.h.v. videobronchoscoop
      • onderdelen
        • lampje
        • camera
        • werkkanaal
      • tegenwoordig altijd flexibel
      • diameter: 5-6mm
        • laatste tijd kleiner -> kan dieper
    • via mond of neus
    • lokale verdoving keel
    • licht sedativa IV (Midazolam)
    • alternatief
      • algemene narcose
        • bij interventies: stenting, lasering, ...
Diagnostisch
  • standaardnomenclatuur
      • let op midline
    • 19 segmenten
  • larynx
    • obstructief longlijden -> overdreven stemband adductie
    • vocal cord dysfunctie (Munchhausen's stridor)
      • stemband adductie bij inspiratie
      • o.a. bij sommige topsporters na piekinspanning
        • behandeling: logopedie
    • GERD (reflux)
    • tumor
    • neurologische aandoeningen met parese
    • inflammatoire aandoeningen
    • infectie
    • idiopathische subglottis tracheastenose
  • tracheobronchiale boom
    • check anatomie
      • vorm
        • vernauwd lumen?
        • post-tracheotomie stenose
      • surnumeraire tak (5%)
        • extra aftakking boven carina
    • check secreties
      • kleur
      • opaciteit
      • viscositeit
    • check integriteit mucosa
      • kleur
      • voorkomen
        • normaal
          • rozig glanzend glad
          • witte kraakbeenringen
          • kleine bloedvaatjes
      • integriteit
      • oedeem?
      • necrose?
      • ulceratie?
      • fistel?
      • litteken?
    • omgevende structuren
      • direct
        • tumor doorbraak
        • lymfeklier doorbraak
      • indirect
        • extrinsieke compressie
        • atelectase
        • echoendoscopie
          • vergrote klieren
          • vast weefsel vs cyste met vocht
  • diagnostische technieken
    • staalnames
      • aspiratie
        • cytologisch onderzoek
          • naar anatomische pathologie (APO)
        • microbiologisch onderzoek
      • biopsie
        • met forceps
        • endobronchiale bronchusbiopsie = centraal
        • transbronchiaal longbiopsie = perifeer
          • vooral voor interstitiele aandoeningen
        • kleine hoeveelheid
        • crush artifacten
      • bronchusborsteling / brushing / washing
        • borstel over mucosa
        • cytologie
      • transbronchiale naaldaspiratie (TBNA)
        • blind = conventioneel
          • o.a. voor mediastinale klieren
        • EBUS-TBNA
          • echo-geleid
          • EBUS = endobronchial ultrasonography
          • yield: 40% (pre-EBUS) -> 90% (nu)
      • broncho-alveolaire lavage (BAL)
        • spoelen met 100-200ml fysiologisch serum
        • ~50% terug opzuigen
          • naar labo (klinische biologie) voor analyse
            • celdifferentiatie: WBC, ...
        • bij diagnose van
          • sarcoidose
          • bacteriele infectie
          • opportunistische infecties (mini-spoeling)
          • asbestlichaampjes
      • cryobiopsie
        • 6s bevriezen
        • grotere hoeveelheid weefsel (vs forceps biopsie)
    • advanced techniques
      • radial endobronchial ultrasound (rEBUS)
        • niet voor navigatie
        • wel voor biopsies
      • navigatie
        • klassiek: "mentaal"
        • virtual bronchoscopic navigation (VBN)
          • o.b.v. CT
        • cone beam CT (CBCT)
      • verificatie
        • 2D fluoroscopie
        • 3D fluoroscopie
        • radial endobronchial ultrasonography miniprobe (rEBUSmp)
        • CBCT
      • robot-assisted bronchoscopy (RAB)
Therapeutisch
  • indicaties: zie boven
Complicaties
  • reactie op lokale verdoving
  • larynx spasme
  • pneumothorax (bij perifere biopsie)
  • ernstige bloeding (bij biopsie)
  • hypoxemie
    • tijdens
    • eerste uren na bij BAL
  • verergeren infectie
  • overbrengen infectie (hepatitis B, TBC, HIV)
  • geen diagnose
Pleurale semiologie
Pleurapunctie = thoracocentese
  • aanpak
    • lokalisatie
      • percussie en auscultatie
      • stemfremitus
      • echo bij beperkte vochthoeveelheid
    • ontsmet huid
    • prik boven rib
    • vocht aflaten
      • 50ml voor diagnose
      • max 2l voor evacuerende punctie
    • nadien: controle RX thorax
      • check op pneumothorax
  • indicaties
    • diagnostisch
      • onverklaarde pleurale effusie
        • exsudaat (eiwit of LDH boven grenzen)
          • lokaal probleem
        • transsudaat (eiwit en LDH beide onder grenzen)
          • hartdecompensatie
          • nefrotisch syndroom
          • levercirrose
          • volledige longatelectase
          • hypothyroidie
    • therapeutisch
      • evacuatie vocht bij dyspnee
      • pleurazwoerd-vorming of pachypleura voorkomen
  • analyses
    • kleur
      • transsudaat: helder, lichtgeel
      • exsudaat
        • citrijnkleurig
        • minder doorzichtig
      • bij empyeem
        • geel/groen
        • troebel
        • opaak
      • bij chylothorax
        • melkachtig
      • bij hemothorax
        • bloederig
    • geur
    • micro-organismen
    • chemie
      • pH
      • glucose
      • eiwit
      • LDH
      • amylase
      • lipiden, cholesterol, triglyceriden (TG)
      • reumafactor
    • hematologisch
      • WBC
      • RBC
    • cytologisch
Complicaties
  • zelden
  • vaso-vagale reactie
  • pneumothorax
  • bloeding (a./v. intercostalis)
  • punctie van lever of milt
    • beperkte bloeding
  • subcutane metastasen
    • uitzaaiing langs punctietraject
    • bij maligne pleuraal mesothelioom
  • re-expansie oedeem
    • bij evacuatie > 2l
Medische pleuroscopie
  • aanpak
    • lokale verdoving
    • maak pneumothorax
    • trocar inbrengen
    • starre pleuroscoop
    • inspectie
      • asbest plaques
      • tumorale letsels
    • pleurabiopsies
    • talcage
      • therapeutisch
      • steriele talk
      • pleurodese: verkleving beide pleurabladen
      • indicaties
        • maligne pleuritis
        • recidiverende (spontane) pneumothorax
    • thoraxdrain onder suctie
  • diagnostische indicaties
    • exsudaat van onbekende oorsprong
    • pleurale noduli
    • (longbiopsie)
  • verschil met heelkundige thoracoscopie
    • lokale vs algemene verdoving
    • op endoscopie vs in operatiezaal
    • 1-2 vs 3 insteekpunten

1.5 Pathologisch onderzoek

✅ 2 Respiratoire infecties

  • virale infecties
    • hoge prevalentie en incidentie
    • lage mortaliteit
    • transmissie
      • aerogeen
        • droplets (<1m, klein)
        • aerosols (>1m, groter)
      • contact
        • enkel via niet-poreuze oppervlakken
    • replicatie in epitheelcellen
    • preventie
      • hygiene
      • isolatie
      • desinfectie
      • hoesthygiene
      • vaccins
      • masker

