Ziekteleer bloedvaten en hart

Praktisch
Samenvatting
- Medicatie
Hart
Bloedvaten

Praktisch

5 stp
eerste semester
35 contacturen
- excl. lesvoorbereiding / zelfstudie
- 7u prof. Vanassche
- 6.5u prof. Willems
- 5u prof. Fourneau
- ...
examen
- 3 uur
- 40 meerkeuze vragen, 4 keuze opties
- klinische cases
- giscorrectie
- elke vraag op evenveel punten
- gelijkwaardige verdeling van vragen over de cursus
  - o.b.v. aantal contacturen
    - dus ongeveer 1 vraag per contactuur
- medicatie: wel belangrijke stofnamen, geen doses, geen merknamen
  - uitzondering: prof. Adriaenssens vraagt wel doses
examenvragen hart
examenvragen bloedvaten
TODO
- ECG

Samenvatting

Medicatie

Klassen

diabetes/obesitas medicatie
- GLP1-receptor agonisten
  - semaglutide (Ozempic, Wegovy)
  - (Mounjaro)
- sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor (gliflozine)
  - nu ook gebruikt bij hartfalen
    - werking onduidelijk
  - voorbeelden
    - dapagliflozin
    - empagliflozin
hypolipemierende middelen = cholesterolverlagers
- statines
  - atorvastatine
  - rosuvastatine
- ezetimibe
diuretica
- kalium-sparend
  - aldosterone antigonisten (AA) diuretica
    - = mineralocorticoid receptor antagonisten (MRA)
      - meerdere functies (zwak diureticum, hartfalen, resistente hypertensie)
    - voorbeelden
      - spironolactone
        
        sterolen, lijken op hormonen
        
        bijwerkingen: gynaecomastie, menstruatiestoornissen, ...
      - eplerenone
- kalium-verliezend
  - thiazide diuretica (klein effect)
  - lisdiuretica (groot effect)
    - furosemide (Lasix)
    - bumetanide (Burinex)
    - torasemide (Torrem)
RAAS remmers
- ACE inhibitors (ACE-I)
  - voorbeelden (-pril)
    - ramipril
    - captopril
  - nevenwerkingen: hoest, GI klachten
- angiotensine II receptor blockers (ARB)
  - = sartanen
  - voorbeelden (-sartan)
    - candesartan
    - losartan
    - valsartan
- neprilysine inhibitor
  - inhibitie afbraak ANP, BNP
  - voorbeeld: sacubitril
  - altijd in combinatie (zie ARNI)
- angiotensine-receptor neprilysine-inhibitor (ARNI)
  - = ARB + neprilysine inhibitor
  - voorbeeld: sacubitril/valsartan (Entresto)
betablokkers
- inotropie -
- chronotropie -
- O2 behoefte -
- (bloeddruk -)
- voorbeelden (-olol)
  - bisoprolol
  - metoprolol
  - nebivolol
calcium antagonisten
- = calcium channel blockers (CCB)
- dihydropyridine: vooral vasodilatatie
  - nifedipine
- niet-dihydropyridine: frequentiecontrole
  - verapamil
  - diltiazem

anti-trombotica

anti-aggregantia

Medicatie	Inhibeert	Kracht	Gebruik	Duur effect	Start effect	Onderbreking vóór geplande ingreep
acetylsalicylzuur	COX	+	PO/IV	±7d (irreversibel)	3u	N/A
clopidogrel	P2Y12	++	PO	5–7d (irreversibel)	6u	5d
prasugrel	P2Y12	+++	PO	5–7d (irreversibel)	4u	7d
ticagrelor	P2Y12	+++	PO	±5d (reversibel)	2u	3d
GPIIb/IIIa-antagonist	GPIIb/IIIa	++++	IV	uren (reversibel)	minuten	?

COX-1 remmers
- acetylsalicylzuur (ASA) = aspirine PO/IV
ADP receptor antagonisten
- remmers (-grel)
  - thienopyridines (irreversiebel)
    - clopidogrel PO
    - prasugrel PO
  - reversiebel
    - ticagrelor PO
    - cangrelor IV
(GP IIb/IIIa inhibitoren)
- tirofiban IV
- eptifibatide IV
- anti-coagulantia
(1) heparines (indirect)
- unfractionated heparine (UFH) IV
- low molecular weight heparines (LMWH) SC
  - enoxaparine (Clexane)
  - nadroparine (Fraxiparine)
  - tinzoparine (Innohep)
- synthetische pentasaccharide
  - fondaparinux (Arixtra)
(2) vitamine K antagonisten (VKA) PO
- coumarine-derivaten
- effect
  - verstoring aanmaak
    - common pathway (X, II)
    - intrinsiek (IX)
    - extrinsiek (VII)
    - natuurlijke anticoagulantie (PC, PS)
- voorbeelden
  - fenprocoumon (Marcoumar)
    - "coumarine van Marc" (Verstraete)
  - warfarine (Marevan)
    - rattenvergif
  - acenocoumarol (Sintrom)
(3) directe/nieuwe orale anti-coagulantie (DOAC = NOAC) PO
- sinds 2015
- contra-indicaties
  - mechanische hartklep
  - ernstige nierinsufficientie
  - zwangerschap / borstvoeding
    - vervang ASAP door LMWH
- directe factor IIa (= trombine) inhibitoren
  - dabigatran (Pradaxa) PO
  - uitzondering: niet oraal
    - hirudine IV
    - bivalirudin (Angiox) IV
- directe factor Xa inhibitoren
  - rivaroxaban (Xarelto) PO
  - apixaban (Eliquis) PO
  - edoxaban (Lixiana) PO
(factor XI inhibitoren)
- nieuw - nog niet in klinische praktijk
- doel: enkel trombose remmen, niet hemostase
- enkel intrinsieke pathway blokkeren (XI, XII)
antidotum
- heparine
  - UFH: protamine
  - LMWH: protamine, werkt minder goed
  - synthetisch: protamine werkt niet
- VKA
  - vitamine K (traag)
  - stollingsfactor concentraat (CoFact, snel)
- DOAC
  - dabigatran: idarucizumab
- trombolytica = fibrinolytica
anti-aritmica
- zie deel EKG

Coronair lijden

behandeling stabiele angor
- nitraat / nitroglycerine
- beta blokkers
- calcium antagonisten
myocardial bridging (coronairen te diep)
- beta blokkers
- calcium antagonisten
NSTEMI
STEMI
- geen nitraten
- geen morfine
- geen O2
- anti-aggregantia
  - dual anti-platelet therapy (DAPT)
    - aspirine PO
    - P2Y12 remmers
      - prasugrel PO
      - ticagrelor PO
      - clopidogrel PO
        
        minder krachtig
        
        bij hoog bloedingsrisico
      - cangrelor IV als PO niet lukt
- anti-coagulantia (voorbereiding PCI)
  - heparine
post ACS/PCI/CABG
- standaard
  - dual anti-platelet therapy (DAPT)
  - 6m bij CCS
  - 12m bij ACS
  - korter bij hoog bloedingsrisico
  - langer bij hoog trombose risico
- indien patient anti-coagulantia nodig heeft voor comorbiditeiten
  - triple therapy
    - heel kort
    - 1 anti-coagulantia (PO)
    - 2 anti-aggregantia
      - aspirin
      - P2Y12 remmer
  - dual therapy
    - 1 anti-coagulantia (PO)
      - VKA
      - DOAC
    - 1 anti-aggregantia

Kleplijden

MS
- trombose risico verlagen
  - anti-coagulantia (cf. VKF)
- congestie
  - diuretica
- frequentiecontrole
  - betablokkers
  - niet-dihydropyridine calcium antagonisten
  - digitalis: digoxine
    - cf. hartfalen

Endocarditis

kunstklep infectieuze endocarditis (KK IE)
- empirisch AB beleid
- vroeg (< 12m na implantatie) = nosocomiaal
  - bij ernstig ziekte patienten (anders wachten op haemoculturen)
    - vancomycine + gentamycine
  - na ontslag (indien patient stabiel)
    - eerst thuis nog IV AB (cetriaxone)
    - daarna PO AB
- laat (> 12m) = community-acquired
  - amoxicilline + floxapen + gentamycine
  - vancomycine + gentamycine (bij penicilline allergie)

Pericard- en myocard aandoeningen

pericarditis en myocarditis
- anti-inflammatoir
  - 1e lijn
    - NSAID
      - aspirine (ASA), ibuprofen
      - traag afbouwen
    - colchicine
  - 2e lijn: corticosteroiden
  - 3e lijn: IL-1 inhibitoren
HCM
- oude aanpak
  - betablokkers (o.a. bisoprolol)
  - calcium kanaal blockers
- nieuwe aanpak
  - myosine inhibitoren (mavacamten)
DCM
- zie hartfalen

Hartfalen

Medicatie	HFrEF	HFmrEF	HFpEF
RAAS-remmers (ACE-I / ARB / ARNI)	X	(X)
betablokkers	X	(X)
MRA	X	(X)
SGLT2-inhibitor	X	X	(X)
lisdiuretica	X	X	X

legende
- X goede evidentie
- (X) minder/geen evidentie, toch vaak gebruikt
start low, go slow
- begin met lage dosis
- traag opdrijven tot target
HFrEF
- "all at once", quadruple therapie
  - (1) RAAS remmers: ACE-I / ARB / ARNI
  - (2) betablokkers
  - (3) mineralocorticoid receptor antagonisten (MRA)
  - (4) SGLT2 inhibitor
  - (lisdiuretica)

VTE

DVT en PE
- geen anti-aggregantia
- anti-coagulantia
  - (UFH)
  - LMWH
  - VKA
  - DOAC
    - ambulant bij low risk
  - start met hoge dosis (5d-3w)
  - daarna onderhoudsbehandeling (3m)
- trombolytica
  - high risk: ja
  - intermediate-high risk: meestal niet
  - lager: nee

Anti-hypertensiva

levenslang
principes
- lage dosis van verschillende klassen
- zo weinig mogelijk pillen
- voldoende krachtig om doel te bereiken
  - eerste poging: < 140/90
  - indien haalbaar: 12x/7x
klassen
- basis
  - RAAS remmers (ACE-I, ARB)
  - calcium antagonisten
  - thiazide diuretica
- tweede lijn
  - alfablokkers
  - betablokkers
    - bij specifieke indicaties
  - MRA (spironolactone)
  - centraal werkende anti-hypertensiva

Medicatie	HFrEF	HFmrEF	HFpEF	hypertensie	bij zwangerschap
RAAS remmers (ACE-I / ARB / ARNI)	X	(X)		L1, geen ARNI	nee
betablokkers	X	(X)		L2	ja: labetalol
MRA	X	(X)		L2	nee
SGLT2-inhibitor	X	X	(X)		?
diureticum	lis	lis	lis	L1: thiazide	nee
calcium antagonisten				L1	ja: nifedipine
alfablokkers				L2	nee
centraal werkende antihypertensiva				L2	nee

Veneuze en lymfatisch aandoeningen

chronisch veneus
- flavonoiden
- extracten
  - paardekastanje
  - rode wijnstokbladeren
lymfatisch: (diuretica)
hemangioom: propranolol
malformaties
- rapamycine
- sirolimus (mTOR inhibitor)
overgroei: alpelisib

Hart

✅ Coronair lijden (1.5u)

prof. T. Adriaenssens
examen
- wanneer welk onderzoek kiezen?
kapstok
- CCS
  - wel vernauwing
  - geen trombus
  - stabiele angor
- ACS
  - acute plaque ruptuur met trombus
  - indeling
    - instabiele angor
      - troponines normaal
    - NSTEMI
      - ischemie en necrose
        
        troponines verhoogd
        
        partiele of tijdelijke occlusie
      - ECG: ST depressie / T inversie
    - STEMI
      - ischemie en necrose
        
        troponines verhoogd
        
        volledige occlusie
      - ECG: ST elevatie

1 Coronaire anatomie en fysiologie

herhaling anatomie coronairen
- links
  - cx
  - LAD
- rechts
- flow voornamelijk tijdens diastole
coronair lijden
- in macrocirculatie (klassiek, in grote kransslagaders)
- in microcirculatie
  - coronary microvascular dysfunction (CMD)
    - angina with non-obstructive coronary arteries (ANOCA)
    - ischemia with non-obstructive coronary arteries (INOCA)
    - myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA)
- perfusie: O2 vraag vs aanbod
  - vraag +
    - inspanning
    - emotie
    - koorts
    - ziekte
    - ...
  - hoge graad van stenose nodig om impact te hebben tijdens inspanning (60%+)
  - nog hoger voor rustpijn (80%+)
Glagov's fenomeen - positieve vasculaire remodeling
- blauw = lumen
- rood = bloedvat wand (incl. plaques)
- (a) normaal
- (b) grotere diameter wand, lumen gelijk
- (c) lumen verkleind in vergevorderd stadium

