Farmacologie deel 4: cardiovasculair stelsel

Overzicht medicatieklassen

  • diuretica
    • MRA heeft dubbel functie: diureticum + bij hartfalen
diuretica tubulus kanaal effect product K secretie CI
KZA inhibitor proximaal NHE3 beperkt acetazolamide
lisdiuretica TAL NKCC2 groot furosemide meer (jicht)
thiaziden DT NCC beperkt hydrochloorthiazide zelfde jicht
ENaC blokkers CT ENaC beperkt amiloride minder
MRA CT ENaC/K/Na-K beperkt spironolacton minder
Osmotisch Bowman? - ? mannitol ?
  • RAAS-blokkers
    • ACE-I: -pril
    • ARBs: -sartan
    • ARNI: sacubitril + valsartan (Entresto®)
  • β-blokkers: -olol
  • CCB
    • diltiazem (D)
    • verapamil (V)
    • nifedipine (N)
    • (amlodipine)
  • nitraten
  • ( agonisten: clonidine)
  • (neuronblokkers: α-methyldopa, reserpine)
  • inotropica
  • SGLT2-I: -gliflozines
  • hyperlipidemie
    • statines: -vastatin
    • ezetimibe
    • PCSK9-I
    • inclisiran
    • bempedoinezuur
    • fibraten
    • harsen
  • anti-coagulantia
    • VKA = coumarines
      • acenocoumarol
      • warfarin
      • fenprocoumon (Marcoumar®)
    • DOAC
      • factor Xa inhibitoren (-xaban, "xa" in naam)
        • apixaban
        • rivaroxaban
      • factor IIa inhibitor: dabigatran
    • heparines
      • UH
      • LMWH
      • fondaparinux
  • anti-aggregantia
    • ASA
    • P2Y12-remmers
      • ticagrelor
      • ticlopidine
      • clopidogrel
      • prasugrel
  • fibrinolytica
    • streptokinase
    • urokinase
    • alteplase
    • tenecteplase
  • anti-fibrinolytica: tranexaminezuur
  • anti-aritmica: amiodaron

Overzicht medicatieklassen per ziekte

ziekte / indicatie diuretica ACE-I / ARB / ARNI β-blokkers CCB nitraten inotropica anti-coagulantia anti-aggregantia SGLT2-I
hypertensie X X (X) X (X)
hartfalen X X X (X) X X X
ischemisch hartlijden X X X X
VTE X (X)
arteriële trombose X X

✅ 4.1 MC Diuretica

  • zie ook MFP nier
    • verloop
      • kapsel van Bowman
      • proximal convoluted tubule (PCT)
      • proximal straight tubule (PST)
      • Henle's loop
        • thin descending limb
        • thin ascending limb
        • thick ascending limb (TAL)
      • distal tubule (DT)
      • connecting tubule (CNT)
      • collecting tubule (CT)
      • collecting duct
  • meer urinevolume
    • vochtverlies
    • ionen verlies
  • vroeger in schakeling ~ (potentieel) groter effect
  • staan op dopinglijst bij sommige sporten met gewichtsklassen (judo, boksen, ...)

4.1.1 Koolzuur anhydrase (KZA/CA) inhibitoren

  • oudste diuretica
  • weinig gebruikt
  • beperkt effect
  • werking
    • koolzuur anhydrase (KZA/CA)
    • inhibitor
      • effect: NaHCO3 blijft in lumen
  • effecten
    • meer urine
    • meer alkalische urine
  • bijwerkingen
    • verergeren metabole of respiratoire acidose
    • nierstenen
    • verlies K+
    • meer ammoniak in systeemcirculatie
      • contra-indicatie: levercirrose
    • zelden: overgevoeligheidsreacties
    • hoge dosis: slaperigheid, paresthesieen
  • acetazolamide
    • afgeleid van sulfanilamide
    • indicaties
      • glaucoom
      • hartfalen
      • metabole alkalose
      • mountain sickness = hoogteziekte (off label)

4.1.2 Lisdiuretica

  • furosemide (Lasix)
  • locatie: TAL
  • Na/K/2Cl transporter
  • toediening: PO, SC, IV
  • verlies magnesium
  • groot, snel effect
  • indicaties
    • acuut longoedeem
    • chronish hartfalen
    • levercirrose + ascites
    • nefrotisch syndroom
    • nierfalen
      • hogere dosis nodig
    • hypertensie + nierfalen
    • hyperCa
  • bijwerkingen
    • hypoK metabole alkalose
      • kalium homeostase
        • nauw therapeutisch venster
        • shift naar intracellulair
          • agonisten
          • insuline
    • hypoMg
    • dehydratatie
    • hypoNa
    • ototoxiciteti
    • hyperuricemie (urinezuur+)
      • relatieve contra-indicatie: jicht
    • allergische reacties

4.1.3 Thiaziden

  • hydrochloorthiazide
  • ook oud
  • heel goedkoop
  • afgeleide van koolzuur anhydrase inhibitoren
  • toediening: PO
  • alleen als onderhoudstherapie
  • vaak in combinatie met ander geneesmiddel
  • werking
    • distale tubulus
    • blokkeert luminale Na/Cl co-transporter
    • ook zwak vasodilaterend
  • indicatie
    • hypertensie
    • mild hartfalen
    • resistent oedeem
  • contra-indicatie
    • GFR < 30 ml/min
  • samen met zoutbeperking
  • K+ verlies
    • meer Na+ aanbod in distale tubulus
    • effect op potentiaalverschil
    • meer K+ (en H+) verlies
    • idem voor KZA-inhibitoren en lisdiuretica
  • bijwerkingen
    • meer urinezuur
      • competitie tussen thiazide en organische zuren voor zelfde carrier
      • contra-indicatie: jicht
    • hyperglycemie
      • maar netto voordeel is toch groot genoeg
      • zelfs bruikbaar bij DM2
    • hypoK metabole alkalose
    • hyperlipidemie
      • cholesterol+ en LDL+
      • tijdelijk
    • hypoNa
      • behandeling
        • dosis reductie
        • vochtrestrictie
    • allergische reacties
    • moeheid
    • paresthesieen
    • erectiele dysfunctie

4.1.4 Kaliumsparende diuretica

  • in verzamelbuizen (CT)
  • cave hyperK
    • combinatie met medicatie die K doet stijgen
      • NSAIDs, ACE-I, sartanen, trimethoprim (co-trimoxazol)
    • ernstige nierinsufficientie
  • klinisch gebruik
    • i.c.m. K-verliezende diuretica
    • resistente essentiele hypertensie

4.1.4.1 Mineralocorticoïde receptor antagonisten (MRAs)
  • = aldosterone antagonisten
  • background: aldosteron
    • retentie van water en zout
      • distale Na reabsorptie
    • K+ excretie
    • H+ excretie
    • stimuleert synthese van basolaterale Na/K exchanger
    • stimuleert Na kanaal (ENaC)
  • producten
    • spironolacton
      • als enige getransporteerd via bloed i.p.v. tubulaire vloeistof (voorurine)
    • (eplerenon)
    • (finerenon)
  • bijwerkingen
    • endocrien
      • aldosterone lijkt op geslachtshormonen
      • gynaecomastie
      • potentiestoornissen
    • hyperK
  • indicaties
    • hypoK
    • hyperaldosteronisme
      • primair: tumor, ...
      • secundair: ascites
    • ernstig hartfalen
4.1.4.2 Inhibitoren van natrium kanalen in het nierepitheel (ENaC)
  • producten
    • amiloride
  • bijwerkingen
    • hyperK
  • indicaties
    • hypoK

4.1.5 Osmotische diuretica

  • niet voor basisarts
  • spontaan bij diabetes
    • dehydratatie door osmotisch-actieve glucose in urine
  • vereisten
    • vrije filtratie
    • weinig reabsorptie
    • farmacologisch inert
    • voorbeeld: mannitol
  • effect
    • stijging plasma osmolaliteit
    • H2O shift van intra- naar extracellulair (ECV)
      • dus nooit bij hartfalen of longoedeem
    • renal blood flow (RBF) +
    • waterdiurese +
    • ionen excretie (incl. Na, maar in verhouding minder dan H2O)
  • indicaties
    • acute tubulus necrosis
    • acuut glaucoom
      • systemische osmotische diuretica + KZA-inhibitoren
    • cerebraal oedeem
  • bijwerkingen
    • dehydratatie
    • hyperNa
    • hoofdpijn
    • nausea en braken
    • hartfalen
    • longoedeem

alle diuretica, behalve osmotische diuretica, worden actief gesecreteerd door de proximale tubulus in de tubulaire vloeistof

✅ 4.2 MC Arteriële hypertensie

  • best onder 120/80
  • behandelen i.f.v. andere risicofactoren
    • hartproblemen
    • obesitas
    • diabetes
    • ...
  • doel: latere complicaties vermijden
    • coronair lijden
    • hartfalen
    • CVA
    • nierlijden
    • retinopathie
  • effectiviteit
    • op bloeddruk
      • meeste hypertensiva
      • impliciete verlaging morbiditeit en mortaliteit
    • op morbiditeit en mortaliteit
      • mag enkel op bijsluiter na expliciete studie (bv. thiaziden)
      • moeilijk, decennia wachten op effecten
    • op target organ damage
  • ...
  • oorzaken
    • secundaire hypertensie uitsluiten
      • nierlijden
      • endocrien
      • medicatie
      • stenose nierarterie
      • coarctatio aortae
      • feochromocytoom
      • syndroom Conn (= Cushing?)
    • andere factoren uitsluiten
      • genetisch
      • levensstijl (voeding, gewicht, alcohol)
        • niet: roken
          • maar wel risico op zelfde complicaties
        • liquorice = drop
      • medicatie / drugs
        • orale anticonceptiva
        • dieetpillen
        • decongestiva
        • stimulantia: amfetamine, cocaine, XTC
        • immunosuppressiva en steroiden
        • anti-angiogene kankertherapie
        • EPO
        • NSAIDs
        • sommige kruiden
    • conclusie: essentiele hypertensie
  • eerstelijnsbehandeling
    • levenslang
    • belang compliantie
    • samen met levensstijl
    • start direct met combinatie van twee
      • RAAS blokker
        • ACE-I
        • sartanen
      • niet-RAAS blokker
        • diuretica
        • CCB
        • (beta blokkers)
      • nooit twee of meer RAAS blokkers combineren
  • bij zwangerschap
    • geen RAAS blokkers
    • geen diuretica
    • CCB
    • beta blokker: labetalol
    • neuron blokker: α-methyldopa

4.2.1 Diuretica

  • vooral thiaziden
    • effect evalueren na 6-8w
  • indicaties voor lisdiuretica
    • ernstige hypertensie + andere medicatie met water- en zoutretentie
    • nierinsufficientie
    • hartfalen of levercirrose + zoutretentie
  • eventueel associeren met kaliumsparend diureticum
    • compenseert deels verlies van thiazide/lis

4.2.2 receptor blokkers

  • enkel gebruikt als anti-hypertensivum als er ook andere CV problemen zijn
  • effect
    • chronotroop: frequentie
    • dromotroop: geleidingssnelheid
    • bathmotroop: prikkelbaarheid myocard
    • inotroop: contractiekracht
  • selectief vs niet-selectief
  • bijwerkingen
    • zie deel 2
  • contra-indicaties
    • zie deel 2

4.2.3 ACE-inhibitoren (ACE-I)

  • herhaling RAAS
    • lever: angiotensinogeen
    • nier: renine
      • bij hypovolemie
      • angiotensinogeen -> angiotensine I
    • longen: angiotensin converting enzyme (ACE)
      • angiotensine I -> angiotensine II
        • receptor voor ANG II: AT1
          • sterke vasoconstrictie
          • aldosterone+
            • meer water- en Na-reabsorptie
  • kininase II: inactivatie bradykinine
    • kininase II = ACE
    • dus meer bradykinine beschikbaar
  • netto effect ACE-I
    • via RAAS
      • vasodilatatie
      • meer water- en Na-excretie
    • via bradykinine
      • vasodilatatie
      • meer inflammatie
        • kuchhoest
  • indicaties
    • hypertensie
    • hartfalen
    • na AMI (anterior)
      • 6w
    • DM
    • nierinsufficientie
4.2.3.1 Farmacokinetiek
4.2.3.2 Effecten
  • daling bloeddruk
  • nier
    • bloedflow +
    • GFR =
  • voordelen bij chronisch hartfalen
    • afterload -
    • hartdebiet +
    • venodilatatie: veneuze retour -
    • capillaire wigdruk long -
    • inspanningstolerantie +
    • LV hypertrofie -
  • geen reflextachycardie na vasodilatatie
4.2.3.3 Ongewenste effecten
  • bij start serum elektrolyten controleren
  • kuchhoest (1/3 patienten, mild tot ernstig)
  • smaakveranderingen
  • hyperK (indien samen met K supplementen, K-sparende diuretica, NSAIDs) (!)
  • huiduitslag
  • drug fever
  • angio-oedeem (!)
  • zelden
    • proteinurie
    • neutropenie
  • contra-indicaties
    • nooit gebruiken tijdens ganse zwangerschap (!)
      • vooral in trimester 2-3
      • minder vruchtwater
      • ook bij niet-zwangere vrouwen: belang contraceptie benadrukken
      • bij zwangerschapswens: switch medicatie
    • hypotensie bij relatieve hypovolemie
      • diureticum afbouwen, ACE-I starten, dan diureticum terug opbouwen
    • acuut nierfalen
4.2.3.4 Producten
  • -pril
    • ramipril
    • enalapril
    • lisinopril
    • ...

4.2.4 Angiotensine II receptorantagonisten (ARBs) of sartanen

  • cf. ACI-I
    • zelfde indicaties
    • zelfde bijwerkingen (behalve kuchhoest)
    • gelijkaardig RAAS effect
    • geen bradykinine effect
      • minder vasodilatatie
  • -sartan

4.2.5 Andere vasodilatoren

4.2.5.1 Calcium-kanaal-blokkers (CCBs)
  • = calcium antagonisten
  • relatief weinig bijwerkingen
  • herhaling
    • skeletspier: Ca uit sarcoplasmatisch reticulum (SR)
    • gladde spier: Ca trans-membranair
  • drie soorten potentiaal-afhankelijke Ca kanalen
    • L: hart + gladde spier
    • T
    • N
  • producten
    • nifedipine (N)
      • familie: dihydropyridines (incl. amlodipine)
        • -dipine
    • verapamil (V)
    • diltiazem (D)
  • indicaties
    • angor
    • hypertensie
    • ritmestoornissen (D, V)
      • supraventriculaire tachycardie
      • VK flutter
      • VK fibrillatie
  • relaxatie effecten
    • skeletspier: geen
    • gladde spier
      • vaten (N, V, D): vasodilatatie
        • bijwerking: oedeem onderste ledematen t.g.v. extravasatie
      • bronchi
        • geen therapeutisch effect
        • geen contra-indicatie voor astma, CODP (cf. beta blokkers)
      • GI
        • bijwerking: constipatie (vooral V)
    • hartspier (D, V)
      • N in therapeutische dosis voor vaten heeft geen cardiaal effect
      • negatief dromotroop
      • bijwerking: AV blok
nifedipine diltiazem verapamil
Ca²⁺-kanaal L L, T L, T
Chronotropie / reflex tachycardie + = −
Effect op vaten/effect op hart 3.1 0.3 1.3
Common indicaties angor, hypertensie = =
Extra indicaties — supraventriculaire tachycardie, VK-flutter, VK-fibrillatie supraventriculaire tachycardie, VK-flutter, VK-fibrillatie, post-MI als β-blokkers tegenaangewezen
Common bijwerkingen hypotensie, oedeem onderste ledematen = =
Extra bijwerkingen duizeligheid, flushing, milde reflex-tachycardie bradycardie, myocarddepressie bradycardie, myocarddepressie, hartfalen, obstipatie
Contra-indicaties geen kortwerkende tot meer gegevens bekend gestoorde AV- of SA-geleiding, linkerventrikelfalen, ventriculaire tachycardie gestoorde AV- of SA-geleiding, linkerventrikelfalen, ventriculaire tachycardie
4.2.5.2 Nitroprusside
  • niet voor basisarts
  • vasodilatatie (a. + v.) door NO release
  • snel en kort effect
  • vooral op ICU
    • enkel IV
  • indicaties
    • hypertensieve urgenties
    • acuut hartfalen

4.2.6 Centraal werkende antihypertensiva

4.2.6.1 agonisten: clonidine
  • zie deel 2
  • geen eerste lijn
  • bijwerkingen
    • withdrawal reactie
    • droge mond
    • sedatie
    • soms bradycardie
4.2.6.2 Neuronblokkers: α-methyldopa, reserpine
  • zie deel 2
  • geen eerste lijn

4.2.7 blokkers

  • zie deel 2
  • geen eerste lijn
  • bij acute hypertensie
    • o.a. door feochromocytoom

4.2.8 Contra-indicaties per klasse

✅ 4.3 MC Hartfalen (HF)

  • hoge mortaliteit (70%+ op 8j)
    • hoger dan bij oncologie
  • gedaald hartdebiet (CO)
    • indeling (ter info)
      • HFrEF
      • HFmrEF
      • HFpEF
  • compensatie
    • RAAS +
      • perifere oedemen
      • longoedeem
    • orthosympathicus +
      • chronotropie + (tachy)
      • inotorpie +
      • a. tonus +
        • afterload +
        • EF -
        • SV -
        • nierperfusie -
      • v. tonus +
        • preload +
    • ventrikel hypertrofie
      • meer kans op ischemie
      • verstoring geleid, ritmestoornissen
      • minder efficiente pompfunctie
  • doel
    • ongeneeslijk
      • tenzij hart transplantatie
        • patienten komen zelden in aanmerking
      • palliatief
        • O2
        • anxiolytica
        • narcotica: morfine
        • anti-depressiva
    • verlagen morbiditeit, mortaliteit
      • i.f.v. aantal en duur ziekenhuisopnames
      • patient reported outcome (PRO)
      • QoL
  • behandeling
    • neuro-humorale modulatie
      • beperken orthosympathicus
        • ACE-I
        • ARBs
        • beta blokkers
        • MRAs
    • preload -
      • diuretica
        • lis
        • thiazide
        • K-sparend
    • afterload -
      • vasodilatatie (zonder reflex tachycardie!)
        • ACE-I
        • ARBs
        • CCBs (D, V)
        • nitraten
    • inotropie +
      • digoxine
    • anti-stolling (soms)
      • zeker bij VKF
      • anders ad hoc

4.3.1 Positieve inotropica

  • probleem: meer kans op ischemie door meer O2 verbruik
    • uitzondering: digitalis
4.3.1.1 Digitalisglycosiden: digoxine
  • kruid, heel oud
  • effecten
    • blokkeert Na/K ATPase in cardiomyocyt
      • digoxine gaat in competitie met K
      • meer Na intracellulair
        • invloed op Na/Ca exchanger
        • meer Ca intracellulair
          • inotropie+
    • membraaneffect
    • autonome effecten
      • therapeutische dosis
        • parasympathisch
        • vertraging ritme atria
      • toxische dosis
        • orthosympathisch
        • ventriculaire ritme stoornissen
  • farmacokinetisch
    • metabolisatie door darmflora
      • invloed van o.a. AB
    • nauw therapeutisch venster (!)
      • Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
        • check bloedspiegels
    • risico op hypoK
      • check serum K
      • opletten i.c.m. K-verliezende diuretica
  • bijwerkingen
    • aspecifiek
      • overlap met algemen symptomen hartpatienten
      • uitsluiten intoxicatie o.b.v. klinisch beeld niet mogelijk
    • cardiaal: zie effecten
    • centraal: suf, verward
    • GI: nausea en braken
  • interacties
    • heel veel
    • opzoeken indien nodig
  • indicaties
    • sinusritme en hartfalen
      • geen impact op mortaliteit (goed)
      • minder hospitalisaties
    • atrial fibrilation en hartfalen (AF + HF)
      • CCB en betablokkers soms niet verdragen in full dose
      • mortaliteit: onduidelijk
4.3.1.2 Bipyridines: milrinon
  • enkel op ICU
    • toediening: parenteraal
  • fosfodiesterase remmer
4.3.1.3 Geneesmiddelen met o.a. β-agonistische activiteit
  • positief inotroop
  • enkel voor overbrugging van acute fase
  • dobutamine (beta1 + beta2)

4.3.2 Diuretica

  • herhaling
  • onderhoudstherapie (allemaal PO)
    • thiaziden
      • werkt enkel bij GFR > 30 ml/min
      • bijwerkingen
        • hypoK
        • metabole alkalose
          • door competitie met organische zuurcarrier
      • contra-indicaties
        • jicht in voorgeschiedenis
    • lisdiuretica
      • hypoK
      • metabole alkalose
    • K-sparend
      • MRA: spironolacton
        • heeft los van diuretisch effect ook positief effect bij hartfalen
      • ENaC blokker: amiloride
    • KZA inhibitoren
  • acuut
    • lisdiuretica IV
      • bij acuut HF
      • longoedeem
  • (pseudo) "resistentie"
    • COX inhibitoren
      • NSAIDs, ...
    • nierfunctiebeperking
      • dosis verhogen
    • veel zoutinname

4.3.3 ACE-Inhibitoren en ARBs

  • vasodilatatie
  • raciale verschillen
    • bij zwarte mensen: voorkeur voor CCBs of diuretica

4.3.4 Combinatie sacubitril (neprilysine-inhibitor) en valsartan (ARNI)

  • neprilysine: bradykinine inactivator (zoals ACE)
  • angiotensine-receptor neprilysine-inhibitor (ARNI)
    • recent (2014)
    • neprilysine inhibitor + ARB
      • sacubitril+valsartan (Entresto®)
  • werkt iets beter dan ACE-I
  • indicatie: chronisch HFrEF

4.3.5 Andere vasodilatoren

4.3.6 β-blokkers

  • effecten
    • LV functie +
    • orthosympathicus -
    • betere balans in autonoom ZS
    • minder aritmie, ischemie, infarcten, fibrose, apoptose
  • dus: gunstige impact op lange termijn
  • risico op verergering bij opstart
    • traag opdrijven

4.3.7 SGLT2 inhibitoren en impact op hartfalen

  • cf. Deel 5: Diabetes Mellitus
  • -gliflozine
  • recent, grote doorbraak, werken heel goed
  • SGLT2: sodium-glucose cotransporter 2 (reabsorptie) in urinewegen
    • effect: osmotische diurese
  • indicaties
    • DM
    • HF (nu ook zonder DM)
  • bijwerkingen
    • urogenitale infecties door glycosurie

4.3.8 Behandeling van chronisch hartfalen en therapeutische efficaciteit

  • cyclo-oxygenase (COX) inhibitoren
    • o.a. NSAIDs
    • effecten
      • vochtretentie
      • congestie
      • (nier dysfunctie)
    • dus: werken diuretica tegen, vermijden bij HF patienten
  • cardiotoxische oncolytica
    • anthracycline chemotherapie
      • cumulatieve toxiciteit
    • HER2-targeted therapies (MABs)
    • VEGF inhibitors
  • ferriprieve anemie corrigeren waar nodig

✅ 4.4 MC Ischemisch hartlijden (angor)

medicatie acuut chronisch
nitraten ja (SL) ja (PO, TTS)
CCB - ja, voorkeur bij vasospastisch
beta blokkers nee ja, tenzij vasospastisch

4.4.1 Inleiding

  • angor = angina
  • O2 nood > aanbod
    • nood
      • stress - wandspanning
        • intraventriculaire druk
        • volume
        • wanddikte
      • chronotropie
      • inotropie
    • aanbod / perfusie
      • bloeddruk
      • duur diastole
        • langer is beter
        • verkort bij tachycardie
      • diameter (weerstand)
        • o.a. coronaire stenose
        • bij atherosclerose
          • vasodilatatie heeft geen effect door verkalkte wand
          • wel effect op andere vaten
          • netto effect: nog minder debiet na vasodilatatie ("steal")
  • retrosternale pijn
  • soms ook abdominale pijn
  • indeling volgens verloop
    • stabiel
      • voorspelbaar (bij inspanning)
    • instabiel
      • voorbijgaand? begin MI?
      • ook bij rust
      • urgentie
      • opname
  • indeling volgens mechanisme
    • klassiek (atherosclerose)
      • behandeling: vasodilatatie helpt niet (veel)
    • vasospastisch ("variant", "variantagina", Prinz-metal)
      • behandeling: vasodilatatie helpt wel

4.4.2 Behandeling

  • lifestyle
  • O2 nood -
    • medicatie
      • nitraten
      • beta blokkers
      • CCBs
      • (anti-aggregantia: aspirine)
  • O2 aanbod +
    • perfusie +
      • PCI (stent)
      • CABG
  • eerste (thuis)behandeling bij klinisch vermoeden MI of instabiele angor
    • kan ook bij jonge patienten en bij vrouwen
    • 300mg ASA PO
      • snel resorbeerbare variant
    • nitraten SL (indien BP dit toelaat)
    • morfine IV of SC
      • pijn -> stress -> extra hartbelasting
4.4.2.1 Aantal hygiënische maatregelen
4.4.2.2 Plaatjesaggregatie-remmers
4.4.2.3 Organische nitraten
  • nitroglyceride
    • explosief (TNT)
  • toediening
    • SL = subinguaal
      • (werkt snel)
      • geen first pass effect
        • worden anders afgebroken in lever
    • PO
      • secundaire preventie
    • TTS: trans-dermaal therapeutisch systeem (zalf)
      • secundaire preventie
      • niet 24/7 om tolerantie te vermijden
    • IV
      • op spoedgevallen
  • biologische beschikbaarheid
    • IV > SL >> PO
  • werking
    • vrijzetting NO
    • activatie guanylylcyclase
    • GTP -> cGMP (G protein)
    • reflaxatie gladde spieren
  • effect
    • belangrijkste
      • preload -
      • afterload -
    • relaxatie (vooral venen)
    • reflex tachycardie (!)
    • verder
      • enkel bij vasospastische angor: vasodilatatie grote coronairen
      • impact op plaatjes aggregatie
      • redistributie bloedtoevoer naar myocard
      • relaxatie alle gladde spieren
  • opletten
    • nitraten zijn vluchtig
      • individueel verpakken
      • niet lang houdbaar
      • (koel bewaren)
    • orthostatische hypotensie
      • gaan zitten/liggen voor inname
    • pulserende hoofdpijn
      • bij opstart
      • Monday disease
        • dynamiet fabriek
        • na weekend
        • blootstelling aan nitroglyceride
          • vasodilatatie
          • hoofdpijn
      • Sunday disease
        • idem
        • vrije dag
        • hoofdpijn door onttrekking aan nitroglyceride
  • interacties
    • sildenafil (Viagra): vasodilatatie
      • farmacodynamische interactie
      • massieve vasodilatatie
      • altijd navragen
4.4.2.4 β-blokkers in onderhoudstherapie
  • belangrijkste medicatie bij klassieke angor in onderhoud
  • daling O2 nood
  • verlenging diastole
    • betere perfusie
4.4.2.5 Ivabradine
4.4.2.6 Calciumkanaalblokkers (CCBs)
  • (herhaling)
    • N: nifedipine
    • D: diltiazem
    • V: verapamil
    • relaxatie
      • skeletspier
      • hartspier (D, V)
        • inotropie -
      • gladde spier
        • vaten (N, D, V)
          • vasodilatatie
            • afterload -
            • chronotropie / reflex tachycardie
              • N +
              • D =
              • V -
        • bronchi
        • GI
  • in praktijk
    • combinatie nifedipine (N) + beta blokker
      • beta blokker
        • chronotropie -
          • countert reflex tachycardie
        • licht perifeer vasoconstrictief
  • eerste keuze bij coronaire spasmen (vasospastische variant)

✅ 4.5 MC Hyperlipidemie

  • zie ook endocrinologie - obesitas
  • samenvatting
    • Lp(a): eenmalig bepalen
    • behandeling i.f.v. CV risico
      • levensstijl
      • medicatie
        • eerste lijn: statines
        • statines + ezetimibe
        • bempedoinezuur (+ ezetimibe)
        • PCSK9 inhibitoren: indien LDL onvoldoende verlaagd
        • fibraten: bij geisoleerde TG ter preventie pancreatitis
        • voedingssupplementen
  • ontdekking: via erfelijke xanthomata
    • opstapeling van cholesterol
    • t.h.v. extensieplaatsen (elleboog)
    • patienten hadden ook verhoogd risico op AMI
  • cholesterol vs mortaliteit
    • grote geografische verschillen
  • hyperlipidemie
    • 1 of meer lipiden / lipoproteinen verhoogd
    • verhoogde plasma cholesterol
      • atherosclerose
        • angor, infarct t.h.v. coronairen
        • ook cerebraal (CVA, TIA) en perifeer
    • morbiditeit, mortaliteit
  • oorzaken
    • levensstijl
    • genetica
    • secundaire hyperlipidemie
      • VLDL +
        • DM
        • uremie
        • alcoholische hyperlipidemie
        • orale contraceptiva
          • switch
      • LDL +
        • hypothyroidie
      • VLDL en LDL +
        • nefrotisch syndroom
        • medicatie
          • proteaseremmers (HIV)
            • crix belly
            • vroeger: positieve benefit risk wegens korte levensverwachting
            • nu: negatieve benefit risk wegens normale levensverwachting
          • cyclosporine
  • oorzaken hyperTG
    • obesitas en metabool syndroom
    • voeding
    • ongecontroleerde diabetes
    • alcohol
    • hypothyroidie
    • chronische nier aandoening (CDK)
    • zwangerschap (trim 3)
    • CS = ?
    • oestrogenen
    • tamoxifen (o.a. bij borstkanker)
    • thiaziden
    • niet-selectieve beta blokkers (NSBB)
    • protease remmers
    • atypische anti-psychotica

4.5.1 Vettransport in de circulatie

  • lipoproteine
    • lipiden + proteinen
      • lipiden
        • cholesterol
        • triglyceriden (TG)
        • fosfolipiden
      • proteinen
        • apoproteinen
    • kern vs mantel
      • kern (apolair)
        • TG
        • cholesterol
      • mantel (polair)
        • fosfolipiden
        • niet-veresterd cholesterol
        • apoproteinen
  • types lipoproteine
    • TG rijk
      • chylomicronen (CM)
        • exogene TG: uit voeding
        • restpartikels bevatten vooral cholesterol
      • VLDL
        • endogene TG
    • cholesterol rijk
      • LDL
      • HDL
    • intermidiate
      • IDL (cholesterol + TG)
  • lipiden
    • cholesterol
    • LDL
    • HDL
    • ...
  • Lp(a)
    • atherosclerose risicofactor
    • genetisch en etnisch bepaald
    • eenmaal in leven meten
  • verloop uit voeding
    • absorptie cholesterol en TG uit voeding
    • in CM
    • via d. thoracicus door circulatie
    • splits in restpartikel + TG
      • restpartikel (vooral cholesterol)
        • afbraak in lever
      • TG -> FFA
        • beta-oxidatie in spier
        • of FFA -> TG in vetweefsel
  • endogene cholesterol synthese
    • in lever
    • vanuit ACoA
    • feedback mechanisme
    • circadiaans ritme
      • dus: statines met korte halfwaardetijd 's avonds innemen
  • cholesterol excretie
    • via lever
    • afbraak in galzuren
    • enzyme: cholesterol-7 alfa-hydroxylase
    • feedback mechanisme
    • ...
    • VLDL -> IDL + TG
      • IDL -> abraak in lever
      • IDL -> LDL + TG (in circulatie)
        • LDL -> lever
      • TG -> FFA (cf. uit voeding)
  • LDL receptor
    • feedback mechanisme
      • voldoende cholesterol: verlaagde synthese
      • onvoldoende cholesterol: verhoogde synthese
  • HDL
    • laag HDL ~ verhoogd risico
      • minder duidelijk dan bij LDL

4.5.2 Hyperlipoproteïnemieën

4.5.3 Therapeutische benadering

  • rol voedingssupplementen
    • voorbeelden
      • red yeast rice
      • ...
    • duur
    • effect niet bewezen
  • preventie
    • primair
      • therapeutic lifestyle changes (TLC)
      • farmaca i.f.v. risico
    • secundair
      • LDL daling
  • risicofactoren
    • wijzigbaar
      • roken
      • dyslipidemie
        • LDL+
        • HDL-
        • hyperTG
      • hypertensie
      • DM
      • obestias
      • onevenwichtige voeding
        • transvetzuren (TVZ) = trans-fatty acids (TFA)
      • trombogene factoren
      • weinig lichaamsbeweging
      • alcohol
    • niet wijzigbaar
      • voorgeschiedenis
        • persoonlijk
        • familiaal
      • leeftijd
      • geslacht
  • risicoprofiel om target LDL te bepalen
    • hoger risico ~ largere target
    • a priori hoog risico
      • CVA
      • DM2 en 40j+
      • DM1 en microalbuminerie
      • chronisch nierlijden
    • rest: SCORE systeem (systemic coronary risk estimation)
      • input
        • geslacht
        • totaal cholesterol
        • leeftijd
        • roker
        • hypertensie
        • geografisch risico
          • Belgie: laag risico
      • output
        • 10j risico

4.5.4 Hypolipemiërende farmaca

  • herhaling endocrinologie
  • wanneer starten?
  • wat
    • statines
    • fibraten
    • nicotinezuur
    • harsen
    • ezetimibe
    • PCSK9 inhibitoren
    • bempedoinezuur
    • inclisiran
    • andere
  • samenvatting
    • eerste lijn: statines
    • ezetimibe als add-on
    • ...
    • voedingssuplementen: duur, ...
    • Lp(a) eenmaal in leven bepalen
4.5.4.1 Fibraten
  • werking
    • onduidelijk
    • via PPAR receptoren?
  • effecten
    • surrogaat eindpunten
      • VLDL: grote daling
      • LDL: variabel
      • HDL: kleine stijging
    • harde eindpunten
      • geen effect op CV risico
  • indicaties
    • nooit als eerstelijn
    • ernstige, geisoleerde hyperTG
      • verlaagt risico op pancreatitis
  • bijwerkingen
    • spier
      • krampen
      • stijfheid
      • zwakte
      • creatinefosfokinase
      • myopathie
4.5.4.2 Galzuurbindende harsen
  • werking
    • anionenuitwisselaars
    • binden anionen zoals galzuren
    • onderbreekt enterohepatische cyclus
      • excretie i.p.v. heropname
    • tekort, dus productie galzuren stijgt
      • verbruikt cholesterol
    • verhoogde expressie LDL receptoren
      • dus daling plasma LDL
  • worden zelf niet opgenomen
    • biologische beschikbaarheid: 0
  • moeilijk in te nemen (grote pil / "zand")
    • slechte compliantie
  • indicaties
    • geisoleerde LDL stijging
    • cholestatische pruritus (jeukklachten)
    • short bowel: preventie galzouten diarree
4.5.4.3 Statines
  • 91% voor primaire preventie
  • 8% voor secundaire preventie
  • kost sterk gedaald (want uit patent)
  • werking
    • inhibitie HMG-CoA reductase
      • inhibitie endogene cholesterolsynthese
      • verhoogde expressie LDL receptoren
    • vereist functionele LDL receptoren
  • effecten
    • surrogaat eindpunten (biomerkers)
      • plasma LDL -
      • VLDL: daling cholesterol
      • plasma TG -
      • HDL +
      • ...
    • harde eindpunten
      • reductie CV events
      • reductie totale mortaliteit
  • indicaties
    • eerst lijn
      • LDL stijging
      • gemengde hyperlipidemie (LDL en VLDL)
  • bijwerkingen
    • spieren
      • pijn
      • zwakte
      • rhabdomyolyse: zelden, maar levensbedreigend (!)
        • bij dosisverhoging
        • bij interacties
          • fibraten
          • macroliden (CYP450)
          • oncolytica
    • transiente verstoorde lever testen
      • bepalen voor start therapie
    • licht verhoogd risico op DM2
    • kanker
  • interacties
    • anti-coagulantia: versterkend effect
    • digoxine: lichte verhoging plasmaconcentratie
    • CYP3A4 inhibitie
    • CYP2C9 inhibitie
  • contra-indicaties
    • kinderen
      • belangrijk in ontwikkeling CZS
      • uitzondering: familiaal homozygoot ...
    • zwangeren
    • lactatie
    • leveraandoeningen
  • producten (-vastatin)
    • rosuvastatin
    • atorvastatin
    • cerisvastatin
    • fluvastatin
    • pravastatin
    • simvastatin
4.5.4.4 ezetimibe
  • minder absorptie uit gal en voeding
  • selectieve inhibitie cholesterol transporter in brush border dunne darm
    • andere absorptie intact
  • weinig bijwerkingen
  • minder effect dan statines
    • als add-on indien LDL target niet bereikt
      • dus geen eerste lijn
  • veilig
  • producten
    • atorvastatine + ezetimibe (Atozet®)
4.5.4.5 PCSK9-inhibitoren
  • proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)
  • add on bij statines
  • daling LDL-cholesterol
  • producten
    • evolocumab
    • alirocumab
  • toediening: SC (1/2w)
    • duur (600EUR/injectie)
  • minder afbraak LDL receptoren
    • daling plasma LDL
  • add-on bij statines
  • ook positieve studies op harde eindpunten
  • brede indicaties
    • voor veel minder indicaties terugbetaald in Belgie
      • na falen statines, ...
4.5.4.6 inclisiran
  • small interfering RNA (siRNA)
    • target: PCSK9 mRNA
  • toediening: SC (284 mg)
    • initieel
    • na 3m
    • elke 6m
  • add-on
  • farmacodynamica
    • plasmaconcentratie daalt tot 0 na 24u
    • toch 6m effect
    • cf. aspirine, PPIs
4.5.4.7 bempedoïnezuur
  • toediening: PO
  • alleen of samen met ezetimibe
  • "statines zonder spierbijwerkingen"
  • bijwerkingen
    • zeldzaam: leverfunctiestoornissen
    • geen myopathie, rhabdomyolyse
    • geen risico op DM2
    • verhoogd urinezuur
      • opletten met voorgeschiedenis jicht

✅ 4.6 MC Anti-trombotica

  • background
    • protrombine (PT) = factor II
    • trombine = factor IIa
  • veneuze trombo-embolie (VTE) = DVT + PE
    • deep vein trombosis (DVT)
    • pulmonary embolism (PE)
    • 25% overlijdens
    • leading cause of preventable in-hospital mortality
      • stopt niet na hospitalisatie
  • risicofactoren DVT (ter info)
    • major heelkunde
    • kanker
      • vooral maag en pancreas
    • neurologische aandoening
    • hospitalisatie
    • woonzorgcentrum
    • trauma / fractuur
      • bv. knieprothese
        • moeilijke mobilisatie
        • veel slechter dan heupprothese
    • zwangerschap
      • top 3 oorzaken overlijden moeder
      • extra risico bij bloedtransfusie
      • extra risico bij keizersnede (sectio)
        • ~20% van bevallingen in Belgie
      • behandeling VTE tijdens zwangerschap
        • unfractionated heparin
        • LMWH (niet door placenta)
        • VKA (teratogeen, door placenta)
          • wel warfarin tijdens lactatie
        • min 3m
        • min 6w na bevalling
          • beter 12w?
    • orale contraceptiva
    • BMI (beperkt)

4.6.1 Anti-coagulantia

  • stollingscascade: ter info
    • wel weten waar welke medicatie inwerkt
4.6.1.1 Vitamine K antagonisten (VKA) of coumarines
  • oud
  • rattenvergif
  • toediening: PO
  • vitamine K
    • vetoplosbaar (ADEK)
    • oorsprong
      • voeding
      • darmflora
        • dus steeds tekort bij neonaten
          • direct 1mg IM (voorkeur) of 2mg PO
        • ook tekort bij cholestase en vet malabsorptie
  • producten
    • acenocoumarol
    • warfarin
    • fenprocoumon (Marcoumar - coumarine van Marc V)
  • farmacokinetiek
    • zeer hoge biologische beschikbaarheid
    • zeer hoge proteinebinding (98%)
      • risico op verdringingsreactie
    • uiteenlopende halfwaardetijden
    • door placenta en teratogeen, dus nooit tijdens zwangerschap
    • lactatie: enkel warfarin toegestaan
  • dosis: trial and error
    • te laag: stollingsgevaar
    • te hoog: bloedingsgevaar
    • eerst om de paar dagen meten
    • stabiel: 1-2/m opvolgen
    • PT / INR meten
      • maat voor extrinsic pathway
      • INR targets
        • DVT, PE, VFK: 2-3
        • kunstkleppen: 2.5 - 3.5
        • ...
      • time into target range (TITR)
        • slechts 50% in praktijk
        • beter m.b.v. point of care (zelf)testen (zoals bij diabetes)
  • werking
    • epoxide reductase
      • inhibitie vitamine K -> gereduceerd (=actief) vitamine K
    • inhibitie aanmaak stollingsfactoren
      • II, VII, IX, X
      • enkel in vivo effect (i.t.t. heparine)
        • doet niets in vitro (bv. in bloedbuisje)
      • duurt 5-7d voor effect te zien is
        • overbruggen met heparines
      • duurt 4-5d bij stoppen
  • interacties
    • heel veel
    • elk bestanddeel met invloed op
      • opname of metabolisme van vitamine K of coumarine
      • hemostase of fibrinolyse
      • integriteit van epitheel
        • bv. NSAID -> maagzweer
    • versterkte werking / bloedingsgevaar
      • stoffen competitief voor plasma albumine (bv. NSAIDs)
      • anti-aggregantia
      • vitamine K deficientie
      • depressie darmflora (bv. AB, of bij prematuren en neonaten)
      • leverziekten: minder synthese stollingsfactoren
      • meer afbraak stollingsfactoren
        • koorts
        • hyperthyroidie
    • verzwakte werking / trombosegevaar
      • lever enzym inductoren
        • alcohol (chronisch)
        • barbituraten
        • fenytoine
        • carbamazepine
        • rifampicine
      • orale contraceptiva / oestrogenen
      • vitamine K
      • zwangerschap
      • erfelijk
      • hypothyroide: minder afbraak stollingsfactoren
      • colestyramine: vermindert biologische beschikbaarheid
4.6.1.2 Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC)
  • DOAC = NOAC = non-VKA
  • producten
    • factor Xa inhibitoren (-xaban, "xa" in naam)
      • apixaban
      • rivaroxaban
      • (edoxaban)
    • factor IIa (trombine) inhibitoren
      • dabigatran
  • voordelen
    • voorspelbaar effect
    • geen routine monitoring nodig
    • hogere TITR
  • risk minimization activities (RMA)
    • verplicht voor fabrikanten
    • productie voorlichtingsmateriaal voor artsen en apothekers
  • cave
    • ernstige bloedingen
    • nierfunctie
    • leeftijd
      • lagere dosis bij ouderen
    • frailty
  • antidota
    • idarucizumab tegen anti-IIa (dabigatran)
    • andexanet-alfa tegen anti-Xa (apixaban en rivaroxaban)
  • DOAC vs VKA
    • minstens even veilig en doeltreffend als warfarin bij VTE (excl. klepletsels)
    • klepletsels: voorkeur VKA (voorlopig)
  • DOAC vs LMWH
    • PO > SC
    • LMWH wel nog nodig bij zwangerschap (niet door placenta)
  • contra-indicaties
    • posologie/dosis i.f.v. leeftijd en nierfunctie
  • interacties
    • CYP3A4 / P-gp
    • anti-aggregantia
    • NSAIDs
    • ...
  • check nier- en leverfunctie voor start
  • zwangerschap
    • onduidelijk
      • studies zouden onethisch zijn
      • belang farmaco-vigilantie (cf. PPIs)
    • waarschijnlijk niet teratogeen
    • voorlopig LMWH gebruiken
4.6.1.3 Injecteerbare anti-coagulantia
Ongefractioneerd heparine (UH)
  • toediening: IV of SC
  • werking
    • heparine bindt aan anti-trombine (AT III)
    • conformatiewijziging in AT III
    • versnelde interactie met trombine (IIa): x1000
    • tragere omzetting fibrinogeen naar fibrine
  • korte halfwaardetijd (40-90min)
  • minder voorspelbaar effect
    • aPTT monitoring nodig
  • bijwerkingen (UH + LMWH)
    • bloeding
    • thrombocytopenie (vooral bij UH)
      • transient
      • ernstig: HIT(T)
    • langdurig: osteoporose
    • hypo-aldosteronisme
      • hyperK
      • minder bij LMWH
  • contra-indicatie (UH + LMWH)
    • bloeding
  • antidotum: protamine
    • gelijke doses (IU)
    • verschillende halfwaardetijd
Low molecular weight heparin (LMWH)
  • toediening: SC (1/d)
  • werking
    • verhogen effect AT III op Xa, niet op IIa
  • lange halfwaardetijd
  • voorspelbaar
    • geen monitoring nodig
fondaparinux
  • synthestische pentasaccharide
  • voorspelbaar
  • selectieve Xa inhibitor

4.6.2 Anti-aggregantia

4.6.2.1 Aspirine (acetylsalicylzuur, ASA)
  • meest gebruikt
  • goedkoop
  • NSAID
  • aan lage dosering (75-100 mg/dag)
  • veel evidentie bij secundaire preventie (bij MI, CVA, ...)
  • voor primaire preventie?
    • iedereen elke dag ASA geven?
    • negatieve benefit/risk
      • allergie, ...
  • farmacokinetiek
    • korte halfwaardetijd
  • werking
    • irreversibele cyclo-oxygenase (COX) inhibitie
      • in trombocyten
        • inhibeert vorming TXA2
          • TXA2 bevordert aggregatie
        • hebben geen kern, dus geen eiwitsynthese
        • wachten op nieuwe productie: 7-10d
          • dus veel langer effect dan verwacht o.b.v. farmacokinetiek
      • in endotheelcellen
        • inhibeert vorming PGI2
          • minder effect dan op trombocyten/TXA2 bij lage dosis ASA
          • PGI2 inhibeert aggregatie
        • wel eiwitsynthese, dus kleinere impact
  • polypills
    • goed voor compliance
    • beperkte combinaties van doses
    • voorbeelden
      • atorvastatine + perindopril + amlodipine
      • atorvastatine + ramipril + ASA
4.6.2.2 P2Y12 remmers
  • toediening: PO
  • P2Y12 remmers (t.h.v. ADP receptor bloedplaatjes)
    • ticagrelor: selectief en reversibel
      • altijd samen met ASA
      • indicaties: preventie bij
        • ACS
        • MI in voorgeschiedenis en verhoogd trombo-embolisch risico
    • thienopyridines: selectief en irreversibel
      • ticlopidine
        • neutropenie, dus weinig gebruikt
      • clopidogrel
        • prodrug
        • CYP2C19 afhankelijk
      • prasugrel
        • beperktere indicatie
          • profylaxe bij acuut coronair syndroom (ACS) waarvoor PCI (stent)
  • geen effect op prostaglandine (PG) metabolisme
  • bijwerkingen
    • nausea
    • diarree
    • bloeding
    • trombotische trombocytopenische purpura (TTP): zeldzaam, hoge mortaliteit
4.6.2.3 Glycoprotein IIb/IIIa inhibitoren
4.6.2.4 Fibrinolytica
  • bijwerkingen
    • spontane bloeding
      • meer risico dan bovenstaande producten
      • intra-cerebraal
      • GI
  • producten
    • streptokinase (goedkoop, niet meer in Belgie)
      • uit beta-hemolytische streptococcen
    • recombinant
      • urokinase
        • vroeger uit menselijke urine
      • tissue plasminogen activators (r-tPA)
        • alteplase
        • tenecteplase
  • indicaties
    • AMI
      • indien PCI niet beschikbaar
    • trombotisch CVA
      • bevestiging via imaging
    • getromboseerde shunt
      • "lokaal ontstoppen"
    • levensbedreigend VTE
      • indien heelkunde geen optie
  • snel handelen ("time to needle")
  • contra-indicaties (grote lijnen)
    • absoluut
      • algemeen bloedingsrisico
      • intracranieel bloedingsrisico
        • CVA
        • hersentumor
        • hoofdtrauma
    • relatief
      • severe hypertension (> 180/110)
      • dementie
      • recente heelkunde
      • zwangerschap
      • ...
  • quick questions
    • stroke or bleeding in brain?
    • recent head injury?
    • brain tumor?
    • recent surgery?
    • bleeding disorders?
4.6.2.5 Anti-fibrinolytica: tranexaminezuur
  • weinig gebruikt
  • menorragieen
    • bv. door koperspiraal
  • bij tandheelkunde / MKA

4.6.3 Indicaties van anticoagulantia, anti-aggregantia en thrombolytica

  • vuistregel
    • arterieel ~ anti-aggregantia
      • typische oorzaak: atherosclerose
    • veneus ~ anti-coagulantia
      • typische oorzaak: stase
4.6.3.1 Veneuze trombosen
  • doelen
    • preventief
    • curatief: preventie uitbreiding en PE
  • lage dosis heparine (UH of LMWH)
    • preventie DVT post-op
    • preventie murale trombose na MI
  • DOAC
    • primaire preventie VTE
    • behandeling DVT en secundaire preventie
  • VKA
    • enkel lange termijn (6m+)
    • preventie bij recurrente DVT
  • hoge dosis heparine + VKA
    • preventie uitbreiding DVT en ontstaan PE
  • fibrinolyse
    • vroege therapie bij beperkt PE
      • bij massief PE of zadelembool: heelkunde
4.6.3.2 Arteriële thrombosen
  • zonder klepletsel: DOAC of VKA
  • met klepletsel: VKA
  • AMI: PCI+ASA of thrombolytica
  • preventie re-infarct: chronisch ASA (of andere anti-aggregantia/anti-coagulantia)
  • preventie MI/CVA bij risicopatienten: ASA (of andere anti-aggregantia)
  • peripheral arterial disease (PAD): rivaroxaban + ASA (lage doses)
4.6.3.3 Gebruik van anti-aggregantia
  • ASA
    • OTC (niet terugbetaald)
    • op voorschrift (soms terugbetaald)
  • vooral bij arteriele trombose
    • AMI
    • hoog risico MI
      • post-MI
      • symptomen van atherosclerose (angor, TIA, ...)
    • na CABG
    • na PCI
    • acute cerebrale trombose
    • diabetes en 35j+ (ook zonder CV aantasting)
  • ASA moet bijna nooit onderbroken worden
    • o.a. verdergezet tijdens heelkunde of tandartsbezoek
Gebruik anti-coagulantia
  • ECMO/hart-long machine: UH
  • heparine bij onstabiele angor
  • heparine voor acuut, kort gebruik
  • VKAs voor chronisch gebruik (3m+)
  • DOAC voor acuut/kort + chronisch gebruik

4.6.4 Praktische richtlijnen en problemen met orale anti-coagulantia (OA)

Peri-operatieve aanpak anti-stolling
  • onderbreken?
    • benefit-risk afweging
    • bridging nodig?
    • 3 factoren
      • risico op trombo-embolen / post-op VTE
      • peri-operatief risico op trombo-embolen
      • peri-operatief risico op bloeding
        • urologische heelkunde
        • pacemaker / defibrillator
        • resectie grote colonpoliep
        • ingrepen in goed doorbloede organen (nier, lever, milt, ...)
        • darmresectie
        • majeure heelkunde
        • cardiale, intracraniele of spinale heelkunde
  • vragen bij geplande ingreep
    • trombo-embool risico?
    • welke ingreep?
    • nierfunctie?
  • pre-operatief overleg met arts en anesthesist
  • bij overdreven anti-stolling
    • risico op bloeding
    • uitlokkende factoren
      • leeftijd
      • intensiteit anti-stolling
      • comorbiditeiten
      • medicatie die kan interfereren met hemostase (ASA, NSAID, ...)
    • check aanwezigheid/ernst bloeding
      • afwezig: onderbreken VKA
      • mineure bloeding: onderbreek VKA i.f.v INR
      • majeure bloeding: stop VKA, geef hoge dosis vitamine K
        • eventueel ook fresh frozen plasma (FFP): bevat stollingsfactoren
    • INR bepalen (bij VKA)
    • risico op trombo-embolie

✅ 4.7 MC Anti-aritmica

  • zie cardiologie
  • amiodaron
    • klasse III
    • heel frequent voorgeschreven
    • indicaties
      • bij (supra)ventriculaire ritmestoornissen
        • VKF en -flutter
        • ventrikel aritmie
    • zeer lange halfwaardetijd
      • steady state: na 5x halfwaarde tijd
        • strikvraag examen: moet langer zijn dan periode tussen twee dosis innames
    • bijwerkingen (frequent, dosisafhankelijk, reversibel)
      • ritmestoornissen
      • gestoorde schildklierfunctie (hypo of hyper)
        • dus: monitoren
      • longtoxiciteit / longfibrose (10%)
      • levertoxiciteit
      • corneale geel-bruine micro neerslag
        • jaarlijks oogonderzoek
      • fotosensitiviteit + grijs-blauwe huidverkleuring
        • niet te veel in zon komen
      • perifere neuropathie
  • bij VKF
    • risico op embolen, en dus CVA
    • iedereen anti-coagulantia
      • zowel bij sporadische als continue VKF