2.1 Bovensteluchtweginfecties

Verkoudheid
  • etiologie
    • kiemen
      • rhinovirus (30-50%)
      • coronavirus (10-15%)
      • influenza (5-15%)
      • RSV (5%)
      • ...
    • incubatie: 12u-3d
  • symptomen
    • aspecifiek
  • diagnose
    • kliniek
      • nasale congestie
      • normale longauscultatie
  • behandeling
    • supportief
    • (paracetamol)
    • geen antivirale middelen
    • geen AB
    • geen hoestsiroop
    • geen intranasale corticosteroiden
Faryngitis
  • niet besproken
Laryngitis = kroep
  • niet besproken
Influenza
  • etiologie
    • types A, B, (C, D)
      • vooral A heel variabel
      • pandemie tot nu toe altijd door A
  • epidemiologie
    • hoge prevalentie
    • mortaliteit: vooral bij 75+ (oversterfte)
  • transmissie: aerogeen, contact
  • kliniek
    • incubatie: 1-4d
    • koorts
    • droge hoest
    • myalgie
    • (malaise)
    • (neusloop)
    • (hoofdpijn)
    • (keelpijn)
    • (nausea)
  • diagnose: kliniek
  • verloop: zelflimiterend
    • beter na 3d
    • genezen na 10-14d
  • risicofactoren
    • 2- of 65+
    • zwanger
    • langdurige opname
    • gezondheidswerkers
    • comorbiditeiten
  • behandeling
    • supportief
    • antiviraal (oseltamivir)
      • enkel indien binnen 48u gestart
  • preventie
    • isolatie: 7d
    • vaccin
      • types
        • standaard trivalent
        • standaard trivalent met adjuvans
        • hooggedoseerd (voor 65+)
      • wie
        • 65+
        • zwanger
        • verminderde weerstand
        • obesitas
        • gezondheidswerkers
    • andere vaccins
      • difterie + tetanus + kinkhoest (pertussis)
      • COVID-19
      • pneumococcen
      • RSV
      • varicellazostervirus (VZV)
        • herpes zoster (zona)

2.2 Acute tracheobronchitis

  • acute tracheobronchitis
    • etiologie
      • 90% viraal
        • rhinovirus, influenza, COVID-19
      • 6% bacterieel
    • kliniek
      • niet ernstig ziek
      • zelf-limiterend
    • diagnose
      • auscultatie: diffuse brommende rhonchi
    • behandeling
      • supportief
        • paracetamol, NSAID, aspirine
        • warme thee met honing
        • (nasale decongestiva)
        • geen AB
  • acute bronchiolitis
    • etiologie
      • viraal: meestal RSV, HMPV
      • Mycoplasma pneumoniae
    • diagnose
      • CT: tree-in-bud
  • RSV bronchiolitis
    • vooral bij jonge kinderen (80% onder 1j)
    • diagnose
      • PCR voor RSV
    • behandeling
      • O2
      • rehydratatie
      • bronchodilatatoren
      • (systemische steroiden)
      • niet: antiviraal
    • preventie
      • vaccin
        • moeder: Abrysvo
        • baby: nirsevimab (Beyfortus)

2.3 Acute COPD exacerbatie (AECOPD)

  • zie H3.2

2.4 Community acquired pneumonia (CAP)

  • pneumonie = longontsteking
  • alveoli gevuld met vocht
  • types
    • community acquired pneumonia (CAP)
    • nosocomiaal
      • hospital acquired pneumonia (HAP)
        • min 48u na opname
        • kiemen: MRSA, E. coli, ...
      • ventilator associated pneumonia (HAP)
        • min 48u na intubatie
  • vaak (10-44%) ziekenhuisopname (of zelfs ICU) nodig
  • hoge mortaliteit bij 60+
  • risicofactoren
    • 2- of 65+
    • virale luchtweginfectie
    • abusus: roken, ethyl, opiaten
    • comorbiditeiten
    • verhoogd risico op aspiratie: CVA, ...
    • asplenie: geen milt
    • recidief: 9% binnen 1j
  • etiologie
    • kiem
      • meestal onbekend
      • virus: influenza, ...
      • bacterie
      • co-infectie (beide)
      • fungaal: Aspergillus spp., ...
    • typische
      • altijd bacterieel
      • in EU vooral Streptococcus pneumoniae ("pneumococcen")
        • opletten voor AB resistentie
    • atypische
      • andere presentatie
      • kiem: virussen, Legionella spp., ...
  • kliniek
    • anamnese en KO
      • hoest
      • sputum
      • dyspnee
      • hypoxemie
        • cyanose
        • lage SatO2
      • tachypnee (en tachycardie)
      • koorts
        • minder bij bejaarden
      • typische presentatie
        • oudere patient
        • plots
        • hoge rilkoorts
        • hoest + sputum
        • dyspnee
        • (pleurale pijn)
        • crepitaties
        • bronchiaal ademgeruis
        • consolidatie: gedempte percussie
      • atypische presentatie
        • jonger
        • insidieus begin
        • niet erg ziek
        • hoest - sputum
        • (dyspnee)
        • (crepitaties)
  • diagnose
    • labo - biochemie
      • CRP+
      • leukocytose
      • hypoNa
      • hypoalbuminemie
        • door oedeem
        • enkel indien ernstig
      • gestoorde leverset
      • serum procalcitonine (PCT)+
      • (nierfunctie-)
      • (anemie)
      • (bloedgas)
        • hypoxie: PaO2 < 60 mmHg
        • hypercapnie: PaCO2 > 50 mmHg
      • (pleurapunctie)
    • labo - microbiologie
      • sputumkweek
      • haemocultuur
      • PCR
      • urinaire antigen test
    • radiologie: vooral RX thorax
      • indeling o.b.v. locatie
        • lobaire pneumonie
          • (multi)lobaire consolidatie = verdichting
          • rond luchtwegen
          • past bij typische presentatie
        • bronchopneumonie
          • patchy: bilateraal verspreide consolidaties
          • vooral basaal
          • reticulonodulair patroon
            • reticulair: lijnen
            • nodulair: nodules
        • interstitiele pneumonie
          • streperige verdichtingen
          • diffuus, bilateraal
          • past bij atypische presentatie
    • bronchoscopie met Broncho Alveolaire Lavage (BAL)
      • staalname -> culturen, PCR
    • pathologie: zie aparte les
  • prognose
    • scoresystemen
      • CURB-65 score (0-5/5)
        • confusion: desorientatie in trias (plaats, tijd, persoon)
        • (ureum)
        • respiratory rate > 30/min
        • blood pressure: DBP <60 en/of SBP < 90
        • leeftijd >= 65j
      • Pneumonia Severity Index (PSI)
      • Severe CAP (SCAP) score
    • ernst
      • ~mortaliteit
      • zie tabel
      • "ernstige pneumonie"
        • ICU opname vereist
          • respiratoire insufficientie -> ventilatie
          • septische shock -> vasopressie
        • reguliere opname vereist
          • min 3 criteria uit
            • CURB (excl. leeftijd)
            • afwijkende lichaamstemperatuur (niet 36-40)
            • desaturatie
            • WBC laag
            • bloedplaatjes laag
            • vermoeden van therapiefalen / complicatie
Ernst CAP C(U)RB-65 30 dagen mortaliteit Opname?
CAP I 0 0,1-0,6% ambulant
CAP II 1 0,4-3,0% ambulant
CAP III 2-3 3,8-6,1% zaal
CAP IV 2-3 8-13% zaal
CAP V 4-5 24-43% ICU
Afkorting LA NL
qd quaque die 1 keer per dag
bid bis in die 2 keer per dag
tid ter in die 3 keer per dag
qid quater in die 4 keer per dag
CAP-categorie Setting 1e keuze Associatie Alternatief
CAP I Ambulant, geen RF Amoxicilline 1000 mg PO tid — —
CAP II Ambulant, met RF Amoxi/clav 875 mg PO tid Overweeg macrolide PO FQ PO
CAP III–IV Zaal Hoge dosis β-lactam IV Altijd macrolide PO/IV FQ PO/IV
CAP IV–V ICU Hoge dosis β-lactam IV Macrolide óf FQ —
  • behandeling
    • empirische AB
      • CAP I: ambulant zonder risicofactoren (RF)
        • amoxycilline 1000mg tid PO
      • CAP II: ambulant met risicofactoren
        • 1e keuze
          • hoge dosis β-lactam = amoxycilline/clavulaanzuur 875mg tid PO
          • overweeg associatie van macrolide
            • azithromycine 500mg qd PO
            • of clarithromycine 500mg bid PO
        • alternatief: fluoroquinolone (FQ)
          • moxifloxacine 400mg qd PO
          • of levofloxacine 500 mg bid PO
      • CAP III-IV: op zaal
        • 1e keuze
          • hoge dosis β-lactam
            • amoxycilline/clavulaanzuur 1000mg qid IV
            • of ceftriaxone 2000mg qd IV
          • altijd associatie van macrolide (idem CAP II, PO of IV)
        • alternatief: fluoroquinolone (idem CAP II, PO of IV)
      • CAP IV-V: op ICU
        • hoge dosis β-lactam
          • amoxycilline/clavulaanzuur 1000mg qid IV
          • of ceftriaxone 2000mg qd IV
        • samen met
          • macrolide: azithromycine 500mg qd PO of IV
          • of fluoroquinolone
            • moxifloxacine 400mg qd PO of IV
            • of levofloxacine 500 mg bid PO of IV
        • (vermoeden pseudomonas)
        • vermoeden MRSA
          • vancomycine 15mg/kg bid IV
          • of linezolide 600mg bid PO of IV
    • de-escalatie: stop AB indien
      • positieve virale PCR
      • negatieve bacteriele kweken
      • ...
    • adjuverende therapie bij
      • ventilatie (NIV/MV)
      • septische shock
      • COPD exacerbatie
      • COVID-19
    • duur
      • kort: min 3-5d en 2-3d koortsvrij
      • 5-7d bij Strep. pneumoniae
      • 1-2w bij specifieke kiemen, comorbiditeiten, immuundeficientie
      • weken bij complicaties (abces, empyeem)
  • normaal verloop bij behandeling
    • beter na 2-4d
    • geen respiratoire klachten na 6-9d
      • behalve hoest tot 2w
    • auscultatie normaal na 3-14d
    • vermoeidheid beter na 2-4w
    • RX thorax opgeklaard na 2-4w
    • slow- of nonresolving pneumonia
      • ofwel
        • niet beter na 7d
        • 50%- verbetering na 1m
  • follow-up beeldvorming bij
    • 50-80j
    • rokers
    • vermoeden massa: postobstructieve pneumonie
  • complicaties
    • parapneumonische vochtuitstoring (60%, vaak heel beperkt)
      • thoracocentese: pleurapunctie
        • zie tabel
      • behandeling
        • IV antibiotica voor 2-4w
        • thoraxdrain
        • heelkunde: decorticatie indien onvoldoende resultaat
    • longabces
      • 2+ cm
      • goed omkapseld
      • met of zonder cavitatie
      • soms met vloeistofspiegel
      • behandeling
        • langdurig AB (2-8w, eerst IV, dan PO)
        • eventueel heelkunde
    • abcederende of necrotiserende pneumonie
      • 1 of meer caviteiten
      • 2- cm
      • minder goed afgelijnd
      • vaak door aspiratie
    • andere
      • respiratoir falen
      • bacteriëmie
      • meningitis
      • koude agglutininen -> hemolyse
      • cholestase
      • landurige asthenie
      • longfibrose
      • verhoogde 1-jaars mortaliteit na ontslag
        • uit zaal: 7%
          • 33% bij 65+
        • uit ICU: 27%
        • oorzaken: recidieve infectie, cardiale pathologie
Type pleura effusie Aspect pleuravocht Verdere pleuravocht analyse
ongecompliceerd helder, citrijnkleurig pH>7.2
glucose>30-40mg%
LDH<1000E/L
Gramkleuring en cultuur neg
gecompliceerd troebel 7.0<pH<7.2 en/of
glucose<30-40mg% en/of LDH>1000E/L
Gramkleuring en cultuur pos
empyeem etterig vocht (pus) -
  • preventie
    • handen wassen
    • ventileer ruimtes
    • hoesthygiene
    • isolatie / masker
    • vaccinatie tegen griep
    • vaccinatie tegen pneumococcen
      • zie tabel
      • conjugaatvaccin werkt beste
      • hogere valentie (meer serotypes) is beter
      • dus PCV20 of PCV21 (nieuw)
Merknaam Samenstelling Afkorting Type vaccin
Pneumovax 23® 23-valent PPV23 polysacharidevaccin
Prevenar 13® 13-valent PCV13 conjugaatvaccin
Prevenar 20® 20-valent PCV20 conjugaatvaccin
Vaxneuvance® 15-valent PCV15 conjugaatvaccin
Capvaxive® 21-valent PCV21 conjugaatvaccin