2 Chronisch coronair syndroom (CCS)

coronary artery disease (CAD)
symptomen
- heel variabel
  - soms asymptomatisch = silentieuze ischemie
- dyspnoe
- angina pectoris = angor
  - stabiele angor
    - door coronaire vernauwing
    - chronisch
    - voorspelbaar: bij inspanning (O2 vraag > aanbod)
    - straalt vaak uit van sternum naar linker arm (mediaal, tot pink)
  - instabiele angor
    - acuut
    - onvoorspelbaar
    - blijft ook na 20+ min in rust
    - nieuw begin
    - erger wordend
    - na recent myocard infarct
  - prinzmetal angina = vasospasme
    - ook in rust
    - spasme kan geinduceerd worden in cathlab voor diagnose
xanthomen
- geelbruine afzettingen van cholesterol/triglyceriden
- aan oogleden: xanthelasma
scorekaart
- symptomen (0-3 punten)
- risico factoren
- geslacht
- leeftijd
- resultaat: CCS likelihood
diagnose
- echocardiografie
  - LV EF
  - LV volumes
  - kleplijden
  - ...
- labo
  - anemie
  - hyperthyroidie
  - glycemie
  - lipiden
    - lipoproteine (a) = Lp(a)
      - ~ CV risico
      - stabiel, genetisch bepaald
  - nierfunctie (GFR)
- (!) cononaire CT angiografie (CCTA)
  - bij laag risico
  - met constrast
  - structureel: lumen en wand
  - hartslag moet laag genoeg zijn
  - niet geschikt bij verkalkte coronairen (o.a. ouderen)
- functional imaging
  - bij hoog risico
  - stress echo
  - scintigrafie: SPECT / PET
    - Tc 99m
    - ~ perfusie
  - cardiale MRI (CMR)
- (!) invasieve coronaire angiografie
  - bij heel hoog risico
  - via a. radialis > via a.femoralis
  - risico op complicaties
    - CVA, MI, dood
    - niet zomaar aanvragen
  - eventueel fractional flow reserve (FFR) meting
  - enkel lumen zichtbaar
    - eccentrisch: opletten met projectierichting stralen
    - want niet zichtbaar: geen referentiepunt voor totale breedte
- inspannings ECG
  - fietsproef wordt nu veel minder gedaan
    - te lage sensitiviteit en specificiteit voor coronair lijden
  - kan farmacologisch met dobutamine (inotropica)
- (!) coronary artery calcification score (CACS)
  - via ECG-gated CT
  - != CCTA
  - zonder contrast
behandeling stabiele angor
- nitraat / nitroglycerine
- betablokkers
  - inotropie -
    - minder contractiekracht
  - chronotropie -
    - tragere hartslag
  - voorbeelden
    - bisoprolol
    - metoprolol
    - nebivolol
- calcium antagonisten
  - effect: vasodilatie coronairen
  - voorbeelden
    - nifedipine
    - verapamil
    - diltiazem
myocardial bridging = spierbrug
- congenitaal
- coronair in i.p.v. op myocard
- vaak asymptomatisch
- kan dichtgeknepen worden tijdens systole
- behandeling
  - medicatie (beta blokkers + calcium antagonisten)
  - PCI of heelkundige myotomie (zeldzaam)

3 Acuut coronair syndroom (ACS)

ECG
- STEMI: ST segment elevation myocard infarct
  - direct naar cathlab
  - niet wachten op uitslag troponines
    - enkel relevant dag later om schade in te schatten
- NSTEMI: non-STEMI
  - troponin bepalen
    - high sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)
    - positief: NSTEMI
    - negatief: onstabiele angor
plaques + bloedplaatjes
ruptuur of erosie
cardic markers
- troponin (belangrijkste)
- creatine kinase (CK)
  - CK-BB: hersenen en gladde spieren
  - CK-MM: spier
  - CK-MB: myocard
- aspecifiek
  - lactaat dehydrogenase (LDH)
    - maakt melkzuur=lactaat in anaerobe omstandigheden
    - bij weefselschade
    - niet te verwarren met LDL
  - ALT
symptomen
- pijn
  - straalt vaak uit van sternum naar linker arm (mediaal, tot pink)
  - soms rechts i.p.v. links
  - ook naar linker kaak
  - soms tussen schouderbladen (cave aorta dissectie)
gevolgen acuut MI
- papillairspier scheur
- VSD
- contained rupture = pseudo-aneurysma
- free wall rupture = aneurysma
behandeling
- ASAP: reperfusie
  - STEMI
    - fibrinolysis
    - primary PCI
- - check hs-cTnT
    - enkel bij vermoeden ACS (o.b.v. anamnese, onderzoek, ECG)
- - OHCA = out of hospital cardiac arrest
  - HF = hartfalen
  - HD = hemodynamisch
  - medicatie
    - anti-aggregantia
      - aspirine
      - geen P2Y12
        
        wel later bij PCI
    - anti-coagulantia
      - snelle PCI gepland: UFH
      - anders: synthetische heparine
        
        fondaparinux (Arixtra)
- - binnen 10min ECG
  - binnen 60min PCI
    - in IRCC = interventional radiology + cardiac catheterisation
  - naar hartbewaking = cardiac care unit (CCU)
  - medicatie
    - geen nitraten
    - geen morfine
    - geen O2
    - anti-aggregantia
      - dual antiplatelet therapy
        
        aspirine
        
        P2Y12 remmers
        
        prasugrel PO
        
        ticagrelor PO
        
        clopidogrel PO bij hoog bloedingsrisico
        
        cangrelor IV als PO niet lukt
    - anti-coagulantia
      - heparine
- - LDL 50%+ verlagen
    - "go high to go low"
  - statine (atorvastatine of rosuvastatine) + ezetimibe

4 Niet-atherosclerotisch coronair lijden

50%: abnormale coronairen
- voorbeeld: beide uit rechter cusp
  - kan gekneld raken
  - behandeling: herimplantatie
type 2 myocard infarct (MI)
- imbalans vraag-aanbod -> necrose
- niet door plaques / trombose

5 Percutaneous coronary intervention (PCI)

risico's
- in-stent re-stenose
- trombose
  - drug-eluting stent
CABG
- MIDCAB

6 Antiplaatjestherapie post ACS/PCI/CABG

indien patient geen anti-coagulantia neemt
dual anti-platelet therapy (DAPT)
- aspirine
- P2Y12 remmer ("-grel")
  - prasugrel PO
  - ticagrelor PO
  - clopidogrel PO
    - minder krachtig
    - bij hoog bloedingsrisico

7 Wat is geval van nood aan onderbreking, combinatie met OAC, bloeding?

Combinatie met OAC

indien patient voordien al anti-coagulantia nam
trade-off
- bloeding
- thrombose
dual therapy
- 1 anti-coagulantia (PO)
  - VKA
  - DOAC
- 1 anti-aggregantia
triple therapy
- heel kort in begin
- 1 anti-coagulantia (PO)
- 2 anti-aggregantia
  - aspirin
  - P2Y12 remmer

Bij nood aan onderbreking

aspirine onderbreking: nee
P2Y12 onderbreking
- prasugrel: 7d op voorhand
- clopidogrel: 5d op voorhand
- ticagrelor: 3d op voorhand
- heropstart 4d na ingreep

Bij bloeding

✅ Congenitale afwijkingen (1.5u)

prof. W. Budts
details: zie keuzevak hartchirurgie

Intro

cardiac output $CO$ (l/min)
weerstand (SVR of PVR)
- in Wood Units $\pu{WU = mmHg min / l}$
bloeddruk $MAP = CO \cdot R$
dubbele circulatie
- lichaam
  - hoge weerstand
  - $\pu{80 mmHg = 5 l/min \cdot 16 WU}$
- long
  - lage weerstand
  - $\pu{10 mmHg = 5 l/min \cdot 2 WU}$
(mal)positie
- levocardia (normaal)
- dextrocardia (gespiegeld)
- mesocardia (apex op middellijn)
- situs solitus (normaal)
  - van atria
  - van viscera
- situs inversus
  - van atria
  - van viscera
  - opdeling
    - thoracalis
    - abdominalis
    - totalis
- situs ambiguus
- linker atrium isomerisme (2x LA, polysplenie)
- rechter atrium isomerisme (2x RA, asplenie)
- referentiepunt: rechter hoofdstambronchus (meer verticaal)
- atria en longen gelinkt
  - LA - LL
  - RA - RL
(mal)connectie
- atrio-ventriculair
  - concordant (normaal)
  - discordant: RA-LV, LA-RV
  - double inlet
  - geen AV klep
- ventriculo-arterieel
  - concordant
  - discordant
  - double outlet
  - single outlet
positie grote vaten
- normaal
  - PAPA: posterior aorta, pulmonalis anterior
- transpositie grote arteries (TGA)
  - lange termijn evolutie
    - hartfalen
    - kleplijden
    - AV blok
    - aritmie
- links- of rechtdraaiende aorta

Shunt letsels

open ductus van Botalli (ODB)
- = ductus arteriosus
- sluit normaal na geboorte
- links -> rechts shunt
- volumebelasting LV
- drukbelasting RV
- kliniek
  - geruis IC2 links
- behandeling
  - chirurgisch sluiten
  - percutaan sluiten
atrium septum defect (ASD)
- links -> rechts shunt
- volume- en drukbelasting rechts
- kliniek
  - fixed spliting 2e toon
  - ejectiegeruis over IC2 links
- drie types
  - ostium primum (type 1)
    - laag
    - klieft mitralisklep in twee
    - volumebelasting links (mitralis insufficientie)
  - ostium secundum (type 2)
    - midden
    - partieel abnormale pulmonale veneuze uitmonding (PAPVU)
  - sinus venosus
    - hoog
- behandeling
  - anders per type defect
  - percutaan: "paraplu" (enkel type 2)
patent foramen ovale (PFO)
- rechts -> links shunt
  - eenrichtingsklep
  - paradoxale embolisatie
- "deur op kier"
  - cf. ASD: "geen deur"
ventrikel septum defect (VSD)
- types
  - perimembraneus
  - musculair
  - doubly committed
  - inlet
- links -> rechts shunt
- volumebelasting links
- drukbelasting rechts
- kliniek
  - thrill in IC4 links
- behandeling
  - chirurgie
  - percutaan
atrio-venriculair septum defect (AVSD)
- 1 grote AV klep
- bij 1/3 patienten met syndroom van Down
- behandeling
  - chirurgie
    - sluiten ASD en VSD
    - reconstructie AV kleppen
Eisenmenger syndroom
- bij ASD of VSD of ODB
- fase 1: links -> rechts shunt
  - gevolg: pulmonale hypertensie
- fase 2: bidirectioneel
- fase 3: rechts -> links shunt
  - cyanose

Obstructies in linkszijdige circulatie

(supra-mitralisklep stenose)
(mitralisklep stenose of insufficientie)
subvalvulaire aortastenose
- vernauwing onder aortaklep
- types
  - membraneus
  - musculair
- drukbelasting LV
  - hypertrofie LV
- kliniek
  - ejectiegeruis IC4 links naar IC2 rechts
- behandeling
  - chirurgie
congenitale aortastenose
- types (van goed naar slecht)
  - tricuspied (normaal)
  - bicuspied
  - monocuspied
  - noncuspied
  - myxomateus
- drukbelasting LV
  - hypertrofie LV
- dilatatie aorta ascendens
- kliniek
  - ejectiegeruis IC4 links naar IC2 rechts
  - ejectieklik IC4 links
- behandeling
  - percutaan: ballon dilatatie
  - chirurgisch
- complicaties
  - aortaklep insufficientie
    - behandeling: Ross
      - aortaklep: autogreffe van pulmonalis
      - pulmonalisklep: homogreffe
supravalvulaire aortastenose
- types
  - fibrous diaphragm
  - luminar / hourglass deformity
  - diffuse narrowing
- drukbelasting
  - linkerhart
  - coronairen
- kliniek
  - ejectiegeruis IC4 links naar IC2 rechts
- behandeling: chirurgisch (patch)
coarctatio aortae
- vernauwing in aortaboog
- types
  - geisoleerd
  - hypoplasie
- drukbelasting
  - linkerhart
  - coronairen
  - hersenen
- kliniek
  - verschil in BP bovenste vs onderste ledematen
  - interscapulair geruis
- behandeling
  - chirurgisch
    - Waldhausen subclavia plastie
    - greffe interpositie
    - end-to-end anastomose
    - extended aortic arch repair (EAAR)
  - percutaan
    - ballon dilatatie
    - stent

Obstructies in rechtszijdige circulatie

(tricuspiedklep stenose)
double chambered RV
- vaak met VSD
- drukbelasting inlet RV
- behandeling: chirurgische resectie
pulmonalisklep stenose
- drukbelasting rechter hart
- ejectiegeruis
- infundibulair
  - spierige vernauwing onder klep
  - behandeling: chirurgische resectie
- (valvulair)
  - dilatatie tr. pulmonalis
  - kliniek
    - ejectieklik IC2 rechts
  - behandeling
    - chirurgisch: klepvervanging
    - percutaan: ballondilatatie
- supravalvulair en perifeer
  - boven klep
  - associatie met
    - tetralogie Fallot
    - Williams syndroom
    - Alagille syndroom
    - maternele rubella
  - veel verschillende types
  - behandeling: ballondilatatie en/of stenting

Cyanogene vitia met verminderd longdebiet

vitium = defect
rechts -> links shunt
tetralogie van Fallot
- criteria
  - (1) gaatje: VSD
  - (2) stenose: pulmonalisklep
  - (3) overrijdende aorta
  - (4) rechterkamer hypertrofie
    - door drukbelasting (1)
- 20% erfelijk (deletie)
- kliniek
  - stenose: ejectiegeruis
  - centrale cyanose
    - lichte stenose: pink Fallot
    - matig: na enkele maanden
    - ernstig: onmiddelijk
- behandeling
  - medicatie
    - prostacycline: openhouden ductus Botalli
    - betablokkers: inotropie -
  - palliatief
    - ballon dilatatie + stent
    - chirurgische links->rechts shunt
      - Potts anastomosis: aorta desc. -> a. pulmonalis
      - Waterston anastomosis: aorta asc. -> a. pulmonalis
      - Blalock-Taussig shunt (BTS): a. subclavia -> a. pulmonalis
  - herstel
    - VSD sluiten
    - RV outflow verbreden
(pulmonaalklepatresie met VSD)
(pulmonaalklepatresie met intact interventriculair septum)
(pulmonaalklepstenose met atriale rechts-links shunt)
Ebstein malformatie van de tricuspiedklep
- tricuspiedklep te laag ingeplant
  - posterior en septaal leaflet
- "atrialisatie" van RV
- ~ASD?
- oorzaak: lithium inname tijdens zwangerschap
- behandeling
  - conservatief
  - percutaan: sluiten ~ASD
  - klepherstel of -vervanging

Cyanogene vitia met verhoogd longdebiet

rechts -> links shunt
(dextro) transpositie grote arteries (D-TGA)
- AV concordantie
- ventriculo-arteriele discordantie
- niet levensvatbaar tenzij ASD, VSD, ODB
  - want twee gescheiden circulaties
- behandeling
  - atriale switch
    - oude techniek
    - veel complicaties
  - arteriele switch
    - nieuwe techniek
    - Le Compte maeuver
    - herimplantatie coronairen
    - goede outcome
(transpositie met geassocieerde vitia)
- (VSD)
- (VSD + coarctatio aortae)
- (VSD + pulmonalisklep stenose)

Vitia gemeenschappelijke mixing

(truncus arteriosis)
- 1 outlet: vaak aorta
(double outlet RV)
- RV naar aorta + tr. pulmonalis
(TAPVU)
- vv. pulmonales monden verkeerd uit
(univentriculair hart)
- double inlet LV
- double outlet RV
Fontan circulatie
- chirurgische oplossing voor univentriculair hart
- v. cava direct verbinden met a. pulmonalis
  - zonder hart als tussenstop
- univentriculair hart doet dus enkel systeemcirculatie

Casus 1

anamnese
- familiale voorgeschiedenis: nee
- syncope: nee
- palpitaties: nee
klinisch onderzoek
- ejectiegeruis IC2 links
  - IC2 links: pulmonalisklep of coarctatio
- ejectieklik
  - aorta?
  - pulmonalis?
- enkel-arm index < 1
  - bloeddruk OL < BL
  - coarctatio aortae
technische testen
- ECG: normaal
- echocardiogram + doppler
  - asymmetrie in aortaklep (stenose), turbulentie
    - verklaart ejectieklik
    - prevalentie 5% bevolking
  - coarctatio aortae
- MRI
- hartkatheterisatie
  - drukmeting
behandeling
- stent
complicaties
- stent groeit niet mee
- stent zonder covering: risico op dissectie
congenitale defecten komen vaak in groep voor
- zoek verder ("spinale reflex")

Casus 2

hartkloppingen
anamnese
- medicatie: nee
- drugs: nee
- wanneer: altijd
- start: plots, eergisteren
- erger met inspanning? ja
- geen famialiale of persoonlijke voorgegeschiedenis
- dyspnoe: lichtjes
- niet houdingsgebonden
- snel of traag? traag
- regelmatig? nee
DDX
- atriale extra systole (AES)
- ventriculaire extra systole (VES)
- VKF
klinisch onderzoek
- enkel/arm index: normaal
- pols onregelmatig
technisch onderzoek
- ECG
  - VKF
- RX thorax
  - normaal
  - situs solitus (normaal)
- echocardiografie
  - rechts > links
    - kan normaal niet op echo
  - dilatatie rechterhart
DDX dilatatie RV
- volumebelasting
  - shunt boven tricuspied -> ASD
  - APVU
  - tricuspied insufficientie
  - pulmonalis insufficientie
- drukbelasting
  - pulmonaalstenose
  - pulmonaal hypertensie
test: trans-oesophagale echo (TOE=TEE)
- ASD type 2
behandeling VKF
- (geen leerstof bij deze prof)
- ASD percutaan sluiten
- ablatie
- anti-coagulantia

✅ Kleplijden en endocarditis (2u)

prof. C. Dubois

Kleplijden

1 Anatomie, fysiopathologie en epidemiologie

pathofysiologische triade
- etiologie (oorzaak ziekte)
- letsels (gevolg ziekte)
- disfunctie (gevolg letsels)
primair/structureel vs secundair/functioneel
epidemiologie
- wereldwijd: vooral rheumatic heart disease
  - bij jonge mensen
- Europa
  - amper rheuma
  - vooral stenoses en insufficienties = regurgitaties
    - aorta + mitralis
    - veel overlap
  - kleplijden stijgt sterk met leeftijd

2 Aortaklepstenose (AS)

EU: vooral ouderdomsziekte
soorten
- supravalvulair
- valvulair
- subvalvulair
klepweerstand turbulentie
drukbelasting LV
hypertrofie LV
ook hogere druk in longcirculatie
- crepitaties
- dyspnoe
progressie
- normal
- at risk
- sclerosis
- stenosis
drukgradient
- peak-to-peak (aorta vs LV)
verloop
- lange latente periode
  - wel al impact op levensduur
- daarna snelle achteruitgang indien onbehandeld
- wel goede outcome na behandeling
symptomen
- ejectiegeruis t.h.v. aortaklep (IC2 rechts)
  - crescendo-decrescendo
- alarmsymptomen
  - angor bij inspanning: O2 vraag > aanbod
  - syncope bij inspanning
  - congestief hartfalen
testen
- echocardiogram
- ECG
behandeling: aortic valve replacement (AVR)
- "heart team" overleg
- ballon dilatatie werkt niet goed (snel herval)
- surgical (SAVR)
  - repair
  - replacement
    - mechanisch
      - middelbare leeftijd
      - anti-coagulantia nodig
    - biologisch
      - ouderen
- trans-katheter (TAVR)
  - vanaf 70j+
- Ross procedure
  - voor jonge mensen
  - technisch complex

3 Aortaklepinsufficiëntie (AI = AR)

volume overbelasting
- dilatatie
indeling
- chronisch
  - leaflet
    - infectie
      - endocarditis
    - inflammatie
    - structureel
      - calcificatie
      - bicuspied
      - myxomateuze degeneratie
      - prothese disfunctie
  - aorta
    - infectie/inflammatie
    - genetisch
    - degeneratief
      - hypertensie
      - leeftijdsgebonden
- acuut
  - leaflet
  - aorta
    - dissectie

drukcurves
- druk in aorta daalt te veel
  - tijdens diastole
  - door terugvloei
  - dus polsdruk (= SBP - DBP) stijgt
symptomen
- dyspnoe
- inspanningsintolerantie
- angor
- palpitaties
- syncope
- vroegdiastolisch geruis in IC2 rechts, decrescendo
  - bij rechtop zitten
- ...
diagnose
- echocardiografie (TTE / TOE)
  - disfunctie LV
  - dilatatie LV
  - dilatatie aorta
behandeling
- SAVR
- (TAVR)
- (medicatie)
  - calcium blockers: vasodilatatie
  - ACE-I / ARB

4 Mitralisklepstenose (MS)

oorzaken
- vaak reumatisch kleplijden
- verkalking
buiten EU vaak door Groep A beta-hemolytische streptokokken (GAS/GABHS)
- geen probleem indien behandeling met AB
- kunnen anders klepbladen infecteren

drukbelasting LA
- dilatatie LA
  - geleidingsstoornissen
    - VKF
symptomen
- dyspnoe
- inspanningsintolerantie
- palpitaties (VKF)
- dysfagie
- heeshuid
- laagfrequente roffel t.h.v. apex in zijlig
- ...
diagnose
- echocardiogram + doppler
behandeling
- reumatisch
  - percutaan: ballondilatatie = percutaneous mitral commissurotomy (PMC)
    - werkt hier wel (i.t.t. aortaklepstenose)
    - leaflets komen los van elkaar
  - chirurgisch
- degeneratief
  - chirurgisch
  - (transkatheter = TMVR)
- medicatie
  - trombose risico verlagen
    - anti-coagulantia (cf. VKF)
  - congestie
    - diuretica
  - frequentiecontrole
    - betablokkers
    - calcium antagonisten
      - (fout in slides?)
      - niet-dihydropyridine: frequentiecontrole
      - dihydropyridine: vooral vasodilatatie
    - digitalis: digoxine
      - cf. hartfalen

5 Mitralisklepinsufficiëntie (MI = MR)

twee vormen
- primair / organisch / structureel
- secundair / functioneel
  - omgevingsfactoren
  - dilatatie LV of LA

symptomen
- dyspnoe
- inspanningsintolerantie
- palpitaties
- pansystolisch geruis
- apicale thrill (palpabel)
- cardiomegaly
- derde toon (S3)
- ...
diagnose
- echocardiografie + doppler
behandeling
- primair
  - chirurgie
    - repair > replacement
  - (transkatheter)
- secundair
  - ventriculair
    - medicatie
      - cf. hartfalen
    - transkatheter > chirurgie
      - edge-to-edge repair (TEER)
        
        clip om beide leaflets samen te houden ("MitraClip")
  - atriaal
    - medicatie
    - chirurgie $\approx$ transkatheter

6 Tricuspidaliskleplijden en kunstklepfalen

vergelijkbaar met mitraliskleplijden
- maar aan lagere druk
tricupsidalisklep stenose (TS)
- oorzaak
  - reuma
  - congenitaal
  - carcinoid syndroom
    - neuro-endocriene tumor (NET)
    - serotonine
- symptomen
  - vermoeidheid
  - dilatatie halsvenen
  - mid-diastolisch geruis in IC4 links
- behandeling
  - klepvervanging

tricupsidalisklep insufficientie (TI)
- primair (5-10%)
- secundair (80%)
- implantaten (10-15%)
  - pacemakers, ...
- symptomen
  - vermoeidheid
  - dyspnoe
  - palpitaties
  - vochtretentie / oedeem
  - pansystolisch geruis, IC4 links
- diagnose
  - echocardiogram
  - geen details
- behandeling
  - medicatie
  - chirurgie
  - transkatheter

kunstklep falen
- mechanisch
  - pannus (overgroei)
  - thrombus
- biologisch
  - kortere levensduur
  - degeneratie
  - verstijving
  - scheuren
  - endocarditis
  - thrombus

Klinische les - kleplijden

dyspnoe
- soorten
  - bij inspanning
  - orthopnee: bij neerliggen
  - paroxysmal: 's nachts
anamnese
- congestie = vochtopstapeling
- gewicht
- palpitaties
- angor / thoracale pijn
- embolische fenomenen
klinisch onderzoek
- vitale params
  - bloeddruk
    - indien polsdruk heel hoog: aorta insufficientie
  - pols
    - pulsus parvus et tardus: aortaklep stenose
      - zwak en laat
    - collapsing pulse: aortaklep insufficientie
      - snelle val
    - ritmestoornissen
  - vullingsstatus
    - CVD / HJR
    - longauscultatie en -percussie
    - oedeem
    - ascites / hepatomegalie
  - ictus
    - links
    - rechts
  - harttonen
  - hartgeruisen
    - stenoses: tijdens systole
    - insufficienties: tijdens diastole
ECG
echocardiogram (TTE / TEE)

