Ziekteleer ademhalingsstelsel - Thoraxheelkunde

  • lessen (13.5u)
    • hoorcolleges (4x2u)
      • H4, H5, H7
    • longcarcinoom (2u)
    • LVRS en longtransplantatie (LTx) (1.5u)
      • zie algemene klinische lessen?
    • kliniek thoraxwand (1u)
    • kliniek pleurale pathologie (1u)
    • (kliniek empyeem?)
  • examen
    • casussen
      • soms met foto (RX, CT, ...)
      • klinisch redeneren
      • parameters kunnen interpreteren
        • SatO2
        • ademhalingsfrequentie
        • pols
    • niet: incidenties van buiten leren
    • voorbeeld
      • man, 17j, 1m85, 62kg, persisterende pneumothorax sinds 7d
        • A) thoraxdrain verwijderen -> nee
        • B) heelkunde (cf. indicaties)
        • C) ...
        • D) ...

✅ 4 Neoplasiën van long en mediastinum

(A) Longtumoren

Bronchuscarcinoom
  • synoniem voor longkanker
  • twee vormen
    • centraal
      • typische symptomen
      • soms moeilijk/niet zichtbaar op RX
    • perifeer
      • atypische symptomen
        • nooit kortademig door dit alleen
        • laattijdig -> metastasen
        • toevalsvondst
  • vroeger: nooit gerookt -> geen longkanker
    • nieuw inzicht: wel in 15-20% gevallen
      • vooral adenocarcinoom bij vrouwen
  • symptomen bij diagnose
    • 1/3 door metastasen
    • 1/3 asymptomatisch (toevalsvondst)
    • 1/3 symptomatisch: centrale tumor
      • algemeen
      • thoracaal
        • hemoptoe: altijd verder onderzoeken
        • prikkelhoest
        • retro-obstructieve pneumonie
        • dyspnoe
        • thoraxpijn
          • bv. schouderpijn door pancoast tumor in apex long
  • soorten
    • niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC, 80%)
      • behandeling: zie onder
    • kleincellig longcarcinoom (SCLC, 20%)
      • altijd bij rokers
      • heel slechte prognose
      • vaak metastasen
      • behandeling: chemo + radiotherapie
        • nieuw: immuuntherapie
    • carcinoid tumor (1-2%)
      • NET
      • bij jonge patienten: 20-40j
      • "kersachtig"
      • unilaterale wheezing
        • DDX astma: altijd bilateraal
      • PET
        • niet op FDG
        • wel op Ga-DOTATATE
      • goede prognose
      • behandeling: vaak sleeve lobectomie
  • nieuwe diagnose: proces
    • 20-25% curatief behandelbaar
    • medisch evaluatie
      • kan patient ingreep aan?
        • rokers
        • CV risico
        • longfunctie (LF)
          • in % i.p.v. ml
          • post-op targets
            • ESW > 35%
            • diffusie capacitiet (DLCO) > 35%
    • onoclogische evaluatie
      • zinvol?
      • TNM stadiering
      • stagering (I-IV)
TNM stadiering

  • onderzoeken
    • CT thorax / bovenbuik
      • check ook bijnieren
    • FDG PET/CT
      • check klieren
      • check metastasen
    • CT of MRI hersenen
  • indeling (vereenvoudigd)
    • T: 0-4
      • T0: geen
      • Tis: in situ carcinoom
      • T1: <= 3cm
      • T2: <= 5cm
      • T3: > 5cm
      • T4: > 7cm
    • N: 0-3
      • N0: geen
      • N1: hilair of interlobair
      • N2: mediastinaal, ipsilateraal
        • N2a: mediastinaal, ipsilateraal, 1
        • N2b: mediastinaal, ipsilateraal, meerdere
        • onderzoeken mediastinale klieren
          • PET/CT
            • hoge sensitiviteit en NPV
            • veel false positives
          • cervicale mediastinoscopie
            • invasief
            • lage morbiditeit (in ervaren handen)
            • amper contra-indicaties
            • daghospitaal
            • werd vroeger heel vaak gedaan, nu minder
          • needle aspiration (NA)
            • eerste keuze: minder complicaties
            • vanuit slokdarm: Endoscopic Ultrasound-Guided (EUS-FNA)
            • vanuit luchtweg: Endobronchial Ultrasound-Guided (TBNA-EBUS)
            • details: zie H1.4
      • N3: mediastinaal, contralateraal
    • M: 0-1
      • M0: afwezig
      • M1: aanwezig
        • dan altijd systemische behandeling i.p.v. heelkunde
        • M1a: aparte tumor in contralaterale lob
        • M1b: 1 extrathoracale metastase
        • M1c: meerdere extrathoracale metastasen in 1 or meer organen
Stagering (algemeen) + behandeling voor NSCLC