COVID-19

  • geen leerstof meer
  • ook geen klinisch college

2.5 Tuberculose (TB)

  • hoogste mortaliteit wereldwijd
    • meer dan malaria
  • vooral derde wereld
  • "disease of poverty"
    • daklozen, ...
  • "import pathologie"
    • asielzoekers, migranten, ...
  • microbiologie
    • Mycobacterium tuberculosis complex
      • M. tuberculosis
      • M. bovis en M. caprae
      • ...
    • obligaat aeroob
    • niet beweeglijk
    • geen sporevorming
    • waxy celwand: "kaarsvet"
      • resistent
      • trage groei
        • zelden acuut
    • primair pathogeen
      • obligaat pathogeen
      • altijd infectie indien gedetecteerd
    • transmissie
      • mens-mens
      • aerogeen (hoesten + gewoon ademen)
        • droplets
        • aerosols
  • pathogenese
    • infecteert alveolaire macrofagen
    • expositie
      • 80%: infectie
        • 10-20%: zelf-klaring
        • subklinische "TB infectie"
          • oude naam: "latent"
          • 90%: blijvende containment
          • 10%: reactivatie TB = post-primaire TB
        • 5-10%: primaire "TB ziekte"
    • andere vormen
      • progressieve primaire TB
      • extrapulmonale TB
        • lymfeklieren
        • skelet
        • nieren
        • darmen
        • geslachtsorganen
        • hersenen
      • miliaire TB
    • vormt necrotiserende "verkazend" granuloom
      • sequestratie door T-lymfocyten en macrofagen
  • kliniek
    • incubatie: 8w - levenslang
    • insidieus, asymptomatisch verloop
    • hoest, sputum
    • hemoptoe (beperkt)
    • dyspnee
    • algemene malaise
    • vermoeidheid
    • anorexie en vermagering
    • koorts (max 38), nachtzweten
    • (crepitaties)
    • lymfadenopathie
  • diagnose
    • bloed
      • inflammatoir beeld
      • anemie
      • hyperCa
      • hypoNa
    • sputum
      • uitstrijkje: auraminekleuring
      • mycobacteriele kweek
        • Loewenstein bodem: trage groei (4-8w)
        • BACTEC MGIT: sneller (1-3w)
        • antibiogram
      • PCR
        • snel
        • inzicht in resistentiepatroon
    • TB immunoreactiviteit
      • tuberculine huidtest (Mantoux)
        • ID injectie
        • grootte aflezen na 3-5d
          • 5mm-: negatief
          • tussenin: twijfel
          • 15mm+: positief
      • interferon gamma () release assay (IGRA test)
        • specifiek voor M. tuberculosis
        • geen onderscheid tussen infectie en ziekte
    • beeldvorming (RX of CT)
      • presentatie
        • nodule of verdichting
        • gangliopulmonale of hilusklier TB
          • recente besmetting -> bronopsporing
          • RX: "halter" beeld
          • sputum: negatief
        • caverneuze of cavitaire longtuberculose (‘ftisis’)
          • meest frequent
          • reactivatie
            • soms jaren na infectie
          • sputum: vaak positief
        • tuberculeuze pleuritis
          • bij jonge patienten
          • 12m na infectie
          • RX beeld: pleuritis
          • pleuravocht
            • cultuur: 65% positief
          • pleurabiopsie: 90% positief
        • endobronchiale TB
          • ulcera in trachea en bronchi
          • zeldzaam
          • zeer besmettelijk
          • prikkelhoest
          • sputum
          • gelokaliseerde wheezing
        • miliaire TB
          • zeer ernstig
            • lethaal zo onbehandeld
            • langere behandeling nodig dan standaard
          • korrelgrote haardjes
            • RX/CT: "micronodulair verdichtingspatroon"
            • hersenen
            • meningen
            • ogen
            • longen
            • nieren
            • milt
            • beenmerg
          • acuut op jonge leeftijd
        • extrapulmonale TB
          • voorbeeld: wervelkolom
          • CZS of bot: 12m behandeling i.p.v. 6m
  • stadia
    • latent vs actief: achterhaald
    • spectrum
      • macroscopische tekens?
      • besmettelijk?
      • symptomen?
Fenotype TB infectie Asymptomatische TB
(beginnend)		 Asymptomatische TB
(subklinisch)		 Symptomatische TB
(actieve ziekte)		 Post TB
(inactieve ziekte)
Symptomen? afwezig afwezig afwezig aanwezig aanwezig
Microbiële load? + ++ +++ +++++ afwezig of +
TB DNA in sputum? negatief meestal negatief positief positief kan positief zijn
Besmettelijk? niet mogelijk (onduidelijk) vermoedelijk (onduidelijk) hoog risico niet
RX-Thorax normaal meestal normaal vaak abnormaal abormaal abnormaal
  • behandeling
    • meldingsplicht
      • bronopsporing en contactonderzoek
    • 2w+ isolatie
      • in ziekenhuis
      • zorgpersoneel: speciaal masker
    • belang therapietrouw
    • RHZE
      • AB
        • R = RMP = rifampicine
        • H = INH = isoniazide
        • Z = PZA = pyrazinamide
        • E = EMB = ethambutol
      • initiele fase: RHZE, 2m
      • consolidatiefase: RH, 4m
    • bij (subklinische) TB infectie
      • RMP
      • (INH)
    • bij resistente TB
      • geen leerstof