Endocarditis

2023 ESC guidelines
infectie van endotheel hart
zeldzaam
dodelijk
- lage overleving op 1-5-10 jaar
twee soorten
- infectieuze endocarditis (bacteria of fungi) (IE)
  - meest voorkomend
  - lokaal destructief
  - indeling
    - native valve endocarditis (NVE)
    - prosthetic valve endocarditis (PVE) = kunstklep (KK IE)
      - vroeg
      - laat
    - ander implantaat (draad pacemaker, ...)
- niet-infectieuze endocarditis = steriel = marantisch
  - minder belangrijk
  - niet lokaal destructief
  - vaak paraneoplastisch
diagnose
- zekere diagnose
  - 2 major
  - 1 major + 3 minor
  - 5 minor
- mogelijke diagnose (minder gebruikt)
  - 1 major + 1 minor
  - 3 minor
- 2 modified Duke major criteria
  - (1) herhaalde positieve haemocultuur
    - (specifieke lijst van organismen)
  - (2) beeldvorming
    - echocardiografie (TTE of TOE=TEE)
    - cardiac CT
    - FDG-PET/CT
    - WBC SPECT/CT
- 5 modified Duke minor criteria
  - (1) predisposing conditions
  - (2) koorts
  - (3) embolische vasculaire verspreiding
    - links
      - nieren
      - milt
      - hersenen
      - retinaal
      - cutaan
      - ...
    - rechts
      - longen
  - (4) immunologische fenomenen
    - Osler nodes (pijnlijke, rode nodule op duim)
    - Roth spots (retinale bloedingen, centrale opklaring)
    - splinterbloedingen in nagels
  - (5) microbiologisch bewijs
    - niet-majeure positieve haemocultuur
behandeling
- verlengde antibiotica therapie
  - bactericide
  - hoge dosis
  - lang genoeg (4-6w)
- cadiale heelkunde (i.f.v. complicaties)
  - klepdysfunctie
  - abces
  - major embool
  - grote vegetaties
  - ...
  - heel slechte prognose indien heelkunde nodig maar niet mogelijk
symptomen
- acute vorm
  - organismen
    - vaak S. aureus
    - streptococcen
    - pneumococcen
    - gonococen
  - hoge rilkoorts
  - dyspnoe
  - rugpijn
  - buikpijn
  - myalgie
  - ...
- subacute vorm
  - zelden S. aureus, ...
  - gewichtsverlies
  - vermoeiheid
  - buikpijn
  - myalgie
  - ...

Kunstklep endocarditis (KK IE)

indeling
- vroeg (< 12m na implantatie)
  - hospitaal verworven infectie (= nosocomiaal)
    - vaak Staphylococcus
      - S. aureus
    - Streptococcen
    - Enterococcen
  - behandeling (grote lijnen kennen)
    - empirische AB bij ernstig ziekte patienten
      - vancomycine + gentamycine
    - anders culturen afwachten
    - na ontslag (indien patient stabiel)
      - eerst thuis nog IV AB (cetriaxone)
      - daarna PO AB
- laat (> 12m)
  - community-acquired
  - empirische behandeling
    - amoxicilline + floxapen + gentamycine
    - vancomycine + gentamycine (bij penicilline allergie)
diagnose
- PET/CT
- MR angio
opvolging
- 1/d haemocultuur onder AB tot sterilisatie
- 1/d bloed checken (WBC, Hb, CRP, GFR, AB spiegels)
- 2/d lichaamstemperatuur
- 1/d klinisch onderzoek
- 1/w echo + ECG
- plannen
  - oogfundus
  - PET/CT
  - tandnazicht

Profylaxe

belang algemene mondhygiene
geen piercings of tattoos
voor tandheelkunde of MKA
bij selecte populaties
- klepingreep
- voorafgaande infectieuze endocarditis
- congenitale corvitia
- hart transplantatie met ontstaan klepaantasting
- VAD destination

✅ Heelkunde (2u)

prof. B. Meuris
cursus: Blokwijzer Cardiale Heelkunde (Acco)

1 Coronair lijden (blz. 13-16)

recap: coronairen
- aorta ascendens
  - a. coronaria dextra
  - a. coronaria sinistra ("linkse hoofdstam")
    - r. interventricularis anterior = left anterior descendens (LAD)
    - r. circumflexa
oorzaken
- vernauwd door atheroomafzetting
- verstopt door trombusvorming
resultaat: myocard ischemie
behandelingen
- medicatie
- interventioneel: PCI ("stent")
- chirurgisch: CABG
indicaties
- eentaksziekte -> PCI
- heel oud + diffuse aantasting -> medicatie
- jong (55-60j) + diffuus -> CABG
- keuze bepaald door Heart Team
  - cardioloog
  - cardiochirurg
extra tests
- coronarografie
- fractionele flow reserve (FFR) meting
  - intravasculaire druk voor en na stenose
  - significant indien lager dan 0.80

Percutane coronaire interventie (PCI / PTCA)

voordelen
- weinig invasief
- geen heelkunde of narcose
- snel herstel
nadelen
- re-stenose
  - mitigatie: drug-eluting stents
medicatie achteraf
- anti-plaatjestherapie

Coronary atery bypass grafting (CABG)

indicaties
- complexe letsels
- meerdere letsels
- diffuus zieke bloedvaten
60-70% heeft chronisch coronair syndroom (CCS)
overbrugging
- inflow vs outflow
- gemiddeld drie per operatie
- veneus
  - orientatie belangrijk (kleppen)
  - niet goed bestand tegen druk
    - hypertrofie van tunica intima
    - blijven maar 10-15j goed
    - dus niet geschikt voor jonge patienten
  - prelevatie v. saphena magna
  - jump-greffe: meerdere overbruggingen met 1 vene
- arterieel
  - blijven levenslang open
  - a. thoracica interna (ITA) = a. mammaria
    - zowel links (LITA) als rechts (RITA) bruikbaar
    - zelden aangetast door atheromatose
    - twee technieken
      - gesteeld: origo blijft behouden (hier a. subclavia)
      - vrij: volledig losgemaakt en bevestigd op aorta
procedure
- klassiek
  - sternotomie
  - hart-long machine
  - hart stilleggen
- alternatief 1: op kloppend hart met stabilisatoren
- alternatief 2: minimaal invasief met MidCAB
  - indien slechts 1 of 2 overbruggingen nodig

Post-infarctverwikkelingen

linker ventrikel aneurysma
- gevolgen
  - trombose
  - hartdecompensatie
  - ritmestoornissen
  - ruptuur
- behandeling: chirurgie
post-infarct VSD
- ventrikel septum defect (VSD)
- gevolgen
  - hart decompensatie wegens links-rechts shunt
  - shock met longoedeem
- behandeling: chirurgie met patch
post-infarct mitralisinsufficientie
- disfunctie / necrose van papillairspier
- gevolgen
  - shock met longoedeem
- behandeling: chirurgie voor nieuwe klep
ventriculaire aritmieen
- in ischemische zones
- behandeling: automatic implantable cardiac defibrillator (AICD)

2 Hartfalen (blz. 22-23)

hartfalen
- syndroom
- structurele of functionele afwijkingen van hartspier
mechanische ondersteuning
- IABP
- ECMO
- minipompen
- LVADs

Intra-aortic balloon pump (IABP)

tijdelijke oplossing: dagen - 2 weken
ballon inbrengen via a. femoralis naar aorta descendens
inflatie tijdens diastole en deflatie tijdens systole
- trigger: ECG
- counterpulsation principe
effect
- hogere diastolische bloeddruk
  - betere perfusie coronairen en organen
- lagere afterload

Extra-corporiele membraan oxygenatie (ECMO)

tijdelijke oplossing: dagen - 2 weken
soort hart-long machine
indicaties
- hartfalen
- lage O2Sat
veneus bloed draineren
kunstmatige oxygenatie
via arteriele canule opnieuw toedienen
heparine nodig voor anti-stolling

Mini-pompen

termijn: dagen-weken
plaatsing
- chirurgisch
- via katheter
mini-schroefje in aortaklep

Left ventricle assist device (LVAD)

in afwachting van hart transplantatie
- maanden - jaren
implanteerbare pomp
draagbare batterijen + monitoringsysteem
witte stuurkabel door abdominale wand

3 Kleplijden (blz. 38-48)

mitralisklepinsufficientie
- chirurgische behandeling
  - belangrijk: juiste moment kiezen
  - twee technieken
    - herstelling (plastie of reconstructie)
      - waarom
        
        beter voor hartfunctie
        
        geen anticoagulantia nodig
        
        soms zelfs nuttig bij asymptomatische patienten om LT complicaties te voorkomen
      - hoe
        
        chorda ruptuur -> artificiele chordae
        
        aangetast deel verwijderen
        
        plaatsing kunststof ring rond klep
    - vervanging (kunstklep)
      - wanneer
        
        degeneratie
        
        verkalking
        
        papillair spier ruptuur
        
        aantasting door endocarditis
      - twee soorten
        
        biologisch
        
        dierlijk (varken of rund)
        
        gefixeerd met glutaraldehyde
        
        reductie van immunogeniciteit
        
        voordelen
        
        geen anticoagulantia nodig
        
        nadelen
        
        degeneratie na 10-15j
        
        sneller bij jongere mensen
        
        doelgroep
        
        65+
        
        patienten met lage levensverwachting
        
        vrouwen met kinderwens (want Marcoumar is teratogeen)
        
        mechanisch
        
        uit carbon
        
        voordelen
        
        gaat levenslang mee
        
        geen mechanisch falen
        
        nadelen
        
        trombogeen
        
        wel anticoagulantia nodig (Marcoumar)
        
        aanzienlijk risico op lange termijn
        
        hersenbloeding
        
        gastro-intestinale bloeding
        
        belang van therapietrouw
        
        vooral risico tijdens overbruggingsperiodes
        
        gebruik low molecular weight heparins (LMWHs)
        
        levenslange INR monitoring (range 2.5-3.5)
        
        klikkend geluid
- interventionele behandeling
  - clipping procedure (MitraClip)
    - percutaan m.b.v. echografie
    - clip houdt twee cusps bij elkaar
  - toekomst: meer percutane technieken met biologische kleppen
aortaklepstenose
- drie soorten
  - valvulair (bicuspide klep)
  - subvalvulair
  - supravalvulair
- behandeling
  - niet: klepherstel?
  - wel: kunstklep
    - routine operatie
    - twee types
      - biologisch
      - mechanisch
        
        makkelijker te regelen dan mitralisklep
        
        minder trombogeen
        
        INR in lagere range (2.0-3.0)
    - bijzondere oplossing 1: homogreffe
      - menselijke oorsprong
        
        van multi-orgaan donoren waarbij hart niet werd gebruikt
        
        geen afstotingsverschijnselen
      - uit homo-greffe-bank
        
        cryopreservatie
      - gaan iets langer mee dan biologische kleppen
    - bijzondere oplossing 2: Ross operatie
      - bij jonge patienten
      - vervang aortaklep door gezonde pulmonalisklep
      - vervang pulmonalisklep door pulmonalis-homogreffe
        
        lagere drukken, dus tragere degeneratie
  - transkatheterkleppen
    - = transcatheter aortic valve implantation (TAVI)
    - biologische klep inbrengen via katheter (o.a. langs lies)
    - ontplooien onder druk over eigen aortaklep
      - risico op paravalvulaire lekkage
    - geen sternotomie
    - geen hart-long machine nodig
    - voor wie?
      - sterke opmars
      - vooral voor oudste patienten die geen chirurgie meer verdragen
    - valve-in-valve
      - voor mensen die eerder al biologische klep lieten plaatsen
        
        dus mensen kiezen op jongere leeftijd nu ook meer voor biologische kleppen
  - aortaklep dilatatie
    - bij kinderen en jonge volwassenen
    - uitzonderlijk bij volwassenen
      - geeft ernstige complicaties
      - snel re-stenose
aortaklepinsufficientie
- behandeling
  - tijdstip zorgvuldig kiezen
  - klepherstel
    - geen anticoagulantia nodig
    - vaak vervanging aorta ascendens nodig wegens dilatatie
    - opvolging nodig
verwikkelingen
- kleptrombose met eventuele trombo-embolen
  - bij mechanische kleppen
  - door slecht geregelde anticoagulantia (therapietrouw, overbrugging)
- bloedingen
  - hersenen
  - GI
- paravalvulair lek
  - vooral bij oudere patienten
- endocarditis
  - zeer hoge mortaliteit bij kunstklep
  - abcessen
  - septische embolen
  - klepdestructie
- klepdysfunctie
  - mechanisch
    - door trombose
    - door weefselovergroei
  - biologisch
    - degeneratie
    - verkalking

4 Endocarditis (blz. N/A)

4.6 Behandeling

principes voor antibiotica
- langdurige toediening
- bactericide AB
- hoge dosissen
- IV toediening
- multipele AB om resistentie te vermijden
- frequent MIC bepalen
in praktijk
- urgentie? blind/empirisch starten
  - ampicilline + floxacilline + een aminoglycoside
  - bij penicilline allergie
    - vancomycin + aminoglycoside
  - bij endocarditis van kunstklep
    - ampicilline + vancomycin + aminoglycoside
  - bij IV druggebruik
    - ampicilline + vancomycin + aminoglycoside
- anders: o.b.v. haemoculturen / antibiogram
indicaties voor heelkunde
- hemodynamische instabiliteit
- ernstige klepdysfunctie + hartfalen
- abces of perivalvulaire uitbreiding (VSD, fistel, ...)
- majeur embool
- falen van medicale behandeling
- hooggradig AV block
- fungi
contra-indicaties heelkunde
- majeure CVA met bloeding
- voorgeschiedenis van technisch moeilijke ingrepen
- slechte cardiopulmonale status: te hoog risico
- slechte prognose wegens comorbiditeiten
nooit anticoagulantia bij endocarditis

5 Pericard aandoeningen (blz. 63-67)

recap: lagen
- pericardium (fibreus)
- parietaal pericardium
- pericard holte
- visceraal pericardium
- myocardium
- endocardium
twee klinische beelden

Pericard tamponnade

acuut
snelle vochtopstapeling
- belemmert diastolische vulling
oorzaak
- meestal trauma
- of bloeding na hartchirurgie
klinisch beeld
- kritiek
- arteriele pulsus paradoxus
- veneuze pulsus paradoxus (Kussmaul teken)
- lager hartdebiet (CO)
- lagere bloeddruk
- vasoconstrictie
- snellere hartslag
diagnose
- klinisch beeld
- echocardiografie
  - diastolische collaps rechter hart
behandeling
- acuut: draineer 100cc pericardvocht
- chirurgie om oorzaak aan te pakken

Pericarditis constrictiva

chronisch
verdikking/verharding/verkalking pericardbladen
oorzaken
- doorgemaakte infectieuze pericarditis
  - TBC
- trauma / post-operatief
- na bestraling
beeld
- egalisatie diastolische drukken in heel hart en a. pulmonalis
  - ventriculaire drukcurve L/R
    - "dip en plateau" configuratie
  - atriale drukcurve L/R
    - diep symmetrisch y-dal
- CVD duidelijk verhoogd met positieve HJR
- diastolische collaps in halsvene
- vergrootte lever
  - LT: levercirrose
- auscultatie: pericardial knock (derde toon)
diagnose
- echocardiografie
- RX thorax (profiel), CT, NMR
- jugulariscurve: y-dal
- hartkatheterisatie: drukcurves
  - bij voldoende vullingstoestand
behandeling
- chirurgisch: (deels) wegnemen pericard

6 Myxoma (blz. 72)

cardiale tumoren
- 70% goedaardig
  - wel ernstige symptomen door massa effect
- kwaadaardig: slechte prognose
- myxoma
  - goedaardig
  - gesteeld of vast aan basis
  - vooral in linker atrium (aan septum)
  - grootte: 1-15cm
  - obstructief effect
    - o.a. op mitralisklep
  - gevolgen (eens groot genoeg)
    - aritmia
    - dyspnoe
    - longoedeem
    - embool
  - soms familiaal
  - behandeling: chirurgie

7 Aorta descendens (blz. 78-79)

aorta pathologie
aneurysma van aorta ascendens
- soms geassocieerd met klep pathologie (vaak aortaklep insufficientie)
- weinig symptomen
- vaak toevalsontdekking
- behandeling: chirurgie
  - ofwel enkel aorta ascendens
  - ofwel ook klep (incl. re-implantatie coronairen)
aorta dissectie
- = scheur van binnenste laag aortawand
  - gevolg: nieuw, vals lumen
- type A (75%): dissectie aorta ascendens
  - onstaat t.h.v. aorta ascendens
  - loopt vaak tot iliacale bifurcatie
  - gevolgen
    - harttamponnade
    - problemen met coronaire bevloeiing
    - acute massieve aortaklep insufficientie
      - longoedeem
      - shock
  - behandeling: urgente chirurgie
- type B: dissectie (enkel) aorta descendens
  - ontstaat door intimascheur t.h.v. a. subclavia sinistra

8 Kunsthart (blz. 84-86)

kunsthart
- = hart-longmachine
- = extra-corporiele circulatie (ECC)
- = cardiopulmonaire bypass (CPB)
neemt functies van hart en longen over
bloedloos operatieveld
onderdelen
- cannules
  - arterieel
    - aorta
    - a. femoralis
    - a. axillaris
  - veneus
    - rechter atrium
    - v. cava superior (VCS)
    - v. cava inferior (VCI)
    - v. femoralis
  - pediatrische cannules
- reservoir
  - vangt bloed uit veneuze cannule op o.i.v. zwaartekracht
  - plus opgezogen bloed
- pomp
  - twee soorten
    - pulsatiel
    - continue flow
  - beschadigt RBC en bloedplaatjes
    - stollingsstoornissen
    - verminderde nierfunctie
- oxygenator
  - kunstlong voor gasuitwisseling (O2, CO2)
  - hollow-fiber oxygenatoren
    - pomp bloed door fijne buisjes
- thermoregulator
  - vaak samen met oxygenator
  - vaak afgekoeld tot 28-32 graden (rectaal)
    - trager metabolisme
- filter
  - voor onzuiverheden en aggregaten (o.a. trombi)
procedure
- heparinisatie
- machine starten
- ademhaling stoppen
- aorta afklemmen
  - gevolg: geen bloed door coronairen
- cardioplegie
  - beschermen myocard tijdens ischemie
  - ook extra afkoelen met ijs
- ingreep
- aortaklem openen
- hartkamers ontluchten
- hart begint terug te kloppen door bloed in coronairen en door opwarming
  - eventueel intern defibrilleren
- geleidelijk overschakelen van kunsthart op hart
- heparine neutraliseren met protamine
soms moet ook kunsthart stilgelegd worden voor ingreep
- o.a. aan aortaboog
- extra afkoeling nodig tot 18 graden
- extra ijs op schedel om hersenen te beschermen
- kan tot 45min

9 Chirurgische toegangen (blz. 92)

mediane sternotomie
- voor gecombineerde cardiale ingrepen
- wordt goed verdragen met relatief weinig pijn
minimaal invasief
- partiele sternotomie
  - enkel bovenste derde sternum
  - voor aortaklep vervanging
- rechter thoracotomie
  - voor mitralisklep operaties
- linker thoracotomie
  - voor 1-2 overbruggingen op LAD en/of a. circumflexa via MidCAB
- volledig endoscoping/robotisch
  - voor beperkte ingrepen

✅ Pericard- en myocardaandoeningen (1.5u)

prof. T. Robyns
2025 ESC guidelines

SCD = sudden cardiac death
veel oorzaken
- infectieus (virussen, bacteria, parasieten)
- niet-infectieus
  - auto-immuun
  - genetisch
  - kanker
  - medicatie

Inflammatoire myopericardiale syndromen (IMPS)

Acute pericarditis

oorzaken
- post-viraal
- idiopatisch
- TBC (zelden in onze streken)
- post-cardiale heelkunde
- auto-immuun / systeemziekten
  - kan recurrent optreden
- kanker
acuut, subacuut, chronisch
symptomen
- scherpe pijn op borst
  - cf. coronairen: druk
  - soms ook pleuris type pijn (ademhalingsgebonden)
- inflammatie
  - koorts
  - CPR +
- ECG afwijkingen
  - komvormige ST elevaties
  - PR depressie
- pericard effusie (vochtopstapeling)
- troponine (bij overlap met myocarditis)
diagnose
- echo (TTE)
  - "schil" rond hart: effusie
behandeling
- doel
  - pijncontrole
  - preventie complicaties of herval
- geen sport tot volledige remissie
- medicatie: anti-inflammatoir
  - 1e lijn
    - NSAID
      - aspirine (ASA), ibuprofen
      - traag afbouwen
    - colchicine
  - 2e lijn: corticosteroiden
  - 3e lijn: IL-1 inhibitoren
complicaties
- pericard tamponade
  - vocht belemmert diastolische vulling
    - vooral RV
    - acuut: weinig vocht nodig
    - traag: kan veel vocht zijn
  - oorzaak
    - pericarditis
    - nierfalen
    - kanker
    - trauma
    - aorta dissectie
    - iatrogeen: post-interventie
  - symptomen
    - triade
      - hypotensie
      - verhoogde CVD
      - stille harttonen
    - pulsus paradoxus
      - daling SBP (10 mmHG+) bij inspiratie
  - gevolgen
    - daling cardiac output
  - behandeling: pericardiocentese
- pericarditis constrictiva ("pantserhart")
  - chronisch
  - verkalking: "stijve zak"
  - kans per type
    - bacteriele pericarditis (20-30%)
    - immuun / neoplastische pericarditis (2-5%)
    - idiopatisch / post-viraal (laag)
  - symptomen
    - rechter hartfalen
      - ascites
      - cirrose
  - diagnose: TTE, CT, MRI
  - behandeling: pericardectomie

Acute myocarditis

oorzaken
- post-viraal
- bacteria: Borellia / Lyme
  - vaak met AV geleidingsstoornissen
  - goed behandelbaar met AB
- auto-immuun / systeemziekten
- immuun-gemedieerd (sarcoidose, ...)
- medicatie (chemo, ...)
- genetisch (zelden)
soms fulminant verloop
- hemodynamisch instabiel
  - nood aan inotropie of kunsthart (MCS)
- ritmestoornissen (sustained VT)
- out of hospital cardiac arrest (OHCA)
klassieke (niet-fulminante) symptomen
- drukkende thoracale pijn
  - lijkt op acuut coronair syndroom (ACS)
- inflammatie
  - koorts
  - CPR +
- ECG: aspecifieke afwijkingen
- pericard effusie (bij overlap met pericarditis)
- troponine
- TTE
diagnose
- endomyocard biopsie (EMB)
  - cave: complicaties
- cardiovascular MRI (CMR)
  - sinds kort gelijkwaardig aan biopsie
  - T1 + T2 scans
  - Lake Louise criteria (LLC)
behandeling
- doel
  - pijncontrole
  - preventie complicaties
- sport en medicatie: idem pericarditis
- zo nodig
  - hartfalen therapie
  - anti-aritmica
- oorzaak behandelen
  - virussen: antivirale middelen
  - bacteria: AB
  - immuun: corticosteroiden
- vaak volledig herstel
complicaties
- aritmie
- hartfalen: LV disfunctie

Primaire myocardaandoeningen

genetische achtergrond
- autosomaal dominant
  - 50% kans dat kinderen ook aangetast zijn
    - komen in aanmerking voor embryoselectie
      - pre-implantatie genetische testing (PGT-IVF)
- met verminderde penetrantie
  - niet alle dragers worden ziek
- variabele expressie
genetisch onderzoek helpt bij
- diagnose
- prognose
- therapie

vijf fenotypes - eerste twee belangrijk
- hypertrofe cardiomyopathie (HCM)
- gedilateerde cardiomyopathie (DCM)
- non-dilated LV cardiomyopathie (NDLVC)
  - diagnose: MRI
- arritmogene RV cardiomyopathie (ARVC)
- restrictieve cardiomyopathie (RCM)

Hypertrofe cardiomyopathie (HCM)

prevalentie: 1/500
vaak asymmetrisch
vaak asymptomatisch
- 50% ontwikkelt op termijn klachten
oorzaak
- mutatie in sarcomeer genen
symptomen
- dyspnoe bij inspanning
- thoracale pijn
- syncope
- palpitaties
- afwijkend ECG
diagnose o.b.v. wanddikte
- TTE
- MRI
behandeling bij
- LV outflow tract obstruction (LVOTO)
  - versmalde uitgang
  - Venturi effect
    - LV bloed zuigt mitralis leaflet opzij
    - uitgang wordt nog smaller
  - behandeling
    - medicatie
      - oude aanpak
        
        betablokkers
        
        calcium antagonisten
      - nieuwe aanpak
        
        myosine inhibitoren (mavacamten)
    - septum reductie
      - ablatie (katheter)
        
        infarct m.b.v. alcohol
        
        complicatie: AV geleiding verstoord
      - myomectomie (invasief)
- preventie plotse dood
  - implanteerbare defibrillator (ICD)
    - != pacemaker
  - o.b.v. risicoscore
- hartfalen: zie elders
- thoracale pijn: zie elders
- VKF: zie elders
speciale vorm HCM: cardiale amyloidose
- oorzaak: verkeerd gevouwen eiwit
- concentrische LV hypertrofie
- vormen
  - AL
  - TTR
    - erfelijk
    - verworven
- symptomen: "red flags"
- diagnose
  - biopsie
  - botscan (voor TTR vorm)

Gedilateerde cardiomyopathie (DCM)

oorzaken
- vaak familiaal (20-35%)
- niet erfelijk
  - coronaire ziekte
  - tachycardiomyopathie
    - o.a. bij langdurig ongecontroleerde VKF
  - geleidingsstoornis cardiomyopathie
    - linker bundel tak blok (LBTB)
    - ventriculaire extrasystole (VES)
  - toxische cardiomyopathie
  - auto-immuun
  - peripartum
  - (voeding)
  - (hormonaal)
  - (infectie)
  - (elektrolyten)
behandeling
- preventie plotse dood
  - pacemaker (ICD)
- hartfalen behandeling (zie elders)
- VKF behandeling (zie elders)

✅ Hartfalen (HF) (2u)

prof. L. Van Aelst
zie ook cursustekst
ESC 2021 guidelines
ESC 2023 focussed update

1 Definitie

definitie: hartfalen
- syndroom
  - verzameling symptomen (subjectief) en tekenen (objectief)
  - structureel en/of functioneel
  - hogere drukken en/of afwijkende cardiac output
  - bij rust of bij inspanning
definitie: LV disfunctie
- geen klachten (i.t.t. hartfalen)
- voorbeeld: na chemotherapie
belangrijkste symptomen en tekenen
- dyspnoe, orthopnoe, paroxysmal nocturnal dyspnoe (PND)
- inspannings intolerantie
- vermoeidheid
  - verlengde recuperatietijd
- enkel oedeem
- CVD / HJR +
- S3
- apicale impuls meer lateraal

2 Terminologie

o.b.v. efectiefractie (EF)
- HFrEF: 40%- EF
  - reduced
  - "hef ref"
  - 50% van alle HF
  - probleem van ESV (leegpompen, systolisch)
- HFmrEF: 41-49% EF
  - midrange of mildly reduced
  - "hef em-ref"
- HFpEF: 50%+ EF
  - preserved
  - "hef pef"
  - probleem van EDV (vullen, diastolisch)
o.b.v. kant: linker- vs rechter hartfalen
- zie deel 7
o.b.v. verloop
- chronisch HF: "for some time"
  - stabiel HF (min 1m)
  - gedecompenseerd HF -> acuut
- acuut
  - de novo HF
    - oorzaak zoeken
      - arritmie
      - infectie
      - ischemie
      - anemie
      - hypertensie
      - incompliantie
      - medicatie
      - ...

3 Epidemiologie

prevalentie: 1-2% in EU
vooral ouderen
vooral HFrEF (50%)

4 Etiologie

intrinsieke myocard aandoeningen
- ischemie en necrose (coronairen)
- genetisch
- myocarditis
- infiltratief
  - amyloidose
  - sarcoidose
- iatrogeen
  - chemo, radiotherapie
gezond maar overbelast
- druk: klepstenoses
- volume: klepinsufficienties of shunts

5 Pathofysiologie

modellen / paradigma's (oud naar nieuw)
- cardiorenale hypothese
- hemodynamische hypothese
  - o.a. Frank-Starling vergelijking
  - preload, afterload, wandspanning, ...
- neurohormonaal model
  - "index event" -> schade
    - infarct
    - hypertensie
    - myocarditis
    - kleplijden
    - congenitaal
  - compensatie
    - zenuwstelsel
      - sympatisch
        
        vasoconstrictie
        
        ...
      - parasympatisch
    - RAAS systeem +
      - Na retentie
      - dorst
      - vasoconstrictie
      - aldosterone +
    - ADH = AVP (arginine vasopressine) +
      - vasoconstrictie
      - LV hypertrofie / remodeling
      - H2O retentie
    - natri-uretische peptides (NP)
      - remmem effecten klein beetje af
      - ANP: a-type? / atriaal
      - BNP: b-type / brain
    - verloop
      - initieel OK
      - veroorzaakt secundaire schade
- biomechanisch model (huidig)
  - paper: Mann, Bristow (2005)
  - bio: neurohormonaal
  - mechanisch: LV remodeling
    - (1) in cardiomyocyt
      - intracellulair
      - los van neurohormonale effecten
      - minder contractiliteit
    - (2) in extracellulaire matrix
      - meer collageen
        
        maar: dilatatie i.p.v. stijfheid
      - myocardial slippage
        
        dus minder contractiliteit
    - (3) in kamergeometrie
      - kegel -> ballon
      - meer wall stress
      - lekkende mitralisklep

6 Hemodynamiek

afkortingen
- cardiac output (CO)
- LV eind diastolisch volume (LVEDV)
- systeem vasculaire weerstand (SVR)
CO vs LVEDP
CO vs afterload of SVR
- normaal: zelfde CO bij elke afterload
- disfunctie: dalende CO bij hogere afterload
- behandeling: reductie afterload -> toename CO

7 Klinische manifestaties

aanpak
- anamnese (symptoms)
- klinisch onderzoek (signs)
- technische onderzoeken ter bevestiging
ernst hartfalen: New York Heart Association (NYHA) score
- klasse I (asymptomatisch)
  - No limitation of physical activity; ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea
- klasse II (symptomen bij inspanning zoals trap nemen)
  - Slight limitation of physical activity; comfortable at rest; ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea
- klasse III (symptomen bij minste inspanning)
  - Marked limitation of physical activity; comfortable at rest; less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea
- klasse IV (symptomen in rust)
  - Unable to carry on any physical activity without discomfort; symptoms of heart failure at rest; if any physical activity is undertaken, discomfort increases
linker hartfalen
- op zich of samen met rechter hartfalen
- symptoms
  - longcongestie
    - dyspnoe, orthopnoe, PND
    - hoest
    - extreem: acuut longoedeem (ALO)
      - gebruik hulp ademhalingsspieren
  - nycturie = nachtelijk plassen
- signs
  - basale crepitaties
  - tachycardie
  - galop tonen
- technische onderzoeken
  - RX thorax: ABCDE
    - alveolair oedeem: "bat wings"
    - Kerley B lines
    - cardiomegalie
    - dilatatie tr. pulmonalis
    - (pleurale effusie)
  - echocardiografie
  - biochemie: BNP / NT-proBNP ("rem")
    - spiegel ~ ernst hartfalen
      - lager is beter
    - diagnose
      - laag: geen HF
      - hoog: mogelijk HF
    - verhoogd bij chronische nierinsufficientie
      - kijk vooral naar trend i.p.v. baseline
rechter hartfalen
- op zich geen impact op longen
  - maar meestal samen met linker hartfalen
- symptomen
  - vage klachten
  - moe
  - anorexie
  - abdominale last
- signs
  - CVD / HJR +
  - hepatomegalie (+ ascites)
  - oedemen
  - rechter ictus
  - galoptonen
- technisch
  - RX thorax (__C_E)
    - cardiomegalie
    - pleural effusion
  - echocardiografie
  - biochemie: BNP / NT-pro BNP

8 Behandeling

algemeen
- oorzaak en uitlokkende factoren behandelen
- acuut: energiebehoefte hart verminderen
  - bedrust
  - lichte sedatie (morfine SC)
- dagboek
  - gewicht
    - vochtretentie
  - bloeddruk
  - hartritme
niet-farmacologisch
- beperk zout
  - niet: GEEN zout
  - wel: geen EXTRA zout
- beperk vocht
  - 1.5l/dag
  - uitzondering: soms bij rechter hartfalen
- wel voldoende bewegen (cardio = aeroob)
farmacologisch
- HFrEF
  - sinds 2021: "all at once" parallel opstarten
    - quadruple therapie
    - (1) RAAS remmers
      - ACE inhibitors (ACE-I)
        
        voorbeelden (-pril)
        
        ramipril
        
        captopril
        
        nevenwerkingen: hoest, GI klachten
      - angiotensine II receptor blockers (ARB)
        
        = sartanen
        
        voorbeelden (-sartan)
        
        candesartan
        
        losartan
        
        valsartan
      - neprilysine inhibitor
        
        inhibitie afbraak ANP, BNP
        
        voorbeeld: sacubitril
        
        altijd in combinatie (zie ARNI)
      - angiotensine-receptor neprilysine-inhibitor (ARNI)
        
        = ARB + neprilysine inhibitor
        
        voorbeeld: sacubitril/valsartan (Entresto)
    - (2) betablokkers
      - sympatisch zenuwstelsel afremmen
      - voorbeeld (-olol): bisoprolol
    - (3) mineralocorticoid receptor antagonisten (MRA)
      - = aldosterone antigonisten (AA)
      - voorbeelden
        
        spironolactone
        
        sterolen, lijkt op hormonen
        
        bijwerkingen: gynaecomastie, ...
        
        eplerenone
    - (4) SGLT2 inhibitor
      - initieel enkel bij diabetes patienten
      - werking onduidelijk
      - voorbeelden
        
        dapagliflozin
        
        empagliflozin
    - varia (geen leerstof)
      - lisdiuretica
        
        voorbeelden
        
        furosemide (Lasix)
        
        bumetanide (Burinex)
        
        torasemide (Torrem)
        
        voor kleiner effect: thiazide diuretica
      - ivabradine
        
        funny current $I_f$ inhibitor
        
        effect: bradycardie
        
        als 75+ bpm na betablokkers
      - digitalis
        
        vingerhoedskruid
        
        voorbeeld: digoxine
        
        werkt op Na-K pomp
        
        positief inotroop
        
        klein effect
      - Hydralazine
        
        voordeel bij zwarten?
  - start low, go slow
    - begin met lage dosis
    - traag opdrijven tot target
  - devices (geen leerstof)
    - ICD
      - transveneus
      - subcutaan
    - ballon dilatatie
    - ECMO
    - kunsthart
    - hart transplantatie (HTX)
- HFmrEF
  - goede evidentie
    - diuretica
    - SGLT2 inhibitor
  - minder evidentie, vaak wel starten
    - ACE-I / ARB / ARNI
    - MRA
    - betablokkers
- HFpEF
  - geen bewijs voor (of tegen) effect HFrEF medicatie
  - diuretica
  - SGLT2 inhibitor
  - comorbiditeiten aanpakken
palliatieve zorgen
- op tijd bespreken

ECG, ritme, pacemaker en defibrillator (6.5u)

prof. R. Willems
leerstof
- cursus medica
- lesmateriaal op toledo

1 Achtergrond ECG

zie bloedsomloop
kanalen
- Na instroom bij depolarisatie
- Ca instroom bij plateau
- K uitstroom bij repolarisatie
- belangrijk voor anti-aritmia
afleidingen
- frontaal
  - driehoek Einthoven
    - I, II, III
  - Goldberger
    - aVL, aVR, aVF
- precordiaal
  - V1-V6
  - extra
    - V3R-V6R
    - V7
    - V8
X-as
- snelheid: 25 mm/s
- dus 0.04 s/mm = 40ms / mm
  - klein blokje (1x1): 40 ms
  - groot blokje (5x5): 200 ms
Y-as: 0.1 mV/mm of 10 mm/mV

2 Normaal ECG

ECG protocol
- frequentie (bpm)
  - 300 / n grote blokjes
    - bij regelmatige ritmes
    - anders: manueel tellen over aantal seconden
- ritme
  - zie deel 5
- QRS-as
  - o.b.v. I+aVF
    - normaal: -30 tot 90 graden (kwadrant IV+)
    - LAD: -30 tot -90 (deel kwadrant I)
    - RAD: 90 tot 180 (kwadrant III)
    - EAD: 180 tot -90 (kwadrant II)
    - deflection per lead during QRS
      - pos / neg / equiphasic
      - Lead I en aVF: loodrecht assenstelsel
    - pos/pos = 2x thumps up = normaal | | aVF: pos | aVF: neg | |------------|----------|----------| | I: pos | normaal | ~LAD | | I: neg | RAD | inderterminate
- QRS-morfologie
  - max 100ms
- ST segment
- T morfologie en QT tijd
  - QT interval
    - afhankelijk van frequentie
    - Bazett:
      - $QTc$ : ms
      - $QT$ : ms
      - $\sqrt{RR}$ : s
      - QTc = QT bij 60bpm
- besluit

3 Hypertrofie en geleidingsstoornissen

Hypertrofie

LA hypertrofie
- brede (>120ms) P golf met notching in I en II
- bifasische P in V1
  - tweede component diep, breed
RA hypertrofie
- P > 2.5mm in II, III, aVF
- bifasische P in V1
LV hypertrofie
- groter QRS
- TODO criteria
RV hypertrofie
- moeilijk, geen eenduidige definitie
diagnose onzeker indien QRS > 120ms

Geleidingsstoornissen

QRS > 100ms
- indeling
  - volledig bij > 120ms
  - onvolledig bij 100-120ms
- andere oorzaken
  - AV extraverbinding (Kent bundel)
  - ventriculair of pacemaker ritme
  - elektrolietenstoornis
    - K +
  - hypothermie
  - anti-aritmica
    - klasse 1C
      - flecainide
      - propafenone
rechter bundel tak blok (RBTB)
- QRS >= 120ms
- ...
- diagnose van MI blijft mogelijk, van RV hypertrofie niet
linker bundel tak blok (LBTB)
- QRS >= 120ms
- V1: rS of QS
- ...
- diagnose van MI en LV hypertrofie niet meer mogelijk
aspecifiek

4 Ischemie en inspannings ECG

bepaling van
- ernst schade
  - subendocardiale ischemie vs transmurale ischemie
    - subendocardiale ischemie
      - ST segment depressie
      - negatieve T gold
    - transmurale ischemie
      - ST segment elevatie
      - hyperacture T golf
      - negatieve T golf
  - ischemie vs necrose
  - instabiele angor vs NSTEMI vs STEMI
- localisatie
- DDX

STEMI

hyperacute fase
- spitse, hoge T
- ST elevatie
- ...
na 24-48u
- verminderde ST elevatie
- T inversie
- pathologische Q golf
na weken/maanden
- ST iso-elektrisch
- normale T
- pathologische Qs
  - TODO criteria

NSTEMI

ST depressie
negatieve T
thoracale pijn, zweten, nausea
positieve enzymes (troponines)
DDX: aflopende ST depressie
- ischemie bij thoracale pijn
- digitalis intoxicatie bij geen thoracale pijn
- strain bij hypertrofie
DDX: negative T
- normaal in sommige leads
- cardiomyopathie
- pericarditis
- bundel tak blok (BTB)
- subarachnoidale bloeding
- elektrolietenstoornis
- digitalis intoxicatie
- acidose / alkalose
DDX: ST elevatie
- acuut MI
- vroege repolarisatie
- pericarditis
- LBTB
- hyperkaliemie
- Brugada syndroom
DDX: ST depressie
- subendocardiale ischemie
- reciproke verandering bij infarct
- LV hypertrofie
- digitalis
- hypokaliemie
- normale J-punts depressie bij tachycardie
DDX: hoge R golf in V1
- achterwand MI
- RV hypertrofie
- pre-excitatie
- RBTB
- normale variant
hyperkaliemie
- urgentie
- hoge T
- QRS verbreding
- kleine P
hypokaliemie
- negatieve of iso-elektrisch T
- verlengd QT
- ST daling
- U golf
digitalis
acute pericarditis
vroege repolarisatie
Brugada syndroom
- in V1, V2 en V3
  - verbreed QRS
  - aflopende ST elevatie
  - negatieve T
pre-excitatie
proximale LAD stenose
- teken van Wellens
hoofdstamletsel

5 Ritmestoornissen - palpitaties en syncope

Palpitaties

anamnese
- sinds wanneer
- regelmaat
- snel
- duur
- uitlokkend: inspanning? stress? ..?
- geassocieerde symptomen
  - nekpulsaties
  - (pre)syncope
  - angor
- voorgeschiedenis
  - cardiaal
  - psychiatrisch (paniek, angst)
  - familiaal
- medicatie
- sociale anamnese
aanwijzingen
- overslaan / extra slagen (AES, VES)
- aanhoudend snel: VT, SVT
- onregelmatig: VKF
- plots begin/einde: VT, SVT
- gradueel begin/einde: sinus tachycardie
- "kikkerpols" of "nekpulsaties": SVT
  - A en V samen
levensbedreigend?
KO

Syncope

cerebrale hypoperfusie
komt vaak voor
- bimodaal
  - jong
    - vaak non-cardiac
  - oud
    - vaak cardiac
      - vooral bij mannen
transient loss of consciousness (TLOC)
- niveau 1
  - niet-traumatisch
  - hoofd trauma
- niveau 2
  - syncope
    - soorten
      - reflex
        
        vaso-vagaal (VVS)
        
        ...
      - orthostatisch
        
        medicatie
        
        autonoom zenuwstelsel
      - cardiaal
        
        aritmie
        
        brady
        
        SN disfunctie
        
        AV block
        
        tachy
        
        VT
        
        SVT
        
        LQTS
        
        Brugada
        
        structureel
        
        acuut MI
        
        aorta stenose
        
        HCM
        
        pulmonale hypertensie
        
        aorta dissectie
  - epilepsie
  - psychogeen
  - zeldzame gevallen
klinisch onderzoek
- carotis massage bij 40j+
  - pauze > 3s
  - of BDval 50mmHg+
ECG
bloeddruk
- staand
- liggend

6 Anti-aritmica

zz = zeldzaam
oorzaak
- abnormale vorm
- abnormale geleiding
automaticiteit
- verstrekt
  - sinus tachycardie
- abnormaal
  - niet-sinus en niet-AV knoop weefsel
re-entry
Vaughan-Williams classificatie van anti-aritmica
- onvolledig, overlap
- klasse I
  - natrium kanaal blokkers
  - Ia: repolarizsatie + (verlengen)
    - niet voor basisarts
  - Ib: repolarisatie -
    - lidocaine
      - indicatie: VT bij acute ischemie
      - nevenwerkingen
        
        draaierigheid
        
        desorientatie
        
        convulsies
        
        hypotensie
  - Ic: repolarisatie
    - flecainide
      - indicaties
        
        conversie VKF
        
        behoud sinusritme bij parox VKF
        
        SVT
      - contra-indicatie
        
        structureel hartlijden (CAST 1989 studie)
      - nevenwerkingen
        
        hartfalen
        
        ventriculaire ritmestoornissen
        
        wazig zicht, tremor, duizeligheid, paresthesieen
        
        GI ongemak, nausea, metaalsmaak
    - propafenone
- klasse II
  - betablokkers
    - metoprolol
    - atenolol
- klasse III
  - repolarisatie (en refractieperiode) +
  - via K+ kanalen
  - voorbeelden
    - amiodarone
      - indicaties
        
        VKF conversie
        
        onderhoud sinusritme
        
        derde lijn: als andere middelen falen
        
        ventriculaire ritmestoornissen
        
        reanimatie
      - nevenwerkingen ("vuil middel")
        
        fototoxiciteit
        
        huidverkleuring
        
        schildklierproblemen (10%)
        
        longfibrose
        
        neerslag in cornea
        
        neuro en GI weerslag
        
        Torsade de Pointes (TdP)
        
        AV block
        
        interactie met digoxine en OAC
        
        verminderde clearance
    - dronedarone
      - niet op Belgische markt
      - onderhoud sinusritme
      - minder krachtig dan amiodarone
      - contra-indicaties
        
        instabiel hartfalen
      - nevenwerkingen
        
        longtoxiciteit
        
        levertoxiciteit
        
        hogere CV morbiditeit/mortaliteit?
    - sotalol
      - indicaties
        
        onderhoud sinusritme
        
        niet voor stoppen ritmestoornis
      - nevenwerkingen
        
        bradycardie
        
        TdP
        
        hartfalen (want negatief inotroop)
- klasse IV
  - calcium antagonisten
    - verapamil
      - indicaties
        
        vertraging bij VKF
        
        conversie SVT
      - neverwerkingen
        
        bradycardie
        
        hartfalen (want negatief inotroop)
        
        constipatie
        
        enkeloedeem
        
        nausea
    - diltiazem
- andere
  - adenosine
    - indicatie
      - conversie SVT
    - nevenwerkingen
      - flushing
      - dyspnoe
      - thoracale pijn
      - VKF
        
        cave Wolf-Parkinson-White (WPW) syndroom
      - malaise
      - asthma
  - digoxin
    - zeldzaam
    - niet krachtig genoeg voor gebruik op zich
      - samen met betablokkers (klasse II) of verapamil (klasse IV)
    - nevenwerkingen
      - VT
      - bradycardie
      - anorexia, nausea, diarree
      - xanthopsie
        
        gele verkleuring zicht
      - gynaecomastie
      - verwardheid, agitatie
  - vernakalant
    - klasse I en III
    - indicatie
      - conversie VKF
    - contra-indicaties
      - ernstig AS
      - ACS
      - NYHA 3 en 4 of EF < 35%
      - hypotensie
      - bradycardie of QT > 440ms
      - andere IV anti-aritmica
    - nevenwerkingen
      - neuro
      - cardiaal
      - pneumo
      - GI
      - dermato

Niet-farmacologisch

acuut
- vagale manoeuvers
  - carotis massage
  - valsalva
- DC cardioversie ("strijkijzers")
  - async
    - bij reanimatie
  - sync
    - tijdens QRS
profylactisch
- pacemaker
- defibrillator
  - implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD)
  - subcutane ICD
    - buiten hart
- ablatie
  - radiofrequentie (RF)
  - cryo
  - pulsed field ablatie (PFA)

7 Bradycardie ECG

8 Supraventriculaire tachycardie (SVT)

9 Voorkamerfibrillatie (VKF)

10 VT, VF en SCD

Ventriculaire tachycardie (VT)

Ventriculaire fibrillatie (VF)

Sudden cardiac death (SCD)

11 Toekomst

✅ Diagnostiek (2u)

prof. J.U. Voigt

1 Lichamelijk onderzoek

niet focus van deze les
- zie OPO vaardigheden
- belang van klinisch onderzoek neemt af
  - beeldvorming wordt goedkoper
verschillende zintuigen gebruiken
punt van Erb: IC3 links
geruis = murmur
- altijd pathologisch
- timing
  - systolisch vs diastolisch
    - vroeg / mid / laat
- verloop
- karakter
- intensiteit
- S3 = ventricular gallop
- S4 = atrial gallop

2 Biomerkers

CV risico
- voor atherosclerose
  - 1: leeftijd
  - high LDL, low HDL
  - hypertensie
  - roken
  - geslacht: man
  - DM type 2
  - levensstijl (dieet, beweging)
- zie SCORE2 tool
(1) cholesterol
(2) troponine
- snelle vrijzetten (binnen 1u)
- types
  - high sensitivity cardiac troponine I (hs-cTnI)
    - meer specifiek voor hart
    - ook beinvloed door nierfunctie
    - blijft maar enkele dagen verhoogd
  - high sensitivity cardiac troponine T (hs-cTnT)
- acuut coronair syndroom (ACS)
  - noodgeval
  - diagnose
    - kliniek
    - ECG: STEMI/NSTEMI
    - labo: troponine >
      - herhaal na 1u
      - herhaal na 3u
(3) NT-proBNP
- "N-terminal pro-brain natriuretic peptide"
- bij uitrekking myocard cellen
- bij hartfalen (HF)

3 Beeldvorming

doel
- diagnose
- DDX
- behandelplan
- therapiecontrole
- prognose
modaliteiten
- angio
- cardiac CT (CCT)
- cardiac MR (CMR)
- echocardiografie
- scintigrafie
hoe kiezen
- klinische vraagstelling
- performance
- beschikbaarheid
- haalbaarheid
- prijs
- risico patient
  - invasief?
  - bestraling?
  - contrast?
  - ALARA principe
    - as low as reasonably reasonable

RX thorax

vroeger zelfs geen indicatie nodig
- nu wel
aanzicht
- posterior-anterior
- lateraal

Cardiac CT (CCT)

dual source
- loodrecht
multi-row detector (64 / 128 / 256)
spiral CT
trigger a.h.v. ECG
- meer straling
voordeel
- heel snel
- hoge resolutie
- weinig risico op claustrofobie
3D reconstructie
- virtuele endoscopie
met of zonder contrast
- zonder: Ca score
- met
  - anatomie
  - bloedvaten
    - aorta dissectie
    - aorta aneurysma
    - coronairen
      - sterke uitsluitende kracht voor coronary artery disease (CAD)
  - perfusie

Coronary angiography

mono- or biplane fluoroscopy
- 1 vaak voldoende
invasief, dus niet eerste lijn
contrast nodig
beste test voor coronaire stenose
- combinatie diagnose + interventioneel
  - ballon dilatatie
  - stent
  - klep vervanging
  - ...

LV angiography

evaluatie pompfunctie a.h.v. contrast
niet meer gebruikt
vervangen door echocardiografie

Scintigrafie (SPECT, PET)

nucleaire geneeskunde
herhaling van vorig jaar
SPECT
- 99mTC
- lagere resolutie
- langere opnametijd
- "cardiac camera"
  - veel camera's rondom
  - allemaal gericht naar hart
- rest vs stressconditie

Cardiac MR (CMR)

herhaling
"one stop shop" voor cardioloog
- niet meer weg te denken
voordelen
- tissue characterization
- goede spatiele resolutie
nadelen
- duur (350 EUR)
- lange wachttijden
- lang onderzoek
- beperkte temporele resolutie
  - moeilijk bij arrhythmia
- kleine buis
  - patienten mogen niet te dik zijn
  - claustrofobie
    - partiele oplossing: prisma bril + video achter patient
opletten voor pacemakers
- moderne pacemakers zijn compatibel
delayed enhancement
- doel: onderscheid spier - littekenweefsel
- litteken houdt contrast langer vast
- "vitaliteitsbeoordeling"
hemodynamiek in kaart brengen
- cf. doppler

Echocardiografie

"backbone" van klinische cardiologie
kostenefficient
draagbaar
veilig
pijnloos
morfologie, functie, hemodynamiek
nadeel
- niet door lucht/bot
- long geeft witte reflectie + schaduw erachter
  - daarom patient links draaien
locaties
- parasternaal (IC2-3)
- apicaal
- rest minder gebruikt
  - subcostaal
  - suprasternaal
twee soorten
- trans-thoracale echo (TTE)
- trans-(o)esophageal eecho (TOE=TEE)
ultrasound
- 2-10MHz
- frequentie
  - hoger ~ betere resolutie
  - lager ~ dieper
- daarom soms TOE
  - geen ribben (bot)
  - geen longen (lucht)
  - korte afstand
    - dus hoge frequentie OK
    - dus hoge resolutie
LV volume schatting
- assumptie: rotatie symmetrie
- $V = \frac{\pi}{4} \frac{L}{n} \sum_i d_i^2$
slagvolume
- $SV = EDV - ESV$
- eind diastolisch volume (EDV)
- eind systolisch volume (ESV)
ejectiefractie
- $EF = \frac{SV}{EDV}$
cardiac output
- $CO = SV \cdot HR$
regionale functie
- wall motion score (WMS)
  - normaal
  - hypokinesie: verminderde beweging wand
  - akinesie: geen beweging wand
  - dyskinesie: beweging wand naar buiten i.p.v. binnen
speckle tracking
- cf. optical flow
- bull's eye grafiek
- meting van
  - snelheid
  - beweging
  - vervorming
global longitudinal strain (GLS)
- normaal: 20%
Doppler effect
- modes
  - spectral (details niet belangrijk)
    - continuous wave (CW) doppler
      - bij hoge snelheden
      - no aliasing
    - pulsed wave (PW) doppler
      - bij lage snelheden
      - op vaste positie
  - kleurendoppler
    - kleur ~ snelheid en richting
    - rood: naar sonde
    - blauw: weg van sonde
- haemodynamische metingen
  - snelheid
  - druk

Inspanningsoefeningen

fietsproef + ECG
fietsproef + echo
- of loopband

3D echo

TTE of TOE
doel
- kleplijden in kaart brengen
- ...

Wanneer wat kiezen?

wet van Bayes
- herhaling OPO Medische Praktijkvoering
- pre-test probabiliteit
  - heel laag: geen verdere tests
  - heel hoog: direct behandelen
- post-test probabiliteit
- sensitiviteit
- specificiteit
doel: rule out CAD: CT scan

Bloedvaten

✅ Occlusief en aneurysmatisch lijden (5u)

prof. I. Fourneau
cursus
- 6.1 Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen p101-130
- 6.2 Chronische arteriële insufficiëntie supra-aortische vaten p131-146
- 6.3 Arteriële insufficiëntie viscerale vaten p146-151
- 6.4 Acute ischemie van de ledematen p151-161
- 6.5 Diabetische arteriopathie p161-167
- 7 Aneurysmatisch lijden p169-184
- 8 Dissectie p187-198
- 9.2.3 Ziekte van Buerger p 204-205
- 9.3.2 Popliteaal entrapment p212
- 9.5 Bestralingsgeïnduceerde letsels p 220
- 9.7.1 Adventitionele cyste van de a.poplitea p 222
- 9.7.2 Endofibrose van de a.iliaca p 222
- 10.2.1 Traumatische aortaruptuur p225-226

Occlusief

6.1 Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen

perifeer aterieel vaatlijden (PAV)
oorzaak
- heel vaak atherosclerose
  - uitzonderingen: hfst 9
  - waar
    - hoge schuifkrachten
    - bifurcaties (carotis, aorta, femoralis)
- systeemziekte
  - dus vaak ook coronairen en hersenvaten aangetast
    - sterk verhoogd risico op MI of CVA bij symptomatisch perifeer vaatlijden
risicofactoren
- vooral
  - roken
    - vaker mannen
  - diabetes
- minder
  - hypertensie
  - hyperlipidemie
- hormonale beschermingen vrouwen onder 70
symptomen
- meestal a.h.v. Fontaine stadia
  - diameter > 50% (dus oppervlakte > 25%): vaak asymptomatisch
  - claudicatio = etalagebenen
    - link met inspanning
    - kleine minderheid loopt risico op ischemie
    - soorten
      - vasculair (hier)
        
        pijn gaat weg na even (rechtop) stilstaan
      - neurogeen
        
        pijn gaat enkel weg na zitten/hurken
    - classificatie
      - invaliderend: 250m -
      - niet-invaliderend: 250m +
  - rustpijn: vaak 's nachts
    - meestal distaal (voet)
    - horizontaal: geen zwaartekracht
    - lagere bloeddruk
- meer recent: Rutherford-Becker
- - vanaf stadium 2: daling enkel/arm index in rust
onderzoeken
- anamnese
- klinisch onderzoek
  - inspectie
  - palpatie
  - auscultatie
  - proef van Lasègue = straight leg raising test
    - DD ischiaspijn (zenuwknelling)
- doppler
- enkel/arm index
  - normaal: 0.9 - 1.3
- looptest
- duplex = echo + doppler
- transcutane zuurstofspanning (tcPO2)
- angiografie
behandeling
- levensstijl
  - rookstop
  - looptraining / wandeltraining
    - basisbehandeling voor iedereen met claudicatio
    - min 3x30min/week
    - best onder supervisie
    - voor, na of samen met heelkunde
- medicatie
  - aspirine = acetylsalicylzuur (ASA)
  - DOAC (rivaroxaban)
  - (VKA)
    - na bypass
  - statines
- toekomst: angiogenese
- revascularisatie
  - indicatie
    - niet bij asymptomatisch
    - risicoafweging bij claudicatio i.f.v. ernst
    - wel bij rustpijn en niet-helende wonden
  - endovasculair
    - ballon dilatatie
    - stent
      - materiaal
        
        roestvrij staal
        
        nitinol (nikkel-titanium)
        
        thermisch geheugen
      - twee soorten
        
        ballon-expandeerbaar
        
        sterkere radiaire kracht
        
        nauwkeuriger
        
        veert niet terug na indrukken
        
        goed voor korte, sterk verkalkte aders
        
        zelf-expandeerbaar
        
        langer, tortueuzer
        
        veert terug na indrukken
    - complicaties
      - re-stenose
        
        oplossingen
        
        drug-eluting stents (DES)
        
        vooral geschikt voor coronairen
        
        drug-coated baloon (DCB)
      - systemisch
        
        contrast (jodium)
        
        anesthesie (vaak lokaal)
      - lokaal
        
        hematomen
        
        dissecties
        
        AV shunts
        
        ruptuur
    - resultaten
      - beter bij kleinere letsels
      - beter bij proximale letsels
  - open heelkunde
    - drie manieren
      - sympathectomie
        
        twee technieken
        
        resectie (kan laparoscopisch)
        
        chemisch
        
        indicatie: rustpijn, geen weefselverlies, geen andere revascularisatie mogelijk
      - endarterectomie
        
        opensnijden
        
        vooral bij oppervlakkige arteries (zoals a. femoralis communis)
        
        plaque verwijderen
        
        intima verwijderen
        
        eventueel met verbredingspatch
      - bypass
        
        materiaal
        
        v. saphena magna
        
        voor kleinere vaten
        
        kunststof
        
        PET
        
        goretex = PTFE
        
        atrombogene coating (pseudo-intima)
        
        voor grotere vaten
        
        allograft
        
        bij infecties
        
        resultaten
        
        patency ~ proximaal
        
        beter dan endovasculair
- samenvatting
  - aorta
  - a. iliaca
  - a. femoralis communis
    - endarterectomie
  - a. femoralis superficialis
    - looptraining
    - endovasculair
    - femoropopliteale bypass (bij herhaaldelijke restenose)
      - beste resultaat met v. saphena magna
  - a. profunda femoris
  - a. poplitea
    - boven knie
    - onder knie

6.2 Chronische arteriële insufficiëntie supra-aortische vaten

a. carotis

beroerte = stroke = CVA
- epidemiologie
  - 80% ischemie
    - 20% embolen van a. carotis interna
    - 80% varia
  - 20% hersenbloeding
- risicofactoren
  - leeftijd
  - man
  - diabetes
  - coronair lijden
  - hyperlipidemie
  - hypertensie
  - roken
- gevolgen (1 lichaamshelft)
  - hemiparese/hemiplegie, afhangende mondhoek
  - blind
  - gevoelsstoornissen
  - afasie
- mini-beroerte = transient ischemic attack (TIA)
  - max 24u symptomen
  - volledig herstel
atherosclerose t.h.v.
- bifurcatie
- a. carotis interna, oorsprong
diagnose
- klinisch onderzoek
  - souffle
  - neurologisch onderzoek
- technisch
  - duplex halsvaten
    - a. carotis interna: kenmerkende diastolische flow
  - transcraniele doppler
  - intra-arteriele digitale subtractie angiografie (IA-DSA)
    - gouden standaard
    - geen routine meer
  - CT/MR angio
    - i.p.v. IA-DSA
  - CT/MR hersenen
  - (EEG)
screening
- duplex
- bij hoog CV risico
- stenose < 50%: herhaal om 12-24m
- stenose > 50%: herhaal om 6-12m
behandeling
- medicatie
  - risicofactoren behandelen
  - plaatjesremmer
    - aspirine
  - statines
- heelkundig
  - endarterectomie (voorkeur)
    - indicatie
      - symptomatisch, stenose > 50%, ...
      - asymptomatisch, stenose > 70%, ...
    - moet afgeklemd worden
      - monitor collaterale bevloeiiing hersenen
        
        EEG
        
        saturatie
        
        ...
        
        eventueel enkel lokale verdoving
  - stenting (enkel bij hoog operatief risico)
complicaties
- per-/post-operatieve CVA
- zenuw beschadiging
  - n. hypoglossus
  - n. facialis
  - n. vagus

Vertebrobasilair

a. vertebralis
- V1: oorsprong (uit a. subclavia)
- V2: door foramina transversaria
- V3: tussen axis en schedelbasis
- V4: intracranieel
  - naar circulus van Willis
- 30% hersenbevloeiing
  - vooral cerebellum en medulla oblongata
diagnose
- cf. carotis
- otovestibulair onderzoek
- RX + CT cervicale wervelzuil
behandeling
- medicatie (voorkeur)
  - plaatjesremmers
- fysiotherapie
  - tegen vertigo en evenwichtsstoornissen
- endovasculaire technieken
  - ballon dilatatie + stenting (voorkeur)
- open chirurgie
  - vooral V1 (ostiaal)
  - herinplanten a. vertebralis op a. carotis communis

Bovenste lidmaat

veel minder occlusief lijden
symptomen
- acute ischemie
- arm claudicatio (inspanningsgebonden)
- ulceraties
- vasospastische klachten
- subclavian stealsyndroom
  - minder bloed naar a. vertebralis na inspanning bij stenose a. subclavia
- coronary stealsyndroom
  - angorklachten na overbrugging via a. mammaria
diagnose
- anamnese
- KO
  - palpatie
  - percussie
  - auscultatie
  - bloeddruk, bilateraal
  - Allen test
- technisch
  - serologie
    - immunologische screening (sclerodermie, lupus)
  - niet-invasief
    - nagelbed capillaroscopie
    - doppler of duplex
    - RX
    - IA-DSA
    - CT/MR angio
ziektebeelden
- atherosclerose
  - behandeling: endovasculair > open
- arteriele embolieen
  - vaak cardiale oorsprong (o.a. bij VKF)
  - afwezigheid van polsslag
  - behandeling: embolectomie via a. brachialis of a. radialis

6.3 Arteriële insufficiëntie viscerale vaten

Splanchnische vaten

drie ateriae
- tr. coeliacus
  - a. hepatica
  - a. splenica
  - a. gastrica sinistra
- a. mesenterica superior (AMS)
  - dunne darm
  - dikke darm (rechts)
- a. mesenterica inferior (AMI)
  - dikke darm (links)
  - sigmoid
- veel collateralen
  - 2/3 aangetast voor problemen opduiken
acute ischemie
- vaak AMS
- vaak door embool of trombose
- symptomen
  - acuut abdomen
- darminfarct / necrose
- behandeling
  - darmresectie
  - endovasculair
  - bypass
  - embolectomie
  - niet: trombolyse (duurt te lang)
chronische ischemie
- bij veralgemeende atherosclerose
- symptomen
  - angor abdominalis
    - pijn na maaltijd
  - gewichtsverlies
  - diarree
- diagnose
  - duplex
  - IA-DSA of CT/MR angio
- behandeling: endovasculair > open (bypass)

Renale vaten

aa. renales
- weinig collaterale bevloeiing
acute ischemie
- vooral embool
- nierinfarct, irreversiebel
- diagnose: CT contrast
- behandeling: meestal te laat
chronische ischemie
- bij veralgemeende atherosclerose
- vaak toevallige ontdekking
- symptomen
  - reno-vasculaire hypertensie (via RAAS)
    - renine +
    - angiotensinogeen -> angiotensine I en II
      - vasoconstrictie -> BP+
      - aldosterone +
        
        zout- en vochtretentie
    - gevolg: longoedeem
  - nierinsufficientie
    - door verminderde perfusie
    - 20% door stenose bij oudere dialysepatienