Z spijsvertering - Radiologie

Typische beeldtekens
✅ Slokdarm
✅ Maag en duodenum
✅ Dunne darm
✅ Appendix
- Acute appendicitis
- Tumoren
✅ Colon
✅ Rectum en anus (proctologie)
✅ Acuut abdomen
✅ Buikwand
- Hematoom
- Uitwendige breuken
Lever
Biliaire pathologie
Pancreas

AI samenvatting
- TODO nakijken
leerstof: slides hoorcolleges
doelstellingen
- radiologische basisafwijkingen van belangrijkste aandoeningen
  - herkennen
  - indicaties kennen
technieken
- echografie
- CT
  - oog onderscheidt 150-250 grijstinten
  - range weefsels: -1000 tot +1000 HU
  - Hounsfield scale
    - lucht: -1000
    - vet: -100
    - water: 0
    - soft tissue: 30-45
    - contrast (I): 100-500
    - bot: >300
    - metaal: 3000
- MRI
- RX of fluoroscopie
- ~~nuclear imaging~~ (geen leerstof)

Typische beeldtekens

teken	pathologie	modaliteit	herkenning / betekenis
"bird beak" / puntvormige distale vernauwing	achalasie	RX/video slokdarm	dilatatie thoracale slokdarm met vernauwing onderste slokdarmsfincter
"krukkentrekker" / "jackhammer"	diffuse slokdarmspasmen	RX/video slokdarm	simultane niet-peristaltische contracties
"double bubble"	duodenumatresie	RX abdomen enkel	lucht/contrast in maag en proximaal duodenum met stopbeeld
"klaverblad"-misvorming	gastric outlet obstructie na bulbaire ulcera	RX SMD	misvormde bulbus/uitgang door littekenvorming na ulcera
"whirl sign"	interne hernia / volvulus	CT	gedraaide mesenteriale vaten
"comb teken"	Morbus Crohn	MR-/CT-enterografie	prominente mesenteriale bloedvaten bij actieve inflammatie
cobblestones	Morbus Crohn	endoscopie / radiologie	afwisselend ulcera en oedemateuze mucosa
"donut"- of "target"-sign	invaginatie	echo / CT	concentrische darmlissen
"koffieboon"	sigmoidvolvulus	RX abdomen	uitgezet sigmoid met koffieboonvorm
"lead pipe"	colitis ulcerosa	RX colon	verlies van haustratie
"chocolade"-cysten	endometrioma's bij endometriose	echo / MRI	cystische ovariumletsels met oud bloed
"mushroom cap"	diep invasieve endometriose	MRI	kapvormige ingroei/indrukking t.h.v. darmwand
pneumatosis intestinalis	acute darmischemie / infarct	CT	intramurale lucht
portale lucht	acute darmischemie / infarct	CT	lucht in portale venen
"central dot"	ziekte van Caroli	CT / MRI	centraal portaalvaatje in gedilateerde galwegen
"waterlily" teken	echinococcuscyste	echo / CT / MRI	losliggende cystewand/dochtercysten
"target" teken	cholangiocarcinoma	MRI	perifeer aankleurend letsel met centraal ander signaal
"double duct sign"	pancreasadenocarcinoma	CT / MRI	dilatatie ductus choledochus + ductus pancreaticus
teken van Courvoisier-Terrier	pancreaskoptumor	echo / CT	uitgezette galblaas bij distale galwegobstructie
"four segment sign"	pancreaskoptumor met distale galweginvasie	CT / MRI	combinatie van tekenen bij obstructie door pancreaskoptumor

✅ Slokdarm

Diagnose

technische onderzoeken
- endoscopie en biopsie (1e keus)
- manometrisch onderzoek
- pH-meting
radiologisch onderzoek (indirect)
- bij speciale problemen

Radiologische onderzoeksmethoden

projectie
- RX/video slikakt
- RX/video slokdarm
  - vloeibare en vaste bolus
tomografie
- CT
- PET

Dysfagie

Normaal

M. cricofaryngeus hypertrofie

Zenker divertikel

Functioneel

Motorische stoornissen

primair
- achalasie
- distale (diffuse) spasmen
secundair
- spierziekten (sclerodermie, Steinert, ...)
- neurologische aandoeningen (CVA, ...)

Achalasie

m. cricofaryngeus spasme
vernauwing onderste slokdarmsfincter
dilatatie thoracale slokdarm
ontbreken primaire peristaltiek
- soms tertiaire contracties
- stase + regurgitaties

Diffuse slokdarmspasmen

dysmotiliteit
simultane niet-peristaltische contracties
"krukkentrekker" / "jackhammer"
bewaarde expansie onderste slokdarmsfincter

Organisch

Goedaardige vernauwingen (membraneus)

Ring van Plummer-Vinson

sideropenische dysfagie
proximaal web
pijnloos
vaste voeding

Ring van Schatzki

vaak met kleine hiatushernia
symptomatische B-ring
intermittente dysfagie
geassocieerd met hiatushernia

Ontstekingen

Reflux en oesofagitis

diagnostische evaluatie
- typisch
  - anamnese
    - branderig gevoel / pijn
  - endoscopie
    - ernst oesofagitis
    - verwikkelingen (Barrett)
  - RX
- atypisch of pre-operatieve evaluatie
  - RX (grootte en reduceerbaarheid maaghernia)
maaghernia
- klein
- groot

Exogene factoren (infecties, caustisch, ...)

infecties
caustisch

Slokdarmtumoren

diagnostische evaluatie
- endoscopie + biopsie
- echo-endoscopie (staging)
- radiologische onderzoeken
  - (RX)
  - (PET)-CT (staging)

Geulcereerde slokdarmtumor

Slokdarmtumor + levermetastase

✅ Maag en duodenum

Diagnose

technische onderzoeken
- endoscopie en biopsie (1e keus)
radiologisch onderzoek
- bij speciale problemen
- RX slokdarm-maag-duodenum (SMD)
- echografie (zuigeling)
- CT (staging)

Congenitale aandoeningen

Pyloorstenose

symptomen
- postprandiaal projectiel braken
diagnose: echografie
verlenging en verdikking pyloorspier
leeftijd: 6-12 weken

Duodenumatresie

symptomen
- hydramnios
- braken vanaf geboorte
RX SMD
- altijd met contrast
  - stopt plots t.h.v. duodenum
RX abdomen enkel (AE): "double bubble"
- enkel = zonder contrast

Ontsteking/ulcus

Helicobacter pylori infectie

diagnostische evaluatie
- endoscopie + biopsie (1e keus)
- RX SMD (als endoscopie niet mogelijk)
  - verwikkelingen (perforatie / stenose / bloeding)
  - technieken bij verwikkelingen: CT, ...

Bulbair ulcus

additiebeeld met omgevend oedeem

Perforatie

Maagperforatie

peritoneale lucht
RX
beter direct naar CT sturen voor pre-op planning

Duodenum perforatie

CT
- vrije lucht (zwart)
- vrij vocht (grijs)

Gastric outlet obstructie

t.g.v. "klaverblad"-misvorming na bulbaire ulcera

Ziekte van Zollinger-Ellison

hardnekkige ulcusgeschiedenis
gastrineproducerende tumor (NET)
- lokalisatie tumor moeilijk
  - meestal in pancreas
  - soms in wand duodenum of elders
beeldvorming
- echo-(endoscopie)
- CT (moeilijk)
- MRI
- gespecialiseerde PET-scan

Obesitas

Morbide obesitas

(gastric banding)
sleeve gastrectomie (SG)
maagbypass
RX
- passage
- verwikkelingen

Verwikkelingen na gastric bypass

Naadlekkage

amorf

Abces

Gastrogastrische fistel

zeldzaam

Interne hernia

CT
- whirl sign
  - gedraaide vaten
- closed loop

Invaginatie RYGB-anastomose

post-bariatrisch beeld
boonvorm / target-achtig beeld
herkenning examenvraag: invaginatie van de RYGB-anastomose

Tumoren

Maag- en duodenumtumoren

diagnostische evaluatie
- endoscopie + biopsie (EUS)
- radiologie
  - (RX SMD)
  - CT en MR
    - stadiëring en follow-up
    - adenopathieën
    - metastasen
    - ascites

Linitis plastica

vlak submucosale infiltrerende tumor

Submucosale geulcereerde maagtumor

gastro-intestinale stromale tumor (GIST)

Maagtumor

met peritoneale metastasering
verdikte maagwand

✅ Dunne darm

Diagnose

technische onderzoeken
- direct
  - endoscopie + biopsie
    - (terminaal ileum)
  - meer invasief
    - push-enteroscopie
- indirect
  - radiologisch onderzoek
    - structurele afwijkingen
    - motorische stoornissen

Radiologische onderzoeksmethoden

(RX abdomen overzicht)
(RX Transit)
echografie
CT-enterografie / CT-enteroclysis
MR-enterografie / MR-enteroclysis

Malabsorptie

oorzaken/onderdelen
- vetten, koolhydraten en proteïnen
- coeliakie
- bacteriële overgroei

Vetten

normale vetabsorptie: 4 fasen
- maagfase
  - maagcontracties/ontlediging
- pancreasfase
  - lipase
- galzuurfase
  - galzuren
- intestinaal
  - mucosa-oppervlakte
etiologie en diagnose
- versnelde maagontlediging
  - technieken
    - RX SMD
    - ademtest
    - scintigrafie
  - gastric bypass
    - skip pyloor
- pancreaspathologie
  - technieken
    - echo
    - CT
    - MRI
    - ademtest
  - mucoviscidosis
    - CT
    - normaal pancreas
    - pancreas lipomatosis (volledige vervetting)
- galwegobstructie / leverziekten
  - technieken
    - echo
    - CT
    - MRI
    - ademtest
  - cirrose en portale hypertensie
  - galwegtumor
- verminderde mucosa-oppervlakte
  - technieken
    - endoscopie
    - (RX Transit)
    - CT
    - MRI
  - Morbus Crohn met short bowel
    - na resectie

Coeliakie (glutenenteropathie)

villusatrofie met crypthyperplasie
verdwijnt bij weglaten gluten uit voeding
diagnose
- endoscopie + dundarmbiopsie
- (RX Transit)
  - aspecifieke kenmerken van malabsorptie
    - vroegtijdige verdunning en uitvlokking van contrast
    - in 25% geen afwijkingen op RX
- CT en MRI
  - voor opsporen verwikkeling
    - T-cel lymfoom
    - adenocarcinoma

Bacteriële overgroei

t.g.v. stase
oorzaken
- postoperatief
  - blind/afferent loop syndroom
- structurele afwijkingen
  - divertikels
  - Crohn + stricturen
- dundarmmotiliteitsstoornissen
  - sclerodermie
diagnostische evaluatie
- radiologisch onderzoek
  - (RX Transit)
  - CT en MRI-enterografie
- galzuurademtest
- dundarmmanometrie