2.6 Nontuberculeuze (atypische) mycobacterien (NTM)

  • snelgroeiend
    • naar TB standaarden
  • traaggroeiend
  • vrij aanwezig in omgeving
  • potentieel pathogeen
  • niet besmettelijk (mens-mens)
    • geen isolatie nodig
  • pathologie
    • longlijden
    • lymfadenitis
    • huidinfecties (incl. weke delen)
    • gedissemineerde (verspreide) pathologie
  • atypische mycobacteriose
    • risicofactoren
      • structureel longlijden
      • verminderde afweer
      • "Lady Windermere" syndroom (cf. Oscar Wilde)
        • scoliose, pectus excavatum
        • oudere vrouwen, laag BMI
      • reflux (GERD), oesophagale dysmotiliteit
  • symptomen
    • hoest
    • dyspnee
    • hemoptoe
    • malaise
    • vermagering
    • koorts
    • meestal chronisch
    • soms weinig ziektelast
  • onderzoeken
    • labo
      • TB huidtest matig positief
      • IGRA test negatief
      • positieve auraminekleuring met negatieve PCR voor TB
      • cultuur
    • CT
      • fibrocavitair
      • nodulair / cavitair met brochiectasieen
      • nodulair / non-cavitair met consolidaties of brochiectasieen
      • met/zonder pleurale effusie
  • diagnose
    • klachten
    • suggestief radiologisch beeld
    • uitsluiting andere oorzaken
    • microbiologische bevestiging
      • 2+ positieve sputum kweken
      • 1 positieve kweek van BAL / pleuravocht / biopt
  • behandeling
    • heel moeilijk
    • lange AB kuur (1j+)
    • vaak geen volledige respons
    • heelkunde: resectie

2.7 Longinfecties bij verminderde afweer

  • congenitaal = primair
  • verworven = secundair
    • eiwitverlies in urine
    • leukemie, lymfoom, myeloom
    • chemotherapie
    • immuunsuppressiva
    • corticosteroiden
    • infectie (HIV, ...)
  • invasieve pulmonale aspergillose (IPA)
    • door Aspergillus spp.
    • aerogene besmetting
    • CT: halo beeld
    • pathofysiologie
      • verstopte bloedvaten
      • necrose
      • abces
      • systemische infectie
    • behandeling: antifungaal
    • diagnose
      • meer invasieve biopsie nodig
        • bronchoscopie / BAL -> cultuur of PCR
        • transbronchiale biopsie
        • (transcutane biopsie)
        • (thoracoscopische of open longbiopsie)
      • niet: serologie

✅ 3 Obstructieve longaandoeningen

  • vernauwing luchtwegen
    • luchtfunctietesten

3.1 Astma

  • hoge prevalentie
    • jong > oud
    • Westerse wereld
    • blijft stabiel of neemt af in deze eeuw
  • lage mortaliteit
  • gemakkelijk te behandelen
  • risicofactoren
    • genetica: heel veel
    • allergie
    • urbanisatie: hygeiene hypothesis
    • early life effect
      • 2w prematuur -> 10% meer kans
    • infecties
    • passief roken
      • epigenetica: meer kans als grootmoeder rookte tijdens zwangerschap
    • luchtpollutie
    • specifiek beroep
    • obestias
    • sedentair
  • pathofysiologie
    • type 2 inflammatie (meestal)
      • eosinofielen
      • genoemd naar ILC2 en Th2 cellen
    • vernauwing luchtwegen
      • oedeem
      • hypersecretie
      • hypertrofie en spasme glad spierweefsel
      • hyperreactiviteit luchtweg
      • (fibrose)
    • behandeling
      • lage dosis corticosteroiden
        • groot effect op easinofielen: "smelten als sneeuw voor de zon"
      • ernstige astma: anti-IL 5/13 therapie
  • extrinsieke of atopische astma
    • type 1 overgevoeligheidsreactie (IgE)
    • allergie
      • huisstofmijt
      • stuifmeelpollen
      • dierepitheel
      • schimmels
      • beroepsmatige blootstelling (latex, ...)
  • anamnese
    • erfelijk -> familiale voorgeschiedenis bevragen
    • atopie
    • expositie anamnese
  • symptomen
    • dyspnee
    • piepende ademhaling
      • wheezing bij uitademen
    • hoesten
    • taaie glazige slijmen ("tapioca brokjes")
    • drukkend / benauwd gevoel op borstkas
    • episodisch verloop
      • erger 's nachts (2-3am)
      • erger na inspanning
      • triggers, emoties, lachen
      • na inname aspirine of betablokkers
        • prostaglandines
  • betert met inhalatie beta2 mimeticum
    • relax gladde spiercellen
  • KO: beperkt nut
    • (quasi-)normaal indien geen klachten
      • bilaterale expiratoire wheezing
      • verlengd expirium
    • bij ernstige aanval
      • desaturatie
      • tirage
      • cyanose
      • distress
      • pulsus paradoxus
        • bloeddruk daalt feller bij inademing en andersom
      • silent chest
  • diagnose
    • typische symptomen
    • variabele luchtwegobstructie
      • o.b.v. peak expiratoire flow (PEF)
        • weinig gebruikt
      • spirometrie
        • VC normaal
        • ESW gedaald bij obstructieve aandoeningen zoals astma
        • Tiffeneau index: ESW / VC
          • normaal > 0.7
          • gedaald bij obstructie
        • vaak betere 10-15min na inhalatie beta2 mimeticum (salbutamol)
          • kan aantonen, maar niet uitsluiten
          • DDX COPD: niet reversiebel
        • altijd slechter na inhalatie van trigger
          • maar niet pathognomonisch
      • positieve bronchiale provocatietest
    • 2 randvoorwaarden
      • biomerkers: eosinofiele luchtweg inflammatie
        • in bloed
        • in sputum
        • meer FeNO uitgeademd
      • atopie
        • positieve huidtesten (krasjes, ...)
        • gestegen IgE in serum
    • extra (overbodig)
      • plethysmografie
      • beeldvorming (RX thorax)
Behandeling
  • variabele ziekte
    • zelfmanagement, individuele modulatie / titratie
  • behandeldoelen (klavertje vier)
    • optimale symptoomcontrole
      • ACQ vragenlijst: max 1.5/6
        • wakker worden?
        • klachten 't ochtends
        • beperking in activiteiten
        • kortademig
        • piepen
        • hoeveel puffs
      • biomerker criteria
        • niet bewezen, wel behulpzaam
    • optimale longfunctie
      • ESW >= 90%
    • geen astma-related events ("aanvallen", "opflakkeringen", exacerbaties)
    • geen nood aan orale corticosteroiden (OCS)
      • want hebben bijwerkingen
      • wel geinhaleerde corticosteroiden (ICS)
        • amper bijwerkingen
  • niet-medicamenteus
    • allergenen en triggers vermijden
    • fysieke activiteit promoten
    • ademhalingsoefeningen: Buteyko
    • verblijf op grote hoogte (1500m+)
      • minder allergenen
  • medicamenteus
    • altijd deel van behandeling
    • algemene principes
      • inhalatie ("puffers") i.p.v. PO
        • belang van goede techniek
          • "goed gebruik geneesmiddel" (GGG) op voorschrift
            • apotheker legt uit
      • twee soorten
        • noodtherapie: bronchodilatatie
          • FABA/SABA
            • salbutamol 100ug (Ventolin)
              • neveneffecten
              • gewenning
          • FABA/LABA
            • formoterol
        • onderhoudstherapie: anti-inflammatoir
          • corticosteroiden (ICS)
            • obligate therapie
              • 2/d, ook zonder symptomen
              • goed effect, ook bij mindere therapietrouw
            • beperkte lokale nevenwerkingen
            • geen gewenning
      • combinaties
        • beta2 nooit in monotherapie
        • nood: FABA + ICS
        • onderhoud: LABA + ICS
          • geschikte keuze voor 95% patienten
        • beide: formoterol + ICS
      • nieuw: biologische therapie bij ernstige astma
        • SC inspuiting
        • efficient
        • weinig bijwerkingen
        • duur
    • bij acute aanval
      • O2
      • FABA
      • anticholinergica
      • orale of IV corticosteriden: methylprednisolon
Afkorting Betekenis
β2-mimetica Bronchodilatators - best bij astma
→ FABA Fast Acting β2 Agonist (~2 min)
→ SABA Short Acting β2 Agonist (60–90 min)
→ LABA Long Acting β2 Agonist (12–24 u)
Anticholinergica Bronchodilatators - best bij COPD
→ SAMA Short-Acting Muscarinic Antagonist
→ LAMA Long-Acting Muscarinic Antagonist
Corticosteroïden Anti-inflammatoire therapie
→ ICS Inhaled Corticosteroids
→ OCS Oral Corticosteroids
Stofnaam Classificatie
salbutamol (Ventolin) FABA + SABA
fenoterol FABA + SABA
formoterol FABA + LABA
ipratropium SAMA
tiotropium LAMA
beclomethasone ICS
budesonide ICS
azithromycine AB > macrolide
erythromycine AB > macrolide
roflumilast PDE-4 inhibitor
Combinatietherapie (hier altijd) Middel
Noodtherapie → FABA + ICS
Onderhoudstherapie → LABA + ICS
Nood + onderhoud → formoterol + ICS
  • stappenplan
    • voorkeur voor 1e (minder puffers nodig)
  • preventie
    • griepvaccin
    • (pneumococcen vaccin)

3.2 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

  • belangrijkste topic
    • 56% van alle kosten van respiratoire pathologie
  • "rokerslong"
  • chronische longpathologie
    • aanhoudende symptomen
      • vaker exacerbaties
    • progressieve luchtwegobstructie en verlies longparenchym (emfyseem)
  • DDX astma
    • niet episodisch
    • irreversiebel
  • hoge prevalentie wereldwijd
    • neemt toe
  • risico factoren
    • leeftijd (40j+)
    • (ex-)rokers
      • of andere toxische gassen
  • pathogenese
    • omgeving
      • (passief) roken, of tijdens zwangerschap
        • incl. waterpijp, cannabis
      • koken op houtvuur
      • professionele blootstelling (dakwerkers, asfalt, ...)
      • luchtvervuiling
    • genetisch
      • familiaal voorkomen
      • polygenetisch
      • alfa-1 antitrypsine (AT) deficientie
        • kleine minderheid COPD patienten
    • leeftijd
      • versnelde veroudering longen
      • dysanapsis: mismatch diameter luchtwegen vs longvolume
      • gezond ouder worden vs COPD?
        • belang van beginsitatie (bv. geboren met kleine longen)
  • pathofysiologie
    • oxidatieve stress -> inflammatie -> structurele verandering long
      • neutrofielen, ...
      • meestal resistent aan corticosteroiden
      • irreversibele obstructie
      • proteinase vs anti-proteinase imbalance
        • alfa-1 antitrypsine (AAT) deficiency -> early onset COPD
      • hyperinflatie
      • gedaalde diffusiecapaciteit (DLCO)
      • pulmonale hypertensie
      • emfyseem
        • longblaasjes smelten samen
        • air trapping
        • soorten
          • centrilobulair
          • panlobulair
          • paraseptaal
          • bulleus (cf. bulla)
    • multimorbiditeit
      • hart- en vaat
      • metabool syndroom
      • osteoporose
      • angst en depressie
      • extrapulmonale systemische effecten
        • anorexia / vermagering
        • sarcopenie / deconditionering
        • neveneffecten OCS als behandeling tegen acute exacerbaties
    • acute exacerbaties (AE)
      • soorten
        • primair: bij infecties (60%)
          • viraal (40%)
          • bacterieel (60%)
        • secundair: irritantia (40%)
      • gevolg
        • hyperinflatie
        • obstructie
        • respiratoire insufficientie -> opname
        • 8% mortaliteit
Anamnese
score mMRC schaal van dyspnee
0 ik heb geen last van kortademigheid, tenzij bij zware inspanning
1 ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of als ik een lichte helling op loop
2 door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik in mijn eigen temp loop
3 na ongeveer 100 m lopen op vlak terrein moet ik een paar minuten stoppen om op adem te komen
4 ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
  • klachten
    • chronische, progressieve kortademigheid
      • mMRC schaal
        • drempelwaarde: ~2
    • hoesten met purulent sputum (geel/groen)
    • (wheezing: piepende ademhaling)
  • expositie aan rook/gassen
  • acute exacerbatie
  • vermoeidheid
  • recurrente respiratoire infecties
  • COPD assessment test (CAT)
KO
  • auscultatie
    • normaal
    • expirium verlengd
    • zwak VAG
    • expiratoire wheezing
    • brommende rhonchi
    • grove crepitaties (bij AE)
    • diffuus gedempt ademgeruis (indien ernstig)
      • silent chest: eindstadium emfyseem
  • hyperinflatie: barrel chest
  • hypersonore percussie
  • indien ernstig
    • cyanose
    • tirage
    • expiratoir persen: pursed lip breathing
    • teken van Hoover
      • borstkas trekt in bij inspiratie
Diagnose
  • symptomen
    • dyspnee
    • hoest
    • sputum
  • spirometrie
    • irreversibele obstructie (cf. astma)
    • hyperinflatie
      • statisch: jaren - decennia
        • teugvolume (TV) oscilleert op hoger niveau
      • dynamisch: seconden - minuten
        • tijdens inspanning
      • RV+
      • IRV-
      • TLC+
      • VC-
      • DLCO-
    • ESW / VC < 0.7
      • post-bronchodilatator
        • weinig/geen effect
    • ernst: GOLD indeling (1-4)
      • zie tabel
      • onder 60%: klachten
      • onder 33%: invaliditeit
    • preserved ratio impaired spirometry (PRISm)
      • ESW < 80% met ESW / VC > 0.7
      • pre-COPD: 20-30% ontwikkelt COPD
GOLD Ernst ESW
GOLD 1 mild ESW ≥ 80% pred
GOLD 2 matig 50% ≤ ESW < 80% pred
GOLD 3 ernstig 30% ≤ ESW < 50% pred
GOLD 4 zeer ernstig ESW < 30% pred
  • risicofactoren (geen criterium meer)
    • roken
    • beroep
    • pollutie
  • beeldvorming: RX / CT
    • hyperinflatie
    • laagstand diaphragma
    • druppelvormig hart
    • emfyseem
  • labo
    • CRP, leukocytose
    • sputumcultuur
    • eosinofilie
  • SatO2
  • arteriële bloedgasanalyse (aBGW)
    • PaO2: hypoxemie
    • PaCO2: normo- of hypercapnie
  • inspanningstest
    • submaximaal: 6MWD (zie H1.2)
    • maximaal: ergometrie
Evaluatie ernst
  • BODE-index
    • BMI
    • obstruction: ESW
    • dyspnea: mMRC
    • exercise: 6MWD
Parameter 0 1 2 3
BMI > 21 ≤ 21
ESW ≥ 65% pred 50-64% pred 36-49% pred ≤ 35% pred
mMRC 0-1 2 3 4
6MWD ≥ 350 m 250-349 m 150-249 m ≤ 149 m
Bode index score 4 jr overleving
0-2 80%
3-4 67%
5-6 57%
7-10 18%
Exacerbaties mMRC 0-1 / CAT < 10 mMRC ≥ 2 / CAT ≥ 10
≥ 2 matige AE of ≥ 1 hospitalisatie met AE E E
0-1 matige AE en geen hospitalisatie A B
Behandeling
  • niet-medicamenteus
    • rookstop
      • vertraagt progressie
      • moeilijk: tabakoloog
    • vaccinatie
      • COVID-19
      • influenza elk jaar
      • pneumococcen: Prevenar, ...
      • RSV
      • pertussis = kinkhoest: Boostrix om de 10j
      • HZV (zona): Shingrix
    • fysieke activiteit
    • O2
    • ventilatie
    • longvolumereductie (LVRS)
      • endoscopische
      • heelkundig
    • long transplantatie (LTx)
    • supportieve en palliatieve therapie
  • farmacotherapie
    • zie ook astma behandeling
    • algemene principes
      • puffers
      • noodmedicatie: FABA of SAMA of combinatie
        • fenoterol + ipratropium
      • onderhoudsmedicatie
        • langwerkende bronchodilatatie
          • anticholinergica > beta2-agonisten (omgekeerd bij astma)
          • monotherapie LAMA
            • geen anti-inflammatoir effect
            • weinig nevenwerkingen
            • geen gewenning
          • monotherapie LABA
            • gewenning
          • combinatietherapie LAMA/LABA
            • meest efficient
          • cf. astma: monotherapie LABA mag niet
        • anti-inflammatoir
          • inhalatie corticosteroiden (ICS)
            • niet als standaard therapie
            • bij hospitalisatie of 2 AE
            • bij eosinofilie (eos) in bloed
            • bij concomittante astma
            • combinatietherapie ICS + LAMA + LABA in 1 puffer
      • immunomodulerende therapie
        • AB > macrolide
          • azithromycine of erythromycine
          • reductie AE
          • vooral bij bronchiectasieen
          • neveneffecten!
        • PDE-4 inhibitor
          • roflumilast
          • beperkte reductie AE
          • GI neveneffecten
        • (benralizumab & dupilumab)
      • statine
      • vitamine D supplement
      • niet: mucolytica
      • niet: anti-tussiva
      • niet: theofylline
  • doelen
    • reduceer symptomen
    • reduceer risico's
  • stappenplan

  • behandeling AE
    • overweeg opname
      • zaal?
      • ICU?
    • O2
      • NIV
    • bronchodilatatie
      • meer SAMA+SABA
      • start LAMA/LABA
    • overweeg OCS
      • methylprednisolon (Medrol) 32 mg/d voor 5d
    • overweeg empirische AB
      • ambulant
        • amoxycilline/clavulaanzuur
        • alternatief: moxifloxacine
      • ziekenhuis
        • idem
        • zeer ernstig
          • ciprofloxacine of levofloxacine
          • aanpassen bij vermoeden pseudomonas of MRSA
  • longvolume reductie (LVRS)
    • zie heelkunde

3.3 Bronchiëctasieën (Bx)

  • ziektebeeld, geen ziekte op zich
    • "treatable trait"
    • zelfde behandeling
  • permanente verbreding bronchi
    • door destructie wand
    • irreversibel
  • onderverdeling
    • CF Bx bij muco
      • meestal lethaal
    • non-CF Bx (NCFB)
      • dubbele mortaliteit
  • pathofysiologie: "vortex"
    • infectie
    • neutrofiele inflammatie
    • epithiale stoornis
    • Bx
  • kliniek
    • symptomen
      • dagelijks grote hoeveelheden purulent sputum
      • ...
    • periodische acute exacerbaties (AE)
    • KO
      • grove crepitaties
      • ronchi of wheezing
      • (clubbing)
  • diagnose
    • RX/CT
      • zegelring
      • geen tapering
      • tram tracking: tot 1cm van pleura
    • longfunctie
      • obstructie, dus afname ESW
      • hyperinflatie
      • afname VC indien ernstig
    • sputumcultuur
      • 80% positief
  • oorzaken
    • ...
    • Kartagener syndroom
  • behandeling
    • cf. vortex
    • anti-infectieus
      • preventie
      • eradicatie Pseudomonas
      • verneveling ...
    • anti-inflammatoir
      • azithromycine
      • ICS niet zinvol
      • geen OCS
    • ACT muco-actieve agentia
      • kine
      • mucolytica
    • bij acute exacerbaties
      • extra kine / mucolytica
      • AB (PO of IV)

✅ 4 Neoplasie van long en thorax

4.1 Longcarcinoom

  • synoniemen
    • longkanker
    • bronchuscarcinoom
  • meest voorkomende kanker
    • 1e bij mannen
    • 2e bij vrouwen
  • risicofactoren
    • blootstelling aan rook
      • roken: risico x20
    • professionele blootstelling
      • asfalt, teer, asbest, ...
    • luchtverontreiniging
    • leeftijd
      • vaak diagnose op 70+
    • genetica
    • uitzondering: adenocarcinoom bij vrouwen die niet roken
    • sociaal
  • survival verbetert laatste 5j
  • indeling
    • non-small cell lung carinoma (NSCLC, 85%)
      • 30% spinocellulair carcinoom
      • 40-45% adenocarcinoom
        • bijna enige bij niet-rokers
      • 10-15% grootcellig ongedifferentieerd
    • neuro-endocriene longneoplasie (NEN, 15%)
      • small cell lung carinoma (SCLC)
      • large cell neuro-endocrine carcinoma
      • carcinoid tumor
NSCLC: spino NSCLC: adeno NSCLC: grootcellig NEN (incl. SLCL)
frequentie 30% 40-45% 10-15% 15%
oorsprong basale cellen muceuze klieren diverse epitheelcellen neuro-endocriene cellen
voorkomen rokers niet-rokers rokers rokers
ligging 2/3 centraal meestal perifeer en <4cm verspreid meestal centraal
groeisnelheid traag matig snel snel zeer snel
metastaserend laat vroeg snel makkelijk
Kliniek
  • presentatie
    • 55% centraal
      • vooral locoregionale klachten
    • 30% perifeer
      • asymptomatisch
      • toevalsvondst
    • 15% SCLC
      • locoregionale + algemene klachten
      • laat ontdekt
  • locoregionale klachten
    • hoest
    • hemoptoe
    • dyspnee
    • frequente infecties / trage genezing
    • "COPD opstoot"
  • constitutionele symptomen
    • anorexie / vermagering / cachexie
    • asthenie (algemene zwakte) / vermoeidheid
    • (koorts)
    • povere "performance status"
      • Karnofsky score (geen klachten - veel hulp nodig - dood)
      • ECOG/WHO score
  • tekens van lokale uitbreiding
    • slokdarm: dysfagie, odynofagie (pijn bij slikken)
    • pericard: ritmestoornissen, thoracale pijn
    • n. recurrens: heesheid, dysfonie
    • pleura: pijn, dyspnee
    • schouderpijn bij Pancoast tumor in longtop
    • VCS: VCS syndroom
      • rode wangen
      • opgezette venen in hoofd-hals en boveste thorax
    • sympatische zenuwen: Horner syndroom
      • ptosis
      • anisocoor: unilaterale miose
      • anhydrose van gelaat (half)
  • tekens van metastasering
    • lymfangitis
    • bot
    • hersenen
    • lever
  • paraneoplastische tekens
    • syndroom van Pierre-Marie-Bamberger
      • hypertrofische osteo-arthropathie
        • verhoogde botaanmaak
      • clubbing
    • hyperCa
    • SIADH
    • Cushing
      • buffalo hump
      • red cheecks
      • stretch marks
      • thin arms/legs
      • easy bruising
    • Lambert-Eaton myastheen syndroom (LEMS)
      • vooral bij SCLC
      • progressieve spierzwakte
        • vooral ledematen
        • vooral 's ochtends
      • autonome symptomen
        • droge mond
        • orthostatisme
        • obstipatie
        • impotentie
    • veneuze thrombose
Diagnose
  • (labo)
  • RX thorax
  • CT thorax + bovenbuik
    • metastasen in lever / bijnieren?
  • bronchoscopie (+ EBUS)
  • FDG-PET/CT
  • (pleurapunctie)
  • (transthoracale punctie)
    • agressief -> goed stuk weefsel
  • (klierbiopsie)
  • (longbiopsie)
TNM Stadiering

  • technieken
    • biopsie
    • bloed
    • beeldvorming
      • CT bovenbuik (zie boven)
      • FDG-PET/CT
      • CT / MRI schedel
        • metastasen?
    • pleurapunctie
    • invasieve mediastinale stadiering
      • EBUS TBNA of EUS
      • mediastinoscopie
    • VATS of thoracotomie
  • daarna: bepalen stadium (I-IV)
  • twee categorieen
    • limited disease (25%)
      • 1 long en locoregionale lymfeklieren
    • extensive disease (75%)
      • breder
Behandeling NSCLC
  • multidisciplinair oncologisch consult (MOC)
    • wettelijk verplicht
  • onderverdeling
    • klassieke therapie
      • heelkunde (HK)
        • lokaal
      • chemotherapie (ChT)
        • systemisch
        • effect op snel delende cellen
        • meerdere cycli
        • platinum derivaat
          • pemetrexed, docetaxel, ...
        • antibody-drug conjugates (ADCs)
      • radiotherapie (RT)
        • lokaal
        • stereotactische body ablatieve RT (SBRT) = radicale RT
        • uitdaging: long beweegt tijdens ademhaling
      • chemoradiotherpaie (ChRT)
    • precisiegeneeskunde
      • doelgerichte/targeted therapie
        • systemisch
        • tumor-specifieke eiwitten
        • zoek mutaties in DNA
          • EGRF, ...
        • tyrosine kinase inhibitor (TKI)
        • orale medicatie
        • minder bijwerkingen
          • maar minder klassiek -> uitdagender voor huisarts
          • huid, GI, lever
      • immunotherapie
        • eigen immuunsysteem boosten
          • blokkeer inhiberende signalen T-cellen
            • hoger risico op auto-immuun aandoeningen
        • immune checkpoint/complex inhibitors (ICI)
          • PD-L1
        • systemisch
        • monoclonal antibodies (MABs)
    • varia
      • angiogenese remmers: anti-VEGF
  • stadium I en II
    • algemeen: heelkunde + radio
    • T3N0
      • chemo-radio
      • heelkunde + chemo + ICI
  • stadium III
    • chemo-radio (+ ICI)
    • heelkunde + chemo + ICI
  • stadium IV
    • M1, dus nooit heelkunde
    • chemo
    • targeted
    • ICI
    • palliatieve RT
Behandeling SCLC
  • agressief
    • groeit heel snel
    • vaak metastase
    • mediane overleving < 12m
  • bij limited disease
    • chemo-radio
    • 20-25% kans op genezing
  • bij extensive disease
    • chemo + ICI
    • (immunotherapie)
    • radio
    • goede respons maar snel herval
    • "best supportive care"
Aanvullende behandeling
  • rookstop
  • begeleiding patient en familie
  • palliatieve radiotherapie
  • bronchoscopische interventies
  • supportieve medicatie
    • steroiden
    • analgetica
      • morfine
    • EPO

4.2 Solitaire pulmonale nodulus (SPN) = coin lesion

Zeldzame tumoren

  • zie thoraxheelkunde
  • carcinoid (NET)
  • adenoid cystisch en mucoepidemoid carcinoom
  • longsarcoom
  • pulmonaal blastoom
  • primair lymfoom van de long
  • hamartoom

4.3 Longmetastasen

4.4 Mediastinale tumoren

4.5 Pleurale tumoren = maligne pleuritis

✅ 5 Interstitieel longlijden (ILD)

  • = diffuse parenchymal lung disease (DPLD)
  • heterogene groep
  • geen details op examen

5.1 Algemene aspecten

  • cyclus van inflammatie en fibrose
  • primair (idiopathisch) vs secundair (expositie, medicatie, infectie, ...)
  • KO
    • clubbing
    • cyanose
    • inspiratoire fijne crepitaties (kenmerkend)
  • diagnose
    • RX thorax
      • kleine longen
      • hoogstand diaphragma
      • reticulo-nodulaire verdichtingen
    • high-resolution CT (HRCT) thorax
      • honeycombing
    • longfunctietesten
      • FVC: gedaald (vs CODP)
      • ESW: gedaald (idem COPD)
      • TLC: gedaald (vs CODP)
      • RV: laagnormaal (vs CODP)
      • DLCO: gedaald
  • behandeling
    • causale expositie vermijden
    • geen corticosteroiden
    • anti-fibrotica
    • supportief
    • LTx

5.2 Sarcoidose (BBS)

  • = ziekte van Besnier Boeck Schaumann (BBS)
  • eerder bij jongere patienten (onset 20-55j)
  • extrapulmonale sarcoidose
    • huid, ogen, hart, CZS, NKO, GI, spieren, bot, nier, ...
  • diagnose
    • (1) typische kliniek
      • zelden fijne crepitaties
      • zelden clubbing
      • RX afwijkingen (zie tabel)
    • (2) niet verkazende granuloma
      • cf. TB: verkazende granulomen
    • (3) uitsluiten andere oorzaken
Stadium Frequentie RX afwijkingen
0 < 15% normale RX thorax
I 30-50% bilaterale hilaire lymfadenopathie (LAP)
II 40-60% longverdichtingen met bilaterale hilaire LAP
III 10-20% longverdichtingen zonder bilaterale hilaire LAP
IV <15% fibrocystische veranderingen en hilaire retractie
  • gunstige prognose
  • behandeling
    • niet altijd nodig (asymptomatisch)
    • corticosteroiden
      • alternatief: methotraxaat (MTX)
        • minder bijwerkingen
    • LTx

5.3 Idiopatische pulmonale fibrose (IPF)

  • vooral bij ouderen
  • KO
    • obligate inspiratoire fijne crepitaties (bibasaal)
  • slechte prognose
  • behandeling
    • anti-fibrotica
    • geen corticosteroiden
    • supportief
    • LTx

Progressieve pulmonale longfibrose

  • geen aparte diagnose, wel apart fenotype
    • valt onder ILD
    • maar niet onder IPF?
  • behandeling: anti-fibrotica

✅ 6 Aandoeningen van pleura, thoraxwand en mediastinum

✅ 7 Functieverbeterende longchirurgie

✅ 8 Slaap en ademhaling

Snurken en obstructieve slaapapneu

Theorie
  • zie ook lessen NKO
  • apnee
    • drop > 90% in PAP flow voor min 10s
    • soorten
      • obstructief (OSAS): geen airflow, wel respiratoire effort
      • centraal (CSA): geen airflow, noch effort
      • gemengd: initieel centraal, later effort
      • obesitas hypoventilatie syndroom (OHS)
    • gevolgen
      • arousal
      • slaapfragmentatie
      • desaturatie
  • hypopnee
    • drop > 30% voor min 10s
  • oorzaak
    • collaps bovenste luchtwegen
      • morfologie
        • nauwere luchtweg
        • langere luchtweg
        • grotere nekomtrek (meer vet)
        • grotere tong
        • mandibulaire retrusie
      • transmurale druk
      • neurale modulatie
        • minder activatie m. genioglossus tijdens REM slaap
  • gevolgen
    • verhoogde effort
    • reductie intrathoracale druk
    • verhoogde preload en afterload
    • hypoxie -> oxidatieve stress (vrije radicalen)
    • verhoogde sympathische activiteit
    • CV problemen
      • hoge bloeddruk
      • CVA
      • pulmonale hypertensie
      • ...
    • endocriene problemen
      • diabetes
  • risicofactoren
    • leeftijd: vanaf midlife
    • man > vrouw
    • genetisch
    • obesitas
    • anatomie
    • endocrien (goiter, PCOS, ...)
    • alcohol, sedativa
  • anamnese
    • snurken
    • wakker worden
    • nycturie
    • hoofdpijn 's ochtends
    • slaperig overdag
      • Epworth Sleepiness Scale (ESS)
      • hypersomnolentie (ESS > 10)
    • irritabiliteit, wisselend gemoed
  • KO
    • obesitas
    • nekomtrek
    • anatomische afwijkingen
    • neusobstructie
  • diagnose
    • STOP-BANG
      • snoring
      • tiredness
      • observed apnea
      • (blood) pressure high
      • BMI
      • age
      • neck circumference
      • gender
    • polysomnografie: AHI index
  • behandeling
    • levensstijl
      • afvallen
    • CPAP
    • mandibulair reposiRe- apparaat (MRA)
    • (heelkunde)
Kliniek
  • pragmatische oplossing
    • aanvaardbaar bij ongecompliceerd snurken
    • concreet
      • partner: oordopjes of apart slapen
      • niet op rug slapen
      • vermageren
      • geen alcohol
      • slaappil
  • anamnese
    • ...
    • hoofdpijn?
    • wakker schieten?
      • vaak onbewust
    • hypersomnolence
      • in slaap vallen voor tv
    • niet uitgeslapen 's morgens
    • niet relevant: dromen
  • heteroanamnese (partner)
  • KO
    • bloeddruk
    • SatO2
    • keel
      • zichtbare pharynx bij mond inspectie?
      • check amandelen
      • bij kinderen: ook neus belangrijk
    • stand onderkaak
      • te klein
      • te veel naar achter
      • tanden: overbeet
  • evolutie
    • hypopneu
    • apneu
  • oorzaken
    • obesitas
    • kissing tonsils
      • vooral bij kinderen
    • te kleine onderkaak
      • zeldzaam
    • spieren verzwakken
  • gevolgen
    • arousal
    • slaapfragmentatie
      • verstoorde slaap
    • grote intrathoracale drukken
      • productie ANP -> diurese
    • hypoxie
    • vrijzetting vrije radicalen
      • inflammatie
    • geeft verhoogde bloeddruk en hart- en vaatproblemen
      • significante mortaliteit bij AHI > 30
  • slaapkliniek
    • enkel zinvol bij patient die wil veranderen
      • moet veel vermageren
        • dieet niet voldoende
        • bariatrische heelkunde
        • GLP-1
  • behandeling
    • CPAP
    • beugel (MRA)
      • indien matige apneu en niet obees
    • heelkunde: heel zeldzaam

✅ 9 Pulmonale circulatie

Longembolie

  • longembool (LE)
    • afsluiten a. pulmonalis door losse thrombus
    • acuut - subacuut - chronisch
    • massief -> hemodynamische instabiliteit
  • oorzaak
    • 90% DVT uit onderste ledematen
    • 5% rechterhart, bovenste ledematen, katheterthrombose
  • locatie
    • vooral in onderkwab
    • zadelembool: in bifurcatie a. pulmonalis
  • risicofactoren thrombose
    • triade Virchow
      • vaatwand beschadiging
      • hypercoagulabiliteit
      • veranderde hemodynamiek
  • pathofysiologie
    • tot 50% afsluiting geen groot probleem
    • zelden: longinfarct
    • V/Q mismatch -> shunt -> hypoxie
    • verhoogde weerstand -> RV dilatatie
    • pulmonale hypertensie bij recurrente longembolen
Symptomen
  • geen
  • plotse dyspnee
  • hoest
  • pleurodynie
  • orthopnee
  • polypnee = snel (tachypnee) en diep
  • tachycardie
  • VKF
  • luide S2
  • CVD+
  • normale auscultatie
  • DVT symptomen: dik, rood, pijnlijk been
  • indien ernstig
    • hemoptoe
    • verwardheid
    • koorts
  • plotse collaps
    • syncope
    • bleek
    • zweet
    • angstig
    • retrosternale pijn
    • hypotensie (shock)
    • rechter ictus
    • gallop
    • defaecatienood
    • plotse dood
  • onbehandeld: mortaliteit 30%
Diagnose
  • labo
    • lichte inflammatie
    • D-dimeren > 500 ng/ml
      • niet aantonen, wel uitsluiten
    • BNP, NT-proBNP, troponine voor RV strain
  • ECG
    • brady of tachy
    • rechter bundeltakblok
    • S1Q3T3
  • RX thorax
    • normaal
    • ...
  • duplex been
  • echocardiografie
  • angiografie pulmonale vaten
  • (MRI angio)
Stappenplan

  • stap 1: risico stratificatie
    • (s)PESI score
    • hemodynamisch instabiel -> altijd hoog risico
      • SBP < 90 mmHg gedurende 15min
      • drop in BP van 40 mmHg
      • hypotensie met nood aan inotropie
  • stap 2: inschatting kans o.b.v. kliniek
    • o.b.v. Wells of Geneva score
  • stap 3: PERC regel (Pulmonary Embolism Rule Out)
    • LE onwaarschijnlijk indien 8x positief
      • leeftijd < 50j
      • HR < 100/min
      • SatO2 >= 95%
      • geen hemoptoe
      • geen inname oestrogenen
      • geen eerdere DVT/LE
      • geen unilaterale zwelling been
      • geen chirurgie/trauma in afgelopen maand
  • stap 4: D-dimeren
  • stap 5: CT thorax met a. pulmonalis angiogram (CTPA)
  • stap 6: V/Q scan
  • stap 7: bijkomende diagnostiek
Behandeling
  • supportief
    • O2
    • hemodyamische ondersteuning
    • vroegtijdige ambulantie
    • (AB bij infarct + pneumonie)
  • hemodynamisch stabiel LE
    • antistolling
      • LMWH, 5d
        • geen heparine IV
      • switch voor min 3m naar DOAC (apixaban, rivaroxaban, adoxaban)
        • alternatief: vitamine K antagonist (VKA, coumarines)
      • alternatief: vena cava inferior filter
  • hemodynamisch instabiel LE
    • reperfusie
      • trombolyse
      • embolectomie
    • ECMO
    • antistolling
    • pulmonary embolism response team
Complicaties
  • vroeg
    • hemodynamische shock en RV dysfunctie
    • mortaliteit: 30-50% indien instabiel
    • recidief
    • pleuritis/alveolitis en pneumonie
    • CVA
    • bloedingen
  • laat
    • mortaliteit: 32% na 5j
    • recidief
    • chronische thromboembolische pulmonale hypertensie (CTEPH)
  • sPESI score
Preventie
  • mobilisatie
  • profylaxe bij ingrepen of langdurige immobilisatie
    • LMWH
    • fondaparinux
    • rivaroxaban
  • mechanisch
    • pneumatische compressie
    • compressiekousen

Pulmonale arteriële hypertensie (PH, PAH)

  • definitie
    • AP > 20 mmHg
  • soorten
    • precapillair
    • postcapillair
  • classificatie
    • PAH
    • PH met linker hart ziekte
    • PH met long ziekte
    • CTEPH
    • unclear
  • symptomen
    • aspecifiek
  • KO
    • tekens van rechter hart hypertrofie/decompensatie
      • S2 luider
      • rechter ictus
      • gallop
      • CVD+ / HJR / hepatomegalie
      • leverstuwing
      • perifeer oedeem
      • ascites
      • cyanose
  • diagnose
    • echocardiografie
    • beeldvorming
      • RX/CT thorax
      • V/Q scan
      • pulmonalis angiografie
    • longfunctie
      • meestal normaal
    • rechter hart katheterisatie (Swan-Ganz)
  • stappenplan
    • echocardiografie: mid-hoog risico
    • V/Q scan: CTEPH uitsluiten
    • hart- en longziekten uitsluiten
    • verwijzen naar PH expert centrum
  • behandeling
    • causaal
    • O2
    • (diuretica)
    • (anticoagulantia)
    • vasodilatatie
      • Ca channel blockers (CCB)
      • endotheline receptor antagonist
      • fosfodiesterase 5 (PDE5) remmer
      • prostacycline IV
    • CTEPHT
      • pulmonale thrombo endarterectomie
      • balloon pulmonalis angioplastie
    • PAH medicatie
    • long transplantatie (LTx)