T/M N0 N1 N2a N2b N3
T1 I II A II B III III
T2a I II B III III III
T2b II A II B III III III
T3 II B III III III III
T4 III III III III III
M1 IV IV IV IV IV
  • overleg op Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC)
  • I: T1N0M0 en T2aN0M0
    • tumor tot max 4cm zonder klieren of metastases
    • curatief
    • lokale therapie
      • heelkunde
      • stereotactische radiotherapie (SRT)
        • heel hoge dosis
        • indien longfunctie te slecht voor heelkunde
      • adjuvante therapie bij T > 4cm of positieve klieren (na nieuwe biopsie)
      • jaarlijkse CT opvolging indien T < 4cm en N0
  • II
    • II A: T+N = 2 (excl. T2aN0M0)
    • II B: T+N = 3 (excl. T1N2bM0)
    • M0
    • curatief
    • multimodaal
      • chemo-immunotherapie
        • voor heelkunde
        • werkt best met tumor aanwezig
      • heelkunde
      • radiotherapie
  • III
    • tussen II en IV
    • T+N > 3
    • M0
    • curatief
    • multimodaal (~II)
  • IV: TxNxM1
    • niet curatief
    • best supportive care (10% gevallen)
    • nooit heelkunde
    • systemische therapie
      • chemo en/of immuuntherapie
      • enorm verbeterd laatste 5j
Heelkundige behandeling
Wigexcisie
  • "slechte ingreep"
  • nooit bij primaire longtumoren
    • recidief x3-4 t.o.v. lobectomie
  • vroeger wel bij te zwakke patienten
    • nu: stereotactische radiotherapie (SRT)
Pneumonectomie
  • volledige long verwijderen
  • verblijfsduur: 6d
  • hoge mortaliteit (5% in beste centra)
  • indicaties
    • bij transfissurale doorgroei
      • anders (sleeve) lobectomie
  • thoraxdrain
    • geen of max 1 dunne
    • max 24u laten zitten
      • enkel voor monitoring
    • nooit suctie
      • mediastinum schuift op
        • knik in vena cava
  • ruimte vult met vocht
    • initieel "klotsend" effect
    • vol na 6-10d
    • op termijn: "spinnenweb"
Lobectomie
  • hele kwab wegnemen
  • twee lobben: bilobectomie
  • verblijfsduur: 6d
  • mortaliteit: 1%
    • nog steeds hoog
  • indicaties
    • centrale tumor
    • of tumor > 2cm
  • kan via VATS of RATS (zie onder)
    • kortere verblijfsduur
Segmentectomie
  • 19 segmenten
  • indicaties
    • perifere tumoren < 2cm
    • geen kliermetastasen
  • outcome identiek aan lobectomie
  • kan via VATS or RATS (zie onder)
Sleeve lobectomie

