Hematologie - pathologie

  • examen
    • geen beelden
    • histologisch rapport interpreteren
    • DDX formuleren
    • bijkomende testen voorstellen
    • welke merkers kennen?
      • indien expliciet benoemd in les
      • CD4
      • CD8
      • CD10
      • CD15
      • CD20
      • CD30
      • MUM1
      • PAX5
      • BCL2
      • BCL6
      • MYC
      • ...

1 ✅ Hematologische diagnostiek

Anatomie en fysiologie van lymfoide weefsels (herhaling)

  • Ab = As = antibody = antilichaam = antistof
  • Ag = antigen ~= indringer
  • primaire lymfoide weefsels
    • beenmerg
      • uit heupkam
      • 3 mergreeksen
        • rode reeks: voorlopers RBC
        • witte reeks: voorlopers WBC
        • voorlopers bloedplaatjes?
      • vet (100% - leeftijd)
    • thymus
      • maturatie T lymfocyten
  • secundair
    • lymfeklieren
    • milt
    • musoca associated lymfoid tissue (MALT)
      • GALT: gut (Peyer's patches)
      • BALT: bronchus
      • SALT: skin
  • B cel = plasmacel
    • https://www.immunology.org/public-information/bitesized-immunology/cells/b-cells
    • productie antibodies (Y)
      • begint als B cel receptor (BCR)
      • 2 heavy + 2 light chains
      • doel: binden met Ag
    • immatuur vs matuur
    • naief (nog geen antigen gezien)
    • proliferatie
    • B-follikel
      • primair
      • secundair: germinaal centrum
    • CD?
    • BCL2 uitschakelen
      • anti-apoptotisch effect -> apoptose
        • tijdelijke deactivatie (tijdens antigen presentatie?)
      • goede match met antigen -> terug aanschakelen
      • belangrijk voor Hodgkin lymfoom: translocatie
    • isotype klasse switch
      • IgM -> IgG
  • lymfeklier
    • cortex
      • B
    • paracortex
      • T
    • medulla
    • sinus

Rol hematopatholoog

Classificatie (conventionele pathologie)
  • patroonherkenning
  • "tissue is the issue": alles begint bij goed biopt
    • lymfeklier
      • geen fine needle aspiration (FNA)
      • geen core needle biopsie (CNB)
        • holle cilindernaald
      • wel excisiebiospie (! examenvraag)
        • architectuur goed zichtbaar
  • geef context mee bij aanvraag pathologie
    • leeftijd, voorgeschiedenis, medicatie, recente reizen, huisdieren, ...
  • alarmsymptomen
    • koorts
    • onverklaard gewichtsverlies
    • nachtzweten
    • lymfoom
      • jeuk
      • dyspnee door v. cava sup. (VCS) syndroom
      • HSM?
    • leukemie
      • botpijn
      • infectie of bloedingsneigingen
        • witte of rode reeks verdrongen
  • klierkoorts = mono = kissing disease = EBV
    • meestal banaal
    • serieuzer bij pubers
    • blijft in lichaam
      • in memory B cellen in lymfeklieren
    • risico bij immunosuppressiva
      • risico op agressief B lymfoom
        • onderzoeksdomein prof
  • proces duurt enkele werkdagen
    • vriescoupes snel, maar weinig nuttige info
  • immuno histlogische kleuringen (IHC)
    • o.b.v. membraan eiwitten
      • CD20 op mature B cellen
      • Bcl2
      • ...
  • aanvullende testen
    • PCR
    • FISH
      • DNA, RNA
Biomerker detectie (moleculaire pathologie)
Therapeutic decision making (computationele pathologie)
  • keuzes
    • klassiek
      • heelkunde
      • chemo
      • radio
    • moAbs = MABs = monoclonal antibodies
    • small molecule inhibitoren
    • immune checkpoint inhibitoren (ICI)
    • BiTE
    • adoptive cell transfer
  • toekomst: AI

2 ✅ Goedaardige lymfeklierzwelling (Les 2)

  • = reactieve lymfadenopathie
  • pathologisch vergrote klieren
  • vergrote klieren zijn normaal bij veel ziektes
  • niet elke keer biopsie nodig
    • belang goede anamnese
    • eerst beeldvorming
    • indien toch nodig: excisie biopsie
  • patient bevindingen zelden betrouwbaar
    • "nog maar x dagen"

Folliculaire hyperplasie in cortex: B cellen

  • frequent op alle leeftijden
    • meer bij kinderen
  • oorzaak
    • bacteria, Toxoplasmose, Syphilis
    • auto-immuun: RA, lupus
    • HIV
  • groeit vanuit mature, naive B cel
  • tot secundair B follikel met germinaal centrum
    • light zone
      • centrocyten
    • dark zone
      • centroblasten
    • lymphocytic corona =? mantelzone
    • doel: vorming antistoffen
Kenmerk Folliculaire hyperplasie Folliculair lymfoom
Leeftijd Kinderen; jong volwassenen Oudere patiënten
Immuun fenotype GC BCL2-; polyklonaal BCL2+; monoklonaal
Genotype Geen translocatie t(14;18)

Paracorticale hyperplasie: T cellen

  • hoog endotheliale venules (HEV)
  • types
    • bonte pulpa hyperplasie (diffuus)
      • hypersensitiviteitsreactie op medicatie
        • anti-epileptica: phenytoin
          • kan weken later opkomen
      • virale infectie
        • EBV = mononucleosis infectiosa
          • DD Hodgkin lymfoom (zie tabel)
    • dermatopathische lymfadenitis (nodulair)
      • kapotte huid door jeuk
      • melanine pigment in macrofagen
      • Langerhans dendritische cellen (normaal enkel in huid)
      • DD mycosis fungoides: zie tabel
Kenmerk Mononucleosis infectiosa (EBV) Klassiek Hodgkin lymfoom
Leeftijd Adolescent/jongvolwassenen Idem; 2e piek middelbare lt
Klinisch Meestal aantoonbare oorzaak Geen aantoonbare oorzaak
Aantasting Tonsil + cervicale LK Nodaal: mediastinaal, cervicaal
Morfologie Spectrum, met soms HRS-achtige immunoblasten aanwezigheid Hodgkin/Reed-Sternberg cellen
Fenotype Immunoblasten: CD20+, ..., EBV+ HRS-cellen: CD20-, ... , EBV+ bij 50% (!)
PCR Polyclonaal Meestal polyclonaal!
Genotype Normaal karyotype Complex karyotype
Kenmerk Dermatopatische lymfadenitis Mycosis fungoïdes
Klinisch Chronische huidaandoening Karakteristieke huidlaesies van MF
Fenotype Normaal fenotype met CD3+, CD5+, CD7+; CD4+ of CD8+ Verlies van 1 of meerdere van de T-cel merkers
PCR TCR Normaal Klonale T-cel receptor genherschikkingen

Sinus histiocytose / sinus hyperplasie

  • in sinussen: macrofagen
  • zwart?
    • teer van rokers
    • pigment van tattoo
  • lekkende borstprothese
    • stervormige artefacten = silicone
  • histiocyten
    • verbruiken veel glucose
      • aangekleurd op FDG-PET

Granulomateuze lymfadenitis

  • granulomen
    • langdurig
    • omkapseling
      • omgeven door T cellen
      • immuunsysteem "geeft op" na mislukte opkuis
    • bij TB
    • bij auto-immuun
  • necrotiserend (infectieus)
    • suppuratief: met neutrofielen
      • kattenkrab ziekte (Bartonella henselae)
        • geneest spontaan
      • SOA: chlamydia, syphilis
      • schimmelinfectie
    • niet-suppuratief: zonder neutrofielen
      • TB, NTM
      • verkazende necrose
  • niet-necrotiserend (niet-infectieus)
    • sarcoidose
      • (ook) stervormige artefacten
    • Crohn
    • hypersensitiviteit
    • paraneoplastisch

3 (niet in cursus?)

4 ✅ Kwaadaardige aandoeningen lymfeklier (Les 3-4)

Algemeen

  • T-cel lymfoom: zeldzaam in EU
    • omgekeerd in Azie
  • B en T cellen ontstaan in beenmerg
    • T cellen eerst nog naar thymus
      • differentiatie
        • T helper
          • T folliculaire helper cell (TFH)
        • cytotoxische
      • omgekeerde selectie
        • hoge affiniteit -> apoptose
        • om auto-immuun tegen te gaan
    • B cellen in bloed allemaal genetisch uniek
      • dus monoklonaal = pathologisch (maligne)
  • chromosoom 14
    • codeert Ig zware keten
    • in q-arm (langste)
    • heel actieve promotor, want veel productie nodig
      • risico: ander gen dat op die plaats komt te liggen
    • VDJ recombinaties
      • breekt chromosoom 14
      • geeft variabele lengte
        • allemaal zelfde lengte? -> monoklonaal
          • PCR: 1 piek i.p.v. Gauss curve
  • B cel follikel
    • kap/mantel: B cellen die antigen niet herkennen
    • centrum: B cellen die antigen wel herkennen
      • beginnen snel te delen
      • somatische hypermutatie (SHM)
        • verdere finetuning van eerdere VDJ recombinaties
        • breekt chromosoom 14 opnieuw
      • isotype klasse switch: IgM -> IgG
      • eiwitten
        • CD10 aan
        • BLC6 aan
        • Bcl2 uit
          • anti-apoptotisch
            • dus cel zou in apoptose moeten gaan
            • maar wordt geblokkeerd door antigen-presenterende cel (APC)
              • zolang hoge affiniteit voor antigen
          • pathologie: overproductie van Bcl2
            • o.a. door translocatie naar chromosoom 14q
            • dus B cellen gaan nooit in apoptose
    • geschikt B cellen verlaten follikel als immunoblast (IB)
      • worden geheugen B cel
        • in marginale zone follikel (rond mantel)
      • of plasmacel: productie Ig
  • 3 groeipatronen lymfomen
    • folliculair
    • diffuus
    • intra-sinusoidaal (ALCL)
Cell of origin
  • ICC/WHO classificatie
  • kenmerken van cell of origin
    • fenotype
    • genotype
    • klinische kenmerken
    • moleculaire kenmerken
  • B-cel differentiatie
    • centraal/immatuur vs perifeer/matuur
      • centraal: lymfoblasten lymfoom (LBL)
      • perifeer: mature lymfomen
        • Hodgkin vs non-Hodgkin
        • indolent vs agressief
          • indolent: kleine lymfocyten
            • behandeling
              • afwachten
              • chemo + immunotherapie
          • agressief: grote lymfocyten
            • delen snel
            • chemo werkt goed
      • CD20: enkel bij matuur (excl. plasma cellen)
      • PAX5: bijna hele levensduur (excl. plasma cellen)
      • MUM1: na verlaten germinaal centrum (incl. plasma cellen)
  • T-cel differentiatie
Anatomische sites
  • kan in elk orgaan voorkomen
  • nodaal: lymfadenopathie
    • meest frequent
  • extranodaal ("E" in stadium notatie)
    • bloed
    • beenmerg
    • milt
    • MALT, GALT (GI), SALT (huid), BALT (longen)
    • exocriene klieren (speeksel, traan)
    • CZS en testes
      • vaak gekoppeld
    • organen
  • gevolg: heel gevarieerde symptomen
Oorzaken
  • vaak onbekend
  • infecties
    • EBV -> B cel lymfomen
      • onderzoekstopic prof
      • 98% van volwassenen in Westen geinfecteerd
    • H. pylori -> MALT lymfomen
  • immuun deficienties
  • auto-immuun pathologie
  • oncogenen +
  • tumor suppressor -
Lymfoomdiagnostiek
  • excisiebiopsie: gouden standaard
    • klinisch vermoeden van lymfoom is voldoende motivatie
  • FNAC of CNB: groot risoco op sample bias
  • eventueel wel FNAC bij metastase
    • cellen die normaal nooit in lymfeklier zouden mogen zitten
  • nieuw: liquid biopsie
    • o.a. NIPT test (venapunctie moeder)

4.1 Non-Hodgkin lymfoom (NHL)

  • man > vrouw
  • meeste types vooral bij ouderen
  • indeling
    • precursor: B-ALL/LBL (niet besproken)
    • matuur
      • B cel
        • grootcellig - zeer agressief
          • DLBCL, nos
            • twee types
              • germinal B cell derived lymphoma
                • centroblast
                • expressie CD10, BCL6
              • non/activated germinal B cell derived lymphoma
                • immunoblast
                • expressie MUM1
          • HGBCL
          • Burkitt lymfoom
          • EBV-geassocieerde lymfomen
        • kleincellig - indolent (maar kunnen grootcellig worden)
          • folliculair lymfoom
          • mantelcel
          • MALT
          • B-CLL
B-cel NHL
  • diagnose
    • morfologie
      • normale architectuur verdwenen
        • diffuus of folliculair patroon
      • groot of kleincellig
      • matuur of immatuur
    • IHC
      • algemene B cel merkers: CD79a, CD20, PAX5
      • specifieke merkers (subtypering)
        • follikelcentrum cellen: CD10, BCL6
        • post-germinatief centrum: MUM1
        • aberrant (normaal niet aanwezig): cycline D1, Myc
          • Bcl2 in follikel centrumcel
    • moleculair onderzoek
      • PCR: monoklonale B cel proliferatie
      • FISH: translocaties
Kleincellig
  • indolent
  • maar kan wel ontaarden op termijn
  • behandeling
    • watch and wait tot symptomen
    • initieel geen chemotherapie
      • werkt niet goed voor traag groeiende kankers
    • AB voor H. pylori & co
    • radiotherapie
    • immunotherapie
  • outcome
    • meestal goede reactie op behandeling
    • ziekte kan gecontroleerd worden
    • maar niet genezen
Folliculair lymfoom (FL, 25% van NHL)
  • ouderen (60+)
  • algemene klierzwelling
  • beenmerg invasie
    • vaak al bij diagnose
    • pancytopenie
    • later ook in milt
  • cell of origin: follikel centrumcel
  • morfologie
    • folliculair groeipatroon
    • mix van centroblasten en centrocyten (zonder gebruikelijke polarisatie)
    • puinmacrofagen meestal afwezig
  • evolutie naar DLBCL mogelijk
  • gradatie
    • 1-2: laaggradig
    • 3: intermediair
  • "hallmark translocatie" t(14;18)
Mantelcel lymfoom (MCL, 7% van NHL)
  • oudere mannen
  • origine
    • naieve pre-kiemcentrum B-cel
    • uit corona
  • twee varianten
    • klassieke variant
      • slechtste prognose van kleincellige NHL
        • 3-5j overleving
      • veralgemeende klierzwelling
      • aantasting milt en beenmerg
      • colon: lymphomatoide polyposis coli
    • leukemische variant
      • indolent verloop
  • morfologie
    • soms nodulair
    • meestal diffuus
  • immuun fenotype
    • B-cel, dus CD20+
    • aberrant
      • CD5+ (normaal in T cellen)
        • ook in CLL
      • overexpressie Cycline D1
        • regelt celcyclus
        • translocatie t(11;14)
MALT lymfoom of Marginale zone lymfoom (MZL)
  • ouderen (mediaan 61j)
  • altijd extranodaal (= niet in lymfeklieren)
  • geen aberrante merkers beschikbaar
    • dus: PCR nodig voor diagnose
  • ontspoorde langdurige chronische ontsteking epitheel
    • infectie: o.a. H. pylori
    • auto-immuun: Hashimoto, ...
  • locaties
    • traanklier
    • maagmucose (50% van alle maaglymfomen)
    • ...
B-CLL
  • zie elders
Grootcellig
  • zeer agressief
  • behandeling
    • intensieve chemo
    • immunotherapie (R-CHOP)
      • anti CD20
    • 50% kans op genezing
Diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL, nos, 30% van NHL)
  • nos = not otherwise specified (geen subtype)
  • 70j+
  • lokale aandoening
  • ontstaat meestal in lymfeklieren
    • maar vaak ook extranodaal (40%)
  • heterogene groep
    • germinatief centrum B-cel: GCB
      • betere prognose
    • non/activated germinatief centrum B-cel: ACB
      • slechtere prognose
    • subtype bepaling o.b.v. immuun fenotype
      • kleuring voor 3 genen
        • BCL6
        • CD10
        • MUM1 in germinaal centrum
  • behandeling
    • potentieel geneesbaar
    • multi-agent chemotherapie
    • anti-CD20
  • B symptomen
    • vermagering
    • koorts
    • nachtzweten
  • veralgemeende klierzwelling
    • vaak ook tonsillen
Burkitt lymfoom (BL)
  • kinderen en jonge patienten
  • agressief: groeit enorm snel
    • snelle diagnose en behandeling essentieel
  • origine: B cel uit kiemcentrum
  • morfologie
    • starry sky beeld
  • drie varianten
    • endemisch
      • kind in equatoriaal Afrika
      • malaria
      • ~EBV
    • sporadische "niet-Afrikaans type"
      • ileocecaal
    • immunedeficienty related
      • HIV
      • ~EBV
  • symptomen
    • vage klachten
    • B symptomen
  • immuun fenotype
    • uit kiemcentrum, dus
      • BCL6+
      • CD10+
    • CD20+
    • aberrant: Myc+
      • t(8;14)
High grade B-cel lymphoma with MYC and BCL2 or BCL6 rearrangements
  • "double/triple hit"
  • heel agressief
EBV-geassocieerde lymfomen
  • zie boven
  • essentie: opletten met immunosuppressie + B symptomen
T en NK-cel NHL
  • T cel lymfoom nooit als Hodgkin lymfoom
  • minder frequent van B-cel NHL
  • zeldzaam in West-Europa
  • slechte prognose
  • geen link met EBV, behalve NK/T
  • hemofagocytair syndroom
    • patienten vaak al op ICU voor diagnose
    • macrofagen fagocyteren bloedcellen
  • diagnose
    • IHC
      • algemene T cel merkers: CD2, CD3, CD5, CD7
        • vaak verlies van 1 of meer
      • T helper cellen: CD4
      • cytotoxische T cellen: CD8
      • aberrant: CD30, ALK, ...
    • moleculair
      • PCR
        • reactieve T cellen: polyklonaal
        • neoplastische T cellen: monoklonaal
      • FISH: ALK
  • precursor: T-ALL, T-LBL
  • matuur
    • T cel
      • grootcellig
      • kleincellig
    • NK cel
Grootcellig
Perifeer T-cel lymfoom (PTCL, nos)
  • volwassenen
  • origine: CD4+ memory T cell
  • tegenhanger van DLBCL
    • morfologisch (zonder IHC) niet te onderscheiden
  • slechtere prognose: 25% na 5j
  • IHC
    • CD3+
    • CD4+ meestal
Angio-immunoblastisch T-cel lymfoom (AITL)
  • middelbare leeftijd
  • agressief
    • overleving < 3j
  • origine: folliculaire T helpercel (TFH)
  • symptomen
    • algemene lymfadenopathie
    • hepatosplenomegalie
    • huid uitslag
    • immuun dysregulatie
      • hypersensitiviteitsreactie
  • IHC
    • CD3+
    • CD4+ (want T helpercel)
Anaplastisch grootcellig lymfoom (ALCL)
  • bij dertigers
  • groeit als metastase van carcinoom
    • in sinussen van lymfeklieren
  • maar is lymfoom
  • origine: geactiveerde mature cytotoxische T cel
  • altijd CD30+
  • overexpressie van ALK na translocatie
    • fusiegen
  • behandeling: anti-CD30
Kleincellig
  • indolent
Mycosis fungoides
  • oudere leeftijd
  • witte huidschilfers
  • moeilijke diagnose
  • moeilijk te behandelen
  • toch goede prognose
extranodaal NK/T cel lymfoom, nasaal type
  • origine: geactiveerde NK cel
  • zeldzaam
  • oude naam: lethal midline granuloma
  • wonde op middellijn dat niet geneest
  • invasie endotheel -> vaatdestructie -> necrose
  • link met EBV
    • maar ook zonder immunosuppressie deze keer
  • slechte prognose

4.2 (Klassiek) Hodgkin lymfoom

  • 30% van alle lymfomen
  • Reed-Sternberg cel (HRS)
    • "kreupele B-cel"
      • bijna onherkenbaar
        • CD20 negatief
        • PAX5 zwak positief
        • wel
          • CD30+
            • geen tumormerker
            • wel activatiemerker (TNF receptor familie)
            • target voor immuuntherapie
          • CD15+
    • heel grote cel met twee kernen
      • "owl's eye"
      • vormt slechts 2% van alle cellen in beeld
        • al de rest errond = micromilieu (plasma cellen, macrofagen, T cellen, NK cellen, ...)
    • HRS-achtige cellen komen ook voor bij andere ziektes
      • dus niet te snel conclusies trekken
  • mediastinale (en cervicale) klieren
    • hard
    • pijnloos
  • bimodale leeftijdsverdeling
    • jongvolwassen
      • 1 van de frequentste kankers in deze groep
    • ouderen
  • symptomen
    • initieel geen
    • compressieklachten: dyspnee
    • B symptomen
      • koorts
      • vermagering
    • moe
    • jeuk
    • (bot)pijn na alcohol
  • prognose: 87% overleving na 5j
    • toch ernstig bij jongvolwassenen
  • pathogenese
    • geen leerstof
  • rol van EBV in pathogenese
    • 50% heeft EBV
      • verschil ontwikkelde vs ontwikkelingslanden
    • vaak bij immunodeficiente patienten (HIV na HAART, ...)
      • virus produceert in rust geen membraaneiwitten
        • geen detectie door T cellen
      • na heractivatie EBV bij zwak immuunsysteem
        • memory B cell denkt antigen te matchen, en begint te delen
        • begin van lymfoom kanker
      • dus: extra bedachtzaam zijn voor "B symptomen" bij deze populatie
        • gewichtsverlies
        • nachtzweten
        • koorts
      • behandeling: medicatie tijdelijk afbouwen
  • histologie
    • nodulaire sclerose (75)
      • harde klieren
    • gemengde cellulariteit
      • moeilijk te onderscheiden van EBV/mono
    • details niet belangrijk
  • genetica
    • JAK2
      • geen mutatie
      • wel amplificatie
    • PDL1/2
  • behandeling
    • meestal curatief doel
    • chemo (+/- nabestraling)
    • na herval
      • hoge dosis chemo
      • autologe stamcel transplantatie (SCTx)
      • immunotherapie

5 Beenmergonderzoek

6 Prognosticering en therapiekeuze

7 Rol van tumor micromilieu in de pathogenese van lymfomen

  • environment enables tumor
    • onderzoek: hoe op dit mechanisme ingrijpen?