Afferent loop syndroom

t.g.v. tumorrecidief na Whipple-ingreep = pancreaticoduodenectomie

Congenitaal

Meconium ileus (mucoviscidosis)

- symptomen - opgezet abdomen - braken (lage dundarmobstructie) - diagnose - zweettest (muco) - RX AE - RX coloninloop - beeld - distensie dunne darm - microcolon (kleiner) + plugs

Divertikel van Meckel

onvolledig afsluiten ductus omphalo-entericus (vitellinus)
verwikkelingen
- obstructie
- bloeding
- ontsteking/perforatie
diagnose
- isotopenscan
- CT (acute en subacute fase)
- laparoscopie

Inflammatoir

Morbus Crohn

diagnose
- endoscopie
- radiologie
  - (RX transit)
  - echografie
  - CT-enterografie / CT-enteroclysis
  - MRI-enterografie / MRI-enteroclysis
    - voor contrast
      - Comb teken
        
        bloedvaten
    - na contrast
      - hypercaptatie (wit) in lumen + in comb
afwijkingen
- ulceraties
- stricturen/stenosen
  - transmurale mesenteriale inflammatie
  - plastron
  - wandverdikking met toegenomen contrastcaptatie
- fistels
  - o.a. enterocutaan (dunne darm - onderbuik)
- transmuraal: door darmwand
predilectie: terminaal ileum
- langsegmentaire wandverdikking met toegenomen contrastcaptatie
- vernauwing lumen
- discontinu / skip areas / pseudodivertikels
- trans-/extramuraal
- uitgebreide mesenteriale inflammatie/congestie
  - comb teken
- fistels/abcessen (+/- anaal)
rol beeldvorming bij Crohn
- follow-up (medicamenteuze) therapie
  - MR-enterografie (voorkeur)
  - (CT)
    - vermijden bij jonge patienten
- diagnose verwikkelingen
  - CT en/of echografie in acute setting
    - stenose (obstructie)
    - abces
  - anale fistel (MRI)

Vasculair

Vasculaire insufficiëntie

chronisch
- vasculitis
  - radio-enteritis
- angor abdominalis
  - atherosclerose
acuut
- acute ischemie (hoog risico op necrose)
- embolen/trombose
- strangulatie
diagnose
- CT/MRI-angiografie
- RX angiografie
  - therapeutisch >> diagnostisch

Radio-enteritis

Veneuze congestie t.g.v. trombose

~comb

Acute ischemie t.g.v. veneuze trombose

congestie in meso

Acute darmischemie - infarct

zeldzaam
ernstiger
CT a blanc
- congestie
CT + contrast
- afwezige contrastcaptatie
intramurale lucht = pneumatosis
- luchtbelletjes in darmwand
- bij onbehandelde ischemie
portale lucht
- naar v. portae (zwart)
closed loop obstructie
- strangulatie van darm en begeleidende vaatsteel
- "steeldraai"
CT uiterst betrouwbaar voor diagnose intestinale ischemie bij dundarmobstructie

Tumoren van de dunne darm

zeldzaam
diagnose: benigne vs maligne?
- echografie
- CT
- MRI

Dundarmpoliepen (MRI)

Peutz-Jeghers
hamartomas

Grote tumoren (echo)

circumferente wandverdikking
T-cellymfoom terminaal ileum

Maligne melanoma (CT)

grillige wandverdikking proximaal jejunum
melanoomlocalisatie

NET-tumor dunne darm met levermetastasen (CT)

klein
primaire site moeilijk vindbaar

✅ Appendix

Acute appendicitis

diagnose
- anamnese + klinisch onderzoek + labo
- radiologie (atypische presentatie)
  - (RX AE)
  - echografie
    - NPV: 89-97%
    - DD met bv. adnexiële pathologie, ileïtis, ...
    - nadeel: operator dependent
  - CT
    - meest betrouwbaar onderzoek
      - globale diagnostische accuraatheid van CT: > 90%
      - negatieve predictieve waarde van CT: +/- 96%
    - nadeel: stralenbelasting
  - MRI (bij zwangeren)
echo
- blind eindigende structuur
- niet comprimeerbaar
- verdikte hyporeflectieve wand
- hypervasculaire appendix
- inflammatoir "hyperreflectief" vetweefsel in omgeving
CT
- tubulaire structuur (> 6 mm)
- contrastcapterende, verdikte wand
- uitgaand van caecumbodem
- inflammatoire veranderingen in omgevend vetweefsel
- soms appendicolith
- vochtcollectie/abces/plastron

Tumoren

mucocele
(mucineus) adenocarcinoma
NET
radiologie
- echo
- CT
- MRI
adenocarcinoma appendix
- bij perforatie: pseudomyxoma peritonei

✅ Colon

Diagnose

endoscopie met biopsies (1e keus)
radiologische onderzoeken
- (RX Colon)
- CT / evt. virtuele colonoscopie
- echografie

Ontsteking

Morbus Crohn

idiopathische chronische transmurale ontsteking
diagnose
- recto-/coloscopie + biopsies
- radiologische onderzoeken
  - RX Colon (endoscopie onmogelijk)
  - echografie, CT, MR (peri-anale ziekte)
    - extramurale extensie
    - complicaties (perforatie, fistels, ...)
afwijkingen
- ulcera
- cobblestones
- skip areas / discontinu
- stricturen
- asymmetrisch

Colitis ulcerosa

idiopathische chronische ontsteking beperkt tot mucosa
diagnose
- recto-/coloscopie + biopsies
- (radiologische onderzoeken)
  - RX Colon (niet in acute fase)
  - bij verwikkelingen (perforatie, toxisch megacolon, ...)
    - CT
    - RX abdomen overzicht
afwijkingen
- ulcera
- verminderd haustratiepatroon ("lead pipe")
- vernauwingen
- microcolon
- continu
- steeds rectum aantasting
- verminderde expansie rectum

Invaginatie

darmsegment invagineert in lumen van meer distale darm
vaak bij kinderen
abnormaal bij volwassenen
- na heelkunde
- door tumor
radiologische diagnose
- echografie
  - cocardebeeld
    - "donut"- of "target"-sign
- RX colon met gastrografine (kind)
  - diagnostisch: polycyclisch stopbeeld
  - therapeutisch: reductie
    - druk langzaam opvoeren
- CT
  - ter uitsluiting onderliggende tumor (volwassenen)

Volvulus

torsie van colonsegment
- sigmoid (meest frequent)
- caecum (zeldzaam)
radiologische diagnose
- RX AE
  - uitzetting sigmoid met "koffieboon" beeld
- RX Colon met gastrografine
  - snavelvormig stopbeeld
- CT
  - "closed loop"
  - "whirl" teken
radiologische bevindingen
- "whirl" sign
- obstructie (prestenotische dilatatie)
- "closed" loop

Diverticulose en diverticulitis

heel frequent bij ouderen
soorten divertikels
- waar divertikel
  - door alle wandlagen
  - bv. divertikel van Meckel
- vals divertikel
  - mucosa doorheen muscularis propria
  - = diverticulose
diagnose
- niet-acute fase
  - endoscopie
  - (RX Colon)
- acute fase
  - CT (voorkeur)
  - echografie
  - niet: endoscopie
    - enkel na afkoeling
acute afwijkingen
- segmentaire wandverdikking
- inflammatoire veranderingen in pericolisch vetweefsel
- lucht/vochtcollectie
  - abces
- peritonitis
diverticulitis verwikkeld met fistel/abces
echografie
- hyporeflectieve wandverdikking
- hyperreflectief omgevend inflammatoir vetweefsel
- vochtcollectie/abces
- drukpijnlijk
doel beeldvorming
- klinische diagnose bevestigen
- extensie inflammatoir proces bepalen
  - Hinchey classificatie
- complicaties beoordelen
  - abcessen
  - fistels
  - darmobstructie
  - vrije perforatie

Endometriose

ectopische lokalisatie baarmoederslijmvlies
diagnose
- radiologie
  - endovaginale echografie
  - MR
- (coloscopie)
endometrioma's / "chocolade"-cysten
plaques
- uitgebreidheid en lokale invasie
beeldvorming
- endometrioma
  - T1FS: hyperintens
  - T2: vocht/vocht niveau
- diep invasieve endometriose met "mushroom cap"
  - examenvraag: paddenstoel/mushroom cap bij rectale of Douglas-invasie

Vasculair

Transmurale ischemische colitis

diagnose
- coloscopie
- radiologie
  - (echografie)
  - CT-angiografie
    - ischemische demarcatie
    - pneumatosis intestinalis
      - lucht in darmwand
      - kenmerk, geen diagnose
    - portaal gas
    - perforatie
  - RX-angiografie

Tumoren

Adenocarcinoma

screening/diagnose
- FOBT
- totale coloscopie
- virtuele coloscopie (CT)
staging
- CT thorax + abdomen
- PET-CT
CT = primaire stagingmodaliteit
- evaluatie locoregionale extensie
  - wandinvasie
  - invasie locoregionale organen
  - aantasting locoregionale en op afstand gelegen lymfeklieren
- opsporen metastasen op afstand
  - lever
  - long
  - bijnieren
  - bot
  - hersenen
voorbeelden
- sigmoidtumor
  - massa: retrograde vulling
- staging colontumor
  - levermetastasen
  - longmetastasen

✅ Rectum en anus (proctologie)

Congenitale misvormingen

Congenitale anorectale misvormingen

atresie (+/- fistel)
radiologie
- echografie van perineum
- MRI
voorbeeld
- ectopische anus

Ziekte van Hirschsprung

afwezigheid ganglioncellen
spasme/onvermogen tot relaxatie distaal colon-rectum
diagnose
- manometrie
- rectumbiopsies
- radiologie
  - RX colon
    - trechtervormige rectosigmoidale overgang
    - proximale dilatatie colon

Obstipatie

Slow transit

RX colontransittijd
- radio-opaque marker test

Obstructieve defecatie

RX/MR (colpocysto)-defecografie
- descending perineum
- anismus
  - puborectalis dyssynergie
- rectocoele
- enterocoele
dyssynergie (anismus)
- in rust (andere patiënt; rectale canule)
rectocoele + enterocoele
- verzwakking rectovaginale septum
- diagnose
  - (colpocysto)-defecografie RX/MRI

Normal-transit constipatie

Incontinentie

mechanisme en diagnose
- reservoir
  - rectoscopie
  - RX defecografie
- gevoel
  - ballonretentietest
- sfincters
  - MRI
  - endo-echografie
  - EMG
  - RX defecografie

Abces en fistel

Anorectale fistels

etiologie
- ontsteking perianale klier (90%)
- Crohn
diagnose
- radiologie (recidief / complexe fistels)
  - MRI
- endo-echografie
- exploratie onder narcose
voorbeelden
- intersfincterische fistel
- transsfincterische fistel & abces

Tumoren

Kwaadaardige tumoren

diagnose
- PPA, ...
- procto-/coloscopie
staging
- endo-echografie
- CT abdomen + thorax (afstand)
  - evt. met FDG-PET
- MR (lokaal)

Rectumtumor

lokale wandverdikking of "polypoide" massa
geen of weinig inflammatoire veranderingen pericolisch
(sub)-stenose
afstand tumor tot mesorectale fascia

✅ Acuut abdomen

acuut ontstane ernstige buikpijn
"urgentie" toestand
- dringende diagnostiek
- urgente chirurgische ingreep kan noodzakelijk zijn
dringende medische diagnostiek
- CT
- (echo)
oorzaken
- peritonitis
- obstructie
- bloeding
- ischemie

Peritonitis

gelokaliseerd of veralgemeend
- afgekapseld proces
  - plastron
etiologie
- orgaanperforatie
- transmurale ontsteking
  - sepsis en shock
radiologische diagnose
- CT contrast: IV (en PO)
- echografie
voorbeelden
- postoperatief anastomoselek
- acute pericholecystitis
- appendicitis met lokale peritonitis (plastron)
- Crohn met abces en lokale peritonitis
- abdominaal compartiment syndroom

Obstructie

"afgesloten buis"
type
- dundarm
- colon
graden
- subtotaal
- totaal
etiologie
- mechanisch (organisch)
- paralytisch
verwikkeling
- ischemie / strangulatie ("closed loop")
- perforatie
radiologische diagnose
- CT
mechanisch
- kalibersprong (en aantal)
- laag
  - colon
- hoog
  - dundarm
paralytisch
- meestal colon- en dundarmdilatatie
- geen plotse kalibersprong
voorbeelden
- gecompliceerde dundarmobstructie: ischemie (strangulatie)
- tumorale obstructie + ischemie
  - complicatie: caecal blow out

Bloeding

soorten
- intraperitoneaal (posttrauma)
- intralumineel
  - hoog: proximaal van hoek van Treitz
  - laag (< 5%)
- retroperitoneaal
diagnose
- kliniek/anamnese
- endoscopie (intestinale bloeding)
radiologische diagnose
- CT-angiografie
  - bloedingsdebiet > 1 ml/min
- therapeutisch
  - RX-angiografie met coiling
voorbeelden
- intraperitoneale bloeding
  - bloed op CT iets donkerder dan abdominaal vocht
- colonbloeding
- retroperitoneale bloeding
  - complicatie: hypovolemische shock

Ischemie

etiologie
- occlusie
  - embolen/trombose
  - strangulatie
- non-occlusief
  - low flow (shock)
radiologische diagnose
- (RX AE)
- CT met intraveneus contrast
- RX-angiografie
  - therapeutisch >> diagnostisch
voorbeelden
- darminfarct (pneumatosis)
- ischemie + portale lucht
- low flow darmischemie

✅ Buikwand

Hematoom

hematoom (spontaan, posttrauma, iatrogeen, ...)
diagnose: CT

Uitwendige breuken

congenitaal vs verworven
diagnose
- kliniek (zwelling)
- echo
- CT (of MR)
  - verwikkelingen

Hernia inguinalis = liesbreuk

indeling
- indirect: lateraal van a. epigastrica inferior
- direct: mediaal van a. epigastrica inferior
voorbeelden
- gecombineerde directe en indirecte hernia inguinalis
- bilaterale indirecte inguinale hernia
- inguinale hernia met "closed loop" obstructie

Hernia femoralis = dijbreuk

Hernia umbilicalis = navelbreuk

Hernia cicatricalis = littekenbreuk

na laparotomie

Hernia van Spiegel

zeldzaam
t.h.v. linea semilunaris
voorbeelden
- hernia van Spiegel
- hernia van Spiegel en "closed" loop obstructie

Lever

Radiologische onderzoeksmethoden

echografie (+/- biopsie)
CT
MRI

Diffuse parenchymateuze aandoeningen

Acute en chronische hepatitis

oorzaken
- infectieus (viraal)
- toxisch-medicamenteus (paracetamol, alcohol, ...)
- auto-immuun
diagnose
- kliniek, labo, ..., radiologie

Hemochromatose

primaire vorm
teveel ijzeropname uit voeding
neerslag in organen
- voorkeur lever
beeldvorming
- uitgesproken signaaldaling vooral op T2* gewogen MR-beelden
- MR is duidelijk veel gevoeliger dan CT voor ijzerstapeling in lever
- echografie eerder ongevoelig

Steatotische leverziekte

vetstapeling
beeldvorming
- echografie
  - toegenomen reflectiviteit leverparenchym t.o.v. nier
  - hyperreflectief bij vetstapeling
- CT
  - normale densiteit: 50-60 [HU]
  - afname densiteit lever (< 50 [HU])
  - intrahepatische bloedvaten hyperdens t.o.v. omgevend parenchym
- MRI
  - T1 in- en uit-fase
  - signaaldaling op T1 uit-fase

Ziekte van de bloedvaten van de lever

diagnose
- echografie + doppler
- CT
- MR

Vena porta trombose

t.g.v. verhoogde stollingsneiging (brede DD!)
t.g.v. tumoraal proces
- HCC

Syndroom van Budd-Chiari

outflowobstructie hepatische venen
beeldvorming
- trombose of externe compressie hepatische venen
- perfusiestoornissen
- hypertrofie lobus caudatus met bewaarde perfusie
  - aparte bloedafvoer
- hepatomegalie
- compressie vena cava inferior
- ascites

Ziekte van Rendu-Osler-Weber

hereditaire hemorragische teleangiëctasieën
systeemaandoening (eerste symptoom vaak epistaxis)
arterio-veneuze shunts
gevolgen
- lokale ischemie
- hartfalen
therapie
- selectieve embolisatie
- levertransplantatie

Cirrose

geen ziekte, maar eindstadium
- irreversibel
- regeneratie
veel oorzaken
- alcohol
- virale hepatitis
- metabool
- auto-immuun
- congestief
- ...
scoring ernst
- klinisch
  - Child-Pugh score
- biochemie
  - MELD score
- histologie
  - leverbiopsie
beeldvorming
- kenmerken
  - fibrose (heterogeen parenchym, afname levervolume)
  - nodulaire regeneratie (nodulaire contouren)
  - architectuurverstoring (hypertrofie S1)
- opsporen verwikkelingen
  - portale hypertensie
    - ascites
    - splenomegalie
    - collateralen
    - genepen hepatische venen
  - verhoogd risico op
    - infecties
    - HCC
voorbeelden
- onregelmatige contouren
- hypertrofie lobus caudatus
- gedecompenseerde cirrose met portale hypertensie
  - ascites
  - rekanalisatie vena umbilicalis
- collateralen en splenomegalie
- regeneratienoduli

Focale ruimte-innemende processen

incidentie focale leverletsels zeer hoog
- meeste letsels zijn goedaardig
- vaak toevallige vondsten ("incidentaloom")
doelstelling beeldvorming
- kwaadaardige letsels opsporen
- zo mogelijk niet-invasief karakteriseren
oncologie
- stadiëring
- follow-up
- behandeling/prognose verschillend voor primaire en secundaire maligne leverletsels
- HCC bijna uitsluitend op cirrose-achtergrond
beeldvorming
- echografie
  - eerstelijnsonderzoek
  - detectie
  - eerste differentiatie
    - vast >< vocht
  - verdere karakterisatie
    - CEUS (in sommige centra)
    - CT
    - MR
- CT
  - gevoeliger dan echografie
  - detectie en karakterisatie via wijzigend uitzicht na i.v. contrastinjectie
  - meerfase-onderzoek
- MRI
  - meest sensitieve techniek voor detectie en karakterisatie
    - zeker bij kleine letsels
  - leverspecifieke contrastmiddelen verhogen sensitiviteit en specificiteit
- biopsie
  - US- of CT-geleid
  - EUS-geleid
  - laparoscopisch

Dynamisch contrastonderzoek

trifasisch CT onderzoek
- zonder contrast
- arteriële fase: 25-30 s
- veneuze fase: 85 s
patronen
- hypervasculair letsel met trage wash-out
  - benigne
  - diagnose: FNH
- hypervasculair letsel met snelle wash-out
  - maligne
  - diagnose: HCC
- hypovasculair letsel
  - diagnose: metastase

Goedaardige focale leverletsels

Levercysten

soorten
- geïsoleerde biliaire cyste
- fibrocystische leverziekte
- parasitaire of echinococcuscyste

Geïsoleerde biliaire cyste

+/- 20% prevalentie
geen maligne potentieel
geen behandeling, behalve bij mechanische problemen
beeldvorming
- vochthoudend
- regelmatige contouraflijning
- dunwandig
- homogeen
- CT/MRI
  - afwezige contrastcaptatie
- CT
  - hypodens
  - geen contrastcaptatie
- MRI
  - T1: hypointens
  - T2: hyperintens
  - protip: vergelijk met liquor

Fibrocystische leverziekte

ductale plaat malformatie resulteert in multipele cysten
geen communicatie met galwegen
- hamartomen
  - Von Meyenburg complexen
- polycystische leverziekte
  - autosomaal dominant
communicatie met galwegen
- ziekte van Caroli
  - leverfibrose (+/- portale hypertensie)
  - intraductale lithiasis en recidiverende cholangitis
  - 100x verhoogd risico cholangiocarcinoom
associatie met polycystische nierziekte
- autosomaal recessief

Polycystische leverziekte (PCLD)

MRI
- multipele grote levercysten
- hepatomegalie
- niercysten

Biliaire hamartomen

MRI
- MRCP reconstructie
CT
multipele kleine cysten

Ziekte van Caroli

MRI
- dilataties grote intrahepatische galwegen
- pathognomonisch teken: "central dot"

Parasitaire of echinococcuscyste

veroorzaakt door
- Echinococcus granulosus
- Echinococcus multilocularis (lintworm)
kan decennia inactief aanwezig zijn
besmetting via voedsel of contact gastheer
- hond
- vos
solitair 70% vs. multipel 30%
predilectie rechter leverlob
pijn, koorts
beeldvorming
- vochthoudend
- heterogeen
- (multi)-loculair
  - "dochtercysten"
- verkalkingen in wand en septa
- afwezige contrastcaptatie
- "waterlily" teken
- MRI
  - protip: vergelijk met liquor
  - niet simpel cystisch
behandeling
- langdurig Albendazole
- sclerosering met alcohol
- chirurgische resectie
- levertransplantatie

Leverabces

pyogeen
- bacterieel
- transitieroutes
  - opstijgend biliair
  - portale pyemie
    - bv. diverticulitis
  - hematogeen
  - per continuitatum
    - bv. galblaas
- hemocultuur of diagnostische punctie
- behandeling
  - antibiotica
  - evt. gestuurd door cultuur drainagevocht
amoebe
- Entamoeba histolytica
- transpositie van darminfectie
- vaak multipel en diffuus
- vaak solitair en rechtszijdig
- stoelgangscultuur
- behandeling
  - metronidazole
beeldvorming
- vocht/etter bevattende collectie, soms met inliggend lucht
- dikke contrastcapterende wand
  - "double halo"
- inflammatoire veranderingen in omgevend leverparenchym

Hemangioom

+/- 4% prevalentie
vasculaire misvorming
geen maligne potentieel
geen behandeling
- enkel te overwegen voor "giant" hemangioom (> 10 cm)
beeldvorming
- vocht/bloed bevattend letsel
- regelmatige polylobulaire aflijning
- frequent subcapsulair gelegen
- trage perfusie na i.v. contrast
  - typische randnodulaire en centripetale invulling
  - late contrastfase: volledige opvulling letsel
- in contrast met cyste
- NB: "onzichtbaar" in steatotische lever

Goedaardige vaste levertumoren

Focaal nodulaire hyperplasie (FNH)

hyperplasie van hepatocyten
vrouw vaker dan man (4:1)
niet hormoongevoelig
geen maligne potentieel
geen FU of behandeling
beeldvorming
- polylobulair letsel, meestal solitair
- centraal litteken
- snelle perfusie
- trage wash-out
- aanwezigheid van galwegen in letsel
  - captatie MR-specifiek contrast
- MRI met leverspecifiek i.v. contrast
  - arteriële hypercaptatie
  - isocapterend in veneuze fase
  - persisterende contrastcaptatie in HPB-fase

Adenoom

tumor ontstaan uit hepatocyten
vaak jonge vrouwen
hormoongevoelig
- pilstop kan volume doen afnemen
4-5% maligne potentieel
grootte > 5 cm
- verhoogd hemorragisch risico
vaak solitair
10
- diagnose adenosis hepatis
types
- inflammatoir
  - 40-50% van adenomen
  - vaak vrouw met metabool syndroom
- HNF-1 geïnactiveerd
  - 35-34% van adenomen
  - geen complicaties
- beta-catenine geactiveerd
  - 15-20% van adenomen
  - vaker man
  - 8-13% ontaardingsrisico
- non-classified
behandeling o.b.v. subtype en grootte
beeldvorming
- beperkt hypervasculair
- heterogeen, vaak vetbevattend letsel
- +/- 30% kapsel
- complicaties
  - bloeding
  - maligne ontaarding
- opvolgen grootte
- geen galwegen
  - geen captatie MR-specifiek contrast
- MRI
  - signaalverlies op T1 uit-fase t.o.v. in-fase
    - vethoudend adenoom
- CT
  - hemorragisch verwikkeld adenoom

Kwaadaardige focale leverletsels

Hepatocellulair carcinoma (HCC)

meeste HCC's op cirrose-achtergrond
niet-HCC achtergrond
- late ontdekking
preferentiële perfusie door a. hepatica
beeldvorming
- snelle perfusie
- arteriële fase: hypervasculair
- veneuze fase: snelle wash-out
- centrale necrose
- kapsel
- vasculaire invasie +/- tumortrombus
- intra- en extrahepatische metastasen
cirrose + HCC
- echografie als screeningstool
- CT voor staging
- MRI meest gevoelig voor detectie van HCC
  - meest frequente complicatie van cirrose

Levermetastasen

beeldvorming
- "target" teken
- meeste metastasen zijn hypovasculair
- sommige metastasen zijn hypervasculair en hebben vaak centrale necrose
  - nier
  - borst
  - schildklier
  - melanoom
  - NET
voorbeelden
- hypovasculaire metastasen van pancreascarcinoom
- hypovasculaire metastasen van coloncarcinoom
echogeleide percutane leverbiopsie
- preferentieel 20-25 mm lang met weefseldemarcatie

Biliaire pathologie

Anatomie

Galwegen en galblaas

goedaardige aandoeningen
- cholecystolithiase
- choledocholithiase
- biliaire dyskinesie
kwaadaardige aandoeningen
- galblaastumor
- cholangiocarcinoma
  - intrinsieke galwegtumor

Cholecysto-/choledocholithiasis

"steenlijden"
10% in populatie
- V:M = 2:1
+/- 25% symptomatisch
cholesterolstenen, pigmentstenen of combinatie
niet allemaal radiopaak
beeldvorming voor opsporen verwikkeling
- obstructie
- infectie/inflammatie
beeldvorming
- echografie
  - in nuchtere toestand
  - meest sensitieve onderzoek voor galblaasstenen
  - hyperreflectie met slagschaduw
  - mobiel
- MRCP
  - meestal in niet-nuchtere toestand
  - minder gevoelig dan echografie voor kleine stenen
  - focaal intralumineel T2-signaalverlies
- ERCP
  - mobiel polygonaal vullingsdefect
- CT
  - weinig gevoelig voor galblaasstenen, tenzij verkalkt

Cholecystolithiasis

echografie
CT
MRCP

Choledocholithiasis

echografie
- lithiasis met slagschaduw
CT
- lithiasis prepapillair
MRCP
- lithiasis in galblaas en ductaal met galwegdilatatie

Mirizzi-syndroom

MRCP
ERCP
gladde taillering van ductus hepaticus
steenimpactie in galblaashals

Acute cholecystitis

galblaasontsteking
beeldvorming
- echografie
  - wandverdikking galblaas
  - hydropie
    - indrukbaarheid van fundus
  - vocht in galblaasbed
  - ontsteking omgevend vetweefsel
wandverdikking ≠ inflammatie
behandeling
- antibiotica
- evt. echogeleide percutane drainage
- evt. CT-geleid

Biliaire dyskinesie

MRCP
benigne papilstenose
papilspasme
- door bijv. opiaten

Galblaastumor

MRI/MRCP
galblaasmassa met obstructie middenste 1/3 hoofdgalweg

Cholangiocarcinoma

biliopathie (in brede zin) geeft verhoogd risico op CCA
- bv. cirrose
- Caroli
- PSC
- IBD
- recidiverende pyogene cholangitis
- virale hepatitis
- fibrocystische leverziekte
- choledocholithiasis
beeldvorming
- heterogene massa
- eerder hypovasculair
- "massa"-effect
  - segmentaire vernauwing galwegen
  - galwegdilatatie stroomopwaarts
- kapselretractie
lokalisatie
- intrahepatisch
- extrahepatisch/hilair
  - meer centraal gelegen
  - eerder symptomatisch
voorbeelden
- heterogene intrahepatische massa met kapselretractie en vasculaire ingroei
- kleine massa op hilaire biliaire confluentie
- hilaire "Klatskin" tumor

Pancreas

Congenitaal

Normale pancreasgangen

ERCP
dominante drainage via papilla major
onderlinge verbinding tussen ventrale en dorsale ductus patent

Pancreas divisum

MRCP

Inflammatoir

Acute pancreatitis

hevige abdominale pijn
- DD AAAA, steenlijden, cholecystitis, ...
labo
- sterk verhoogd lipase
beeldvorming
- echografie
  - opsporen oorzaak
  - excluderen alternatieve diagnose
    - snel beschikbaar
- CT
  - opsporen oorzaak
  - evaluatie verwikkelingen
    - abces
    - ...
  - bij ernstige pancreatitis ter evaluatie
    - oedeem
    - exsudaties
    - necrose
    - pseudocysten
- MRI zelden
stadia
- oedemateuze/interstitiële pancreatitis
  - volumetoename/oedeem pancreas
  - hypoperfusie parenchym
- exsudatieve pancreatitis
  - peripancreatische exsudaties
- necrotiserende pancreatitis
  - exsudaties + necrose
CT < 72u kan fout-negatief zijn
CT met intraveneus contrast bij
- klinisch ernstige gevallen
  - bv. necrose
- patiënten zonder verbetering onder therapie
- blijvend twijfelachtige diagnose
Atlanta criteria / mCTSI
- 0-2 mild
- 4-6 matig
- 8-10 ernstig
  - hoge mortaliteit, tot 25%
complicaties
- pseudocyste/WON
  - vochtcollectie ontstaan na acute of chronische pancreatitis
- abcedering
  - bacteriële surinfectie van peripancreatische collectie
  - hoge mortaliteit
- vasculair
  - pseudoaneurysma
    - erosie (peri-)pancreatische arterie
  - veneuze trombose
    - trombose v. lienalis: 45%
voorbeelden
- pancreaspseudocyste
- surinfectie verwikkelde collectie op CT
- na percutane drainage
- pseudo-aneurysma

Chronische pancreatitis

beeldvorming
- calcificaties
  - 50%
  - enkel in gevorderd stadium
- brede ductus van Wirsung (> 4 mm)
- gedilateerde zijgangen
- pseudocysten
- globale parenchymatrofie (10-50%)
- associatie met alcoholabusus
technieken
- echografie
  - diagnose gevorderde chronische pancreatitis
- CT
  - voorkeurstechniek om calcificaties op te sporen
- MR
  - vroegtijdige detectie
  - evaluatie ductus
voorbeelden
- ductale calculi op echografie
- CT a blanc / arteriële fase
- gedilateerde ductus pancreaticus en zijgangen

Tumoraal

Pancreastumoren

exocrien
- adenocarcinoma
  - meest frequent
- cystische tumoren
  - zeldzaam
endocrien
- insulinoom
- gastrinoom
- vipoom
- ...
beeldvorming
- echografie voor detectie
- CT is voorkeurstechniek voor diagnose/staging
- MR voor differentiatie met andere tumoren
  - bv. cystische tumoren

Adenocarcinoma

60-70% in kop
- "stille" icterus
CA 19-9 stijging in 70-80%
beeldvorming
- focale massa met ruimte-innemend effect
  - wazig afgelijnd
  - CT/MRI: hypovasculair
- prestenotische parenchymatrofie en ductale dilatatie
- bij pancreaskoptumor
  - "double duct sign"
uitbreiding
- directe extensie
  - retroperitoneum
  - duodenum
  - maag
  - peritoneum
- bijna altijd micro-invasie in peripancreatisch vet
  - perineuraal
  - lymfatisch
  - vasculair
- hematogeen
  - lever > long > bijnier
voorbeelden
- onscherpe echo-arme massa in pancreaskop
- onscherpe hypodense massa in pancreaskop met stroomopwaartse dilatatie ductus pancreaticus en parenchymatrofie
- pancreaskoptumor + levermetastasen
- teken van Courvoisier-Terrier
  - geobstrueerde galafvloed
- pancreaskoptumor met distale galweginvasie
  - "double duct" teken
- "corona" teken
- "four segment sign"

Cystische tumoren

zeldzaam
MRI
- microcystische massa in pancreasstaart
- diagnose: sereus cystische neoplasie (benigne)

Endocriene tumoren

categorie van pNET
zeer zeldzaam
meestal zeer klein
insulinoma
- 65% < 15 mm
meestal hypervasculair
nucleair onderzoek (bv. Gallium-68 DOTATATE of DOTATOC) te overwegen
voorbeeld
- hypercapterende nodule in pancreasstaart
  - diagnose: insulinoom