  • alternatief voor pneumonectomie
  • lobectomie + verwijderen deel hoofdbronchus
  • daarna bronchiale anastomose
  • randen pathologisch onderzoeken
Thoraxwand resectie
  • na invasie
  • ribben weg
  • met mesh
Toegangswegen
  • thoracotomie (open)
    • patient in zijlig
    • tussen rib 5 en 6
  • thoracoscopie: video-assisted thoracic surgery (VATS)
    • instrumenten
      • scoop
      • staplers
  • robot-assisted thoracic surgery (RATS)
    • Da Vinci
Post-operatieve complicaties
Atelectase - mucus impactie - pneumonie
  • impactie
    • lijkt op pneumothorax
    • preventie: kine
    • behandeling: afzuigen met bronchoscopie
Arythmie
  • 25% gevallen
  • verdwijnt spontaan
(!) Broncho-pleurale fistel
  • levensbedreigend
  • diagnose
    • bloederinge fluimen
    • RX
      • vochtspiegel mag nooit dalen
    • bronchoscopie
  • behandeling: heringreep
(!) Post-pneumonectomie empyeem
  • na steriliteitsfout
  • infrequent
  • vage symptomen
    • koorts
    • malaise
  • diagnose
    • thorax punctie
    • (RX: "luchtbellen" in witte long)
  • behandeling
    • thoracoscopisch spoelen
    • re-look thoracotomies (meervoud) met wiekverbanden
      • 6-7 keer om de twee dagen
    • (thoraxvenster)
    • AB
Verlengd luchtlek
  • niet besproken
Longkanker screening
  • niet in BE
    • wel jaarlijkse CT opvolging na heelkunde voor longkanker
      • 20% kans per jaar op recidive
        • nieuwe tumor, geen metastase
  • wel trials in USA
    • hoogrisico patienten
      • rokers met 30+ pakjaren
      • 55-74j
    • jaarlijkse screening over 3j
    • 20% relatieve reductie in mortaliteit
  • Nelson trial in NL
    • substantial reduction in mortality
  • hoe
    • RX niet voldoende
    • multidetector low-dose CT met 1mm sneden
    • computer aided diagnosis
  • gevaar: overdiagnose
Solitaire pulmonale nodulus (SPN) = coin lesion
Kenmerk SPN Maligne tumor Benigne tumor: hamartoma Infectie / inflammatie Metastase
Frequentie ± 50% ± 20% ± 30% /
Begrenzing onscherp / spiculair scherp / scherp
Groei snel niet / /
PET-scan + - + +
  • definitie
    • rond / ovaal
    • letsel < 3cm
    • volledig omgeven door longweefsel
  • oorzaak
    • 50% maligne
      • 30-70% i.f.v. ouderdom
    • 50% niet-tumoraal
      • 20% benigne
        • scherp begrensd
        • hamartoma
          • mesenchymale tumor
            • uit embryonaal bindweefsel
            • kraakbeen, vet, vaak verkalkingen
          • RX: verkalking
          • PET: negatief
            • check opnieuw na 4m en 12m
      • 30% infectie/inflammatie (TBC, longabces, Wegener)
  • risicofactoren
    • roken
    • leeftijd
    • voorgeschiedenis kanker
  • inschatting benigne
    • groei? vergelijk met 2-5j geleden
    • vuistregels
      • jonge patient
      • niet-roker
      • eerste kanker
      • scherpe begrenzing
        • kan ook metastase zijn
      • PET negatief
  • biopsie
    • centraal: EBUS-TBNA
    • perifeer: transthoracale punctie
      • CT geleid
  • behandeling
    • wigresectie
      • meestal thoracoscopisch (VATS)
      • eventueel thoracotomie
Metastasen: longmetastasectomie
  • behandeling
    • systemisch: chemo, immuno, hormonaal
    • lokaal: heelkunde
      • wig excisie via VATS
        • RATS te duur
      • indicaties
        • volledige controle primaire tumor
        • volledige resectie longmetastase mogelijk
        • geen metastasen buiten thorax
        • geen alternatieve/betere therapie
          • borst -> hormonaal
          • kiemcel -> chemo
        • patient voldoende fit
  • indeling
    • synchroon - metachroon
    • solitair - multipel
    • unilateraal - bilateraal
    • perifeer - centraal
  • symptomen
    • meestal asymptomatisch
  • diagnose
    • RX/CT: scherp afgelijnd, perifeer
    • PET: positief, mediastinale klieren?
    • tumor merker: CEA
      • kan aantonen, niet uitsluiten

(B) Mediastinale tumoren

  • tumoren vaker maligne bij kinderen
  • indeling
    • belangrijk voor diagnose
    • voorste
      • tussen sternum en hart
    • middelste
      • rond trachea en slokdarm
    • achterste
      • para-vertebraal (en langs ribben)
  • symptomen
    • vaak asymptomatisch
    • lokale symptomen
      • vena cava superior (VCS) syndroom
        • platgedrukt voor tumor
      • prikkelhoest
      • dysfagie
      • (plotse) heesheid
        • n. recurrens
      • dyspnee
        • n. phrenicus
    • algemene symptomen
      • Myasthenia gravis (thymoma)
      • hyperparathyroidie (ectopisch parathyroid)
      • gynaecomastie (choriocarcinoom)
  • diagnose
    • CT, MRI, PET
      • goed begrensd? benigne
    • tumormerkers
      • beta-HCG
      • alfa 1 foetoproteine ()
        • bij kiemceltumoren
        • chemo/immuno, nooit heelkunde
      • biopsie
        • FNA
        • heelkundig (per locatie)
          • voorste: mediastinotomie (of VATS)
          • middelste: mediastinoscopie (of EBUS)
          • achterste: ?
  • (primaire) mediastinale tumoren
    • 75%: thymoom, neurogeen, cysten
Voorste mediastinum Middelste mediastinum Achterste mediastinum
Thymoom
Lymfoom Lymfoom
Kiemceltumor
Goiter
Pericardiale cyste
Bronchogene cyste Bronchogene cyste
Enterogene cyste (SL)
Neurogene tumoren
tumor / letsel typische locatie benigne / maligne behandeling
thymoom voorste ? resectie indien goed omkapseld, traag groeiend en M0; anders eerst chemo/immuno
lymfoom voorste of middelste maligne geen resectie; biopsie + systemische behandeling
teratoom voorste meestal benigne resectie; goede prognose
seminoom voorste maligne chemo + radiotherapie
choriocarcinoom voorste zeer maligne chemo/immuno; geen heelkunde
goiter voorste meestal benigne afhankelijk van klachten/compressie
pericardiale cyste middelste benigne geen behandeling nodig
bronchogene cyste middelste of achterste benigne resectie
enterogene cyste achterste benigne resectie
neurinoom achterste meestal benigne resectie
Thymoom / thymoma
  • voorste (bij thymus)
  • uit epitheel van thymus
  • 40-65j
  • symptomen
    • vaak geen
    • compressie: pijn, hoesten, stridor
    • Myasthenia gravis (30%)
      • ogen vallen toe (ptosis, diplopia)
  • behandeling
    • goed omkapseld + traag groeiend + M0 -> resectie
    • anders eerst chemo/immuno, daarna pas heelkunde
Lymfoom / lymphoma
  • uit lymfeklieren
  • algemene symptomen
  • vaak invasief
    • meerdere klieren
  • behandeling
    • nooit resectie
    • biopsie
    • systemische behandeling
Kiemceltumor
  • drie soorten
    • teratomen (85%)
      • uit 3 kiembladen
        • haren, tanden, ...
      • cyste met verkalking
      • goedaardig
      • scherp begrensd
      • goede prognose na resectie
    • seminomen
      • maligne
      • chemo + radiotherapie
    • choriocarcinoom
      • zeldzaam
      • zeer kwaadaardig
      • verhoogde beta-HCG (human chorionic gonadotrofin)
      • verhoogde alfa 1 foetoproteine (FP)
      • chemo/immuno, nooit heelkunde
Goiter
  • voorste (bij thyroid)
  • duikende schildklier
Pericardiale cyste
  • middelste (bij hart)
  • cyste = holte bekleed met mesotheel of epitheel
  • "springwater cyst"
    • helder water
  • asymptomatisch, toevalsvondst
  • behandeling: niet nodig
Bronchogene cyste
  • meest frequente congenitale cyste
  • twee vormen
    • intrapulmonaal: verbonden met luchtweg
    • extrapulmonaal
  • inhoud: bruin/groen mucus
  • scherp begrensd
  • behandeling: resectie
Enterogene cyste
  • minder belangrijk
  • resectie
Neurogene tumoren / neurinoma
  • achterste (dicht bij ruggenmerg)
  • meest frequente mediastinale tumor
  • goedaardig (70%)
  • asymptomatisch
  • resectie

✅ 6 Aandoeningen van pleura, thoraxwand en mediastinum

6.1 Pneumothorax

  • = klaplong
  • lucht tussen pleurabladen
  • indeling
    • subtotaal = partieel
    • totaal = compleet
      • overal lucht rondom long
  • spanningspneumothorax
    • levensbedreigend
    • symptomen
      • asymmetrische thoraxexpansie
      • trachea deviatie
    • behandeling
      • BLS zinloos
        • hart leeg
        • te hoge druk voor beademing
      • punctie: prik naald in thorax boven rib
  • symptomen
    • ademhalingsgebonden thoracale pijn
    • dyspnee
    • benauwdheid
  • KO
    • beweeglijkheid hemithorax -
    • percussie: hypertoon
      • tympanisch i.p.v. sonoor
    • auscultatie: minder ademgeruis
      • vergelijk links-rechts
    • soms subcutaan emfyseem
  • diagnose
    • RX thorax
      • best zichtbaar in expiratie
    • eventueel CT
Spontane primaire pneumothorax
  • geen onderliggende pathologie
  • frequent
  • vooral jonge, magere, grote mannen
  • oorzaak
    • bleb = klein blaasje
  • behandeling
    • partieel met weinig symptomen
      • rust
      • spontane resorptie
      • controle RX na 4u
      • controle RX na 48u
    • compleet
      • 1e poging
        • punctie: exsufflatie
      • 2e poging (indien punctie geen succes)
        • dunne thoraxdrain
          • waar
            • midclaviculair x 2-3e ICR
            • anterieur axillair x 4e ICR
          • verwijder na 5d
      • hoog recidief: 25%
    • heelkunde
      • indicaties
        • nog luchtlek beter na 5d
        • recidief
          • uitzondering: direct bij piloten, duikers, ...
        • bilateraal
      • via thoracoscopie (VATS)
      • procedure
        • resectie bleb
        • pleurodese
          • pleurabladen laten vergroeien
          • 3 manieren
            • pleurabrasie ("schuurspons")
            • pleurectomie
            • talcage (voorkeur)
              • steriele talk
              • minimaal invasief
              • voorwaarde: long moet volledig open komen
              • 4-5d pijn
                • epidurale verdoving
Spontane secundaire pneumothorax
  • secundair aan
    • COPD
    • cannabis
    • catameniaal
      • jonge vrouwen tijdens menstruatie
      • vage klachten
        • kortademig
        • pijn aan schouder
      • link met endometriose
        • chocolade cystes in thorax
      • soms openingen in diaphragma
      • behandeling
        • heelkunde: thoracoscopie
          • diagnose: biopsie van nodules in pleura
          • gaten in diaphragma sluiten
    • tumor of abces
    • infectie
  • heel hoog recidief: 80%
  • behandeling
    • heelkunde
      • via thoracoscopie of thoracotomie
      • pleurodese
      • oorzakelijk
        • bv. bullectomie
Traumatische pneumothorax
  • vaak na ribfractuur
  • meer kans op spanningspneumothorax
  • weinig kans op recidieve
    • geen pleurodese
  • thoraxdrain
Iatrogene pneumothorax
  • diepe katheter
  • percutane longbiopsie (CT geleid)
  • behandeling
    • case per case bekijken
      • afwachten?
      • exsufflatie?
      • drain?

6.2 Empyeem

  • = pus in thoraxholte
  • ernstig
    • snel behandelen
  • oorzaak
    • meestal bacteriele pneumonie + parapneumonische effusie
    • complicatie van pneumectomie
      • o.a. na bronchopleurale fistel
Type pleura effusie Aspect pleuravocht Verdere pleuravocht analyse
ongecompliceerd helder, citrijnkleurig pH>7.2
glucose>30-40mg%
LDH<1000E/L
Gramkleuring en cultuur neg
gecompliceerd troebel 7.0<pH<7.2 en/of
glucose<30-40mg% en/of LDH>1000E/L
Gramkleuring en cultuur pos
empyeem etterig vocht (pus) -
  • symptomen
    • infectieus
      • temperatuur +
      • zweten
      • etterig, bloederig sputum
    • pijnlijke ademhaling (pleura prikkeling)
    • dyspnee (door pneumonie)
  • diagnose
    • RX thorax
    • CT thorax
      • loculaties?
      • fibrothorax
      • bepalen drainage plaats
    • punctie
    • labo
      • CRP heel hoog (200+)
Stadium Duur Kenmerken Behandeling Ingreep
I 0-1w Exsudatief; helder vocht AB +/- drainage Punctie-thoraxdrain
II 1-3w Fibrino-purulent; troebel vocht; fibrine; beslag/tussenschotten Debridement; deloculatie; decorticatie Thoracoscopie
III 3w+ Georganiseerd; verdikte viscerale pleura; zwoerdvorming; entrapment van de long Decorticatie Thoracotomie, soms thoracoscopie mogelijk
  • drain werkt niet meer na stadium I ("gelei" i.p.v. vocht)
  • uitzonderlijk (2/jaar): thoraxvenster nodig
    • open laten
    • behandelen met wieken
  • (omentum flap)
  • (thoracoplastie / spierflap)
  • (VAC therapie)

6.3 Pleurale tumoren

  • goedaardig
    • (pleurale plaques)
      • door asbest expositie
    • (fibreuze pleuratumoren = pleuraal fibroom)
      • scherp begrensd
      • traag groeiend
        • laattijdige klachten
        • PET negatief
      • soms hypoglycemie als eerste symptoom
      • soms dyspnee
      • (kan kwaadaardig ontaarden)
  • kwaardaardig: mesothelioom
  • pleurale metastasen
    • frequent
    • oorsprong: long, borst, pancreas, GI, ...
    • productie pleuravocht -> dyspnee
    • behandeling: pleurodese met talcage
Mesothelioom
  • longvlieskanker
    • zeldzame varianten: buikvlies, pericard
  • kwaadaardige tegenhanger van goedaardig pleuraal fibroom
  • oorzaak: asbest
    • 20-30j na blootstelling
    • bedrijf: Eternit
    • erkende beroepsziekte
      • melden bij asbestfonds
      • terugbetaling
  • epidemiologie
    • 300 nieuwe gevallen/jaar in Belgie
    • vooral bij 50-70j
  • symptomen
    • dyspnee
    • prikkelhoest
    • thoracale pijn
    • vermoeidheid en vermagering
    • unilateraal pleuravocht
  • diagnose
    • biopsie
      • punctie pleuravocht
      • fijne naald biopsie, CT geleid
      • biopsie + staging via VATS (voorkeur)
        • vaak tegelijk talcage
      • open biopsie
    • types (pathologie)
      • epitheliaal
      • sarcomateus
      • mixed (E+S)
      • desmoplastisch
    • beeldvorming
      • CT
        • pleura verdikking
        • pleura uitstorting
        • pleurale plaques
      • MRI
        • invasief diafragma
      • PET
  • behandeling
    • meerderheid: geen resectie mogelijk
      • palliatief
      • chemo
      • talcage via VATS (symptoombestrijding)
    • resectie mogelijk
      • multimodale therapie
        • in beperkt aantal geselecteerde gevallen
        • inductie chemo (en/of immuno)
        • extrapleurale pleuropneumonectomie (EPP)
          • "resectie"
          • long weg
          • hogere mortaliteit en morbiditeit
        • extrapleurale pleurectomie decorticatie (EPD)
          • long blijft
          • pleura (x2), pericard, hemidiaphragma weg
            • vervang door goretex mesh
          • complicatie: luchtlekken
            • langdurige thoraxdrain nodig
  • outcome
    • mediane overleving: 4-12m

✅ 6.4 Aangeboren afwijkingen thoraxwand

  • zie klinische les

✅ 6.5 Aandoeningen diafragma

  • diaphragma paralyse
    • n. phrenicus
    • hoogstand: steeds verder onderzoeken
    • unilateraal
      • dyspnee bij neerliggen
      • oorzaken
        • idiopathisch
        • chirurgisch
        • plaatsen diep veneuze katheter (DVC)
        • invasie door longtumor
      • longfunctie: restrictie
        • ESW: 70-75%
      • behandeling
        • afwachten na trauma
          • spontane recuperatie
        • diaphragmaplicatuur
        • vermageren (bij obese patienten)
    • bilateraal
      • dyspnee bij neerliggen
      • oorzaken
        • idiopathisch
        • amyotrofe lateraal sclerose (ALS)
        • paraneoplastisch (hypernefroom)
      • longfunctie: restrictie
        • ESW: 50-60%
  • hernia diaphragmatica
    • darmen, lever, milt intrathoracaal
    • soorten
      • congenitaal
        • Bochdalek
          • tussen pars lumbalis en pars costalis
        • Morgagni
          • tussen pars sternalis en pars costalis
      • traumatisch
        • behandeling: heelkunde
          • acuut: abdominale toegangsweg
          • laattijdige diagnose: thoracale toegangsweg
    • meestal Bochdalek links
    • behandeling
      • primair
      • mesh
    • prognose ~ hypoplasie long

✅ 7 Functieverbeterende longchirurgie

(A) Bullectomie

  • bulla
    • luchthoudende structuur
    • soorten
      • giant bulla (1)
      • bulleus emphyseem (meerdere)
        • rokers
  • bullectomie
    • resectie
      • m.b.v. thoracoscopische staplers
    • doel
      • re-expensie long
      • voorkomen recidief bij secundaire pneumothorax
    • indicaties
      • (1) secundaire pneumothorax
      • (2) giant bulla
      • (3) bulla met compressie longparenchym
      • (4) infectie in bulla

(B) Longvolumereductie chirurgie (LVRS / LVRC)

  • details: zie multidisciplinaire les
  • slechtste longgebieden wegnemen
    • slechtste 20% volume (o.b.v. CT)
  • vooral bij COPD
    • hyperinflatie: heel grote thorax
    • druppelvormig hart
    • laagstand diaphragma
  • doelen
    • meer ruimte
    • herwinnen elastische recoil
    • normaliseren positie diaphragma
  • indicaties LVRS
    • 67j+
    • COPD met heterogeen emphyseem
      • vooral in bovenkwab (rokers)
      • (!) 20% < ESW < 30%
      • (!) DLCO > 20%
      • (!) PAP < 30 mmHg
        • Pulmonary Artery Pressure
      • RV > 250%
      • TLC > 125%
  • contra indicaties
    • 67j-: kandidaat voor dubbele LTx
    • (!) ESW < 20%
    • (!) DLCO < 20%
    • PCO2 > 50 mmHg
    • PAP > 30 mmHg
  • goede outcomes
    • opname: 5d
    • geen post-op mortaliteit (in dedicated centra)
  • alternatief: endobronchial valve (EBV)
    • enkel in gespecialiseerde centra
    • endoscopisch geplaatst
    • terugslagklep
      • geen lucht in -> atelectase (longcollaps)
      • wel secreties uit

(C) Longtransplantatie (LTx)

  • details: zie multidisciplinaire les
  • types transplantaties
    • standaard: dubbelzijdige longtransplantatie
    • (enkelzijdige longtransplantatie)
    • (hart-long transplantatie)
  • indicaties
    • terminaal chronisch longfalen
      • geen therapie die levenskwaliteit kan verbeteren
    • levensverwachting < 12-24m
    • 67j-
    • ziektes (statistieken UZ Leuven)
      • ~50% COPD
      • ~25% longfibrose
      • 18% mucoviscidose = cystic fibrosis (CF)
      • pulmonale hypertensie
      • ...
  • donor criteria
    • geen malgniteit
    • geen ernstige infecties
    • geen virale infecties (hepatitis B/C)
    • evaluatie
      • RX thorax
      • bloedgassen
      • bronchoscopie
  • longpreservatie
    • best opgeblazen
      • O2 blijft beschikbaar voor weefsels
    • optie 1: koude ischemie (op ijs)
      • 0 graden: te koud
    • optie 2: ex vivo perfusie
      • m.b.v. speciaal toestel
    • optie 3: LUNGguard
      • nieuwe standaard
      • koelen op 8 graden
      • lange houdbaarheid
        • vroeger vaak LTx tijdens nacht
        • nu wachten tot 's morgens
  • technieken
    • zijlig - ribspreider
    • ruglig - sternum doorzagen (outdated)
  • complicaties
    • (vroegtijdig)
    • laattijdig
      • chronische rejectie
        • bronchiolitis obliterans (BOS)
        • infectie risico
        • 50% patienten
        • opvolging m.b.v. spirometrie
          • bepaling ESW, 2/d
          • plotse daling -> rejectie -> medicatie aanpassen
    • balans infectie vs rejectie
      • immuun suppressie
        • solu-medrol
        • cyclosporine
        • Imuran
  • outcomes
    • "geen gemakkelijk orgaan"
      • vergeleken met hart, lever, ...
    • ~80% overleving na 2j

Longcarcinoom (2u)

Longvolumereductie en longtransplantatie (1.5u)

✅ Kliniek - thoraxwand (1u)

  • dr. Hans Van Veer
  • sternum
    • kraakbaanschijven tussen segmenten
  • Poland syndroom
    • asymmetrische borsten
    • verder: afwezige spieren
      • m. pectoralis maior en/of minor
    • verder: aangetaste beenderen
      • o.a. agenese kraakbeen
  • Jeun's syndroom = asphyxiating thoracic dystrophy (ATD)
    • bij jongere kinderen
    • te kleine thorax
    • link met dwerggroei
    • behandeling: elongatie systeem
  • slipping rib syndrome
    • rib 8-10
      • kraakbeen versmelt niet goed
    • pijn bij sit-ups

Pectum excavatum

  • trechter borst = funnel chest
  • 1/300 - 1/1000
  • man 3:1 vrouw
  • typische comorbiditeiten
    • Marfan syndroom
    • Hurler syndroom
    • scoliosis
  • soorten
    • 67% "cup"
    • 21% "saucer" / pan
    • 10% "trench"
      • "Grand Canyon"
      • loopt door tot boven tepellijn
    • 1% pectus arcuatum
      • kort sternum
      • prince Harry
  • symptomen
    • pulmonary
      • inspanningsintolerantie
        • zelfs bij kinderen met flexibele thorax
        • veel buikademhaling
        • samengedrukt RV
          • kleiner slagvolume
          • wordt erger bij tachypneu
    • cardiovascular
      • samengedrukt RV
  • diagnose
    • anamnese
    • klinisch onderzoek
    • CT scan
      • enkel bij volwassenen
      • Haller index
        • A: langste as
        • B: kortste as
        • HI = A/B
        • interpretatie
          • normaal: 2.5
          • USA: terugbetaald van 3.25
          • niet altijd betrouwbaar
      • correction index (CI)
        • B: wervelzuil tot binnenkant sternum
        • C: wervelzuil tot ?
        • interpretatie
          • lager is beter
          • CI > 28%
        • betere index dan HI
      • ideal chest index
    • (ECG)
    • longfunctiemeting
    • cardiac exercice MRI (exMRI)
      • enkel in research setting
      • niet terugbetaald
  • behandeling
    • heelkunde
      • geen plastische chirurgie
      • indicaties
        • leeftijd
          • o.b.v. botleeftijd
          • meisjes vanaf 12-13j
          • jongen vanan 13-14j
        • HI > 3-3.25
        • CI > 28%
        • hart-long aandoening
        • ...
        • severe body image disturbance (PC > PE)
      • technieken
        • Ravitch (1949)
          • kinderchirurg
          • open pectus repair
          • resectie van misvormde delen sternum
            • 4-5 niveau's aan elke kant
            • "lege gootjes"
            • perichondrium blijft
          • eventueel met transsectie
          • voor beide aandoeningen (exc + car)
          • te drastisch
            • maar soms nog nodig voor complexe cases
        • Nuss (1986)
          • enkel voor pectum excavatum
          • Nuss procedure
            • 90 operaties/jaar
            • Nuss barr
            • moet van 1e keer goed zijn
            • n. intercostalis onder spanning
            • voorbereiding
              • anesthesie: ruggeprik
                • T6-7 (vrij hoog)
                • pijn beperken
                  • anders te oppervlakkige ademhaling
                  • geeft kans op pneumonie
                  • daarna morfines voor maanden
                    • neveneffecten
                      • misselijkheid
                      • constipatie
                      • afhankelijkheid
              • intubatie
                • kinderen: single lumen
                • volwassenen: double lumen
              • pneumothorax met CO2
            • kleine incisie links en rechts
            • 5mm camera
            • dissectie
              • voor hartzakje blijven
                • a.h.v. cherry dissector
            • bar introduceren
            • bar omdraaien
            • bar vastzetten
            • worden na 3-4j opnieuw verwijderd
              • kan later problemen geven bij BLS
            • heel goede outcomes
  • innovaties
    • ouderen hebben veel stijvere thorax
      • veel meer kracht nodig
        • verspreid zich verder
        • meer bars nodig
    • crane (Thompson)
      • vroeger haak
      • nu plaatje
      • om minder diep te moeten gaan
      • cf. compressor bij pectum carinatum
    • Hammock
      • groene draadjes
      • krachten op draadjes i.p.v. op tussenribspieren
    • cryo nerve block
      • vervangt epidurale en morfine
      • -71 graden Celcius
      • geeft field block
      • 6m-1j tot gevoel terug komt
      • patienten kunnen na 2d i.p.v. 10d naar huis

Pectum carinatum

  • kippenborst
  • excavatum 10:1 carinatum
  • man > vrouw
  • types
    • type 1: chondrogladiolar
    • type 2: chondromanubrial - arcuatum
    • true type 2
      • enkel op hoek van Louis
      • moeilijker te behandelen
  • oorzaken
    • genetisch (40%)
  • symptomen
    • nooit inspanningsintolerantie
    • zelfbeeld
  • behandeling
    • heelkunde
      • wedge: driehoek uit sternum zagen
      • vroeger: netje achter sternum ter ondersteuning
      • nu: metalen plaat met schroeven anterieur
      • Materialise: 3D planning, cutting guides
    • bracing (1e keuze)
      • treatment phase: 23u/d
      • maintenance phase: 12h/d
      • binnen 0.5j al goed effect
      • duurt toch 1.5-2j
        • om herval te vermijden
      • opletten voor patient compliance
        • 14% failure
    • Abramsom (2004)
      • als patient brace niet meer ziet zitten
        • 2-3/j
      • of als thorax te stijf is
      • "reverse Nuss"
      • bar aan buitenkant van sterum
        • fixatie met stalen draadjes aan ribben
      • patented
    • Abramsom-Yuksel
    • Abramsom-UZL

Kliniek - pleurale pathologie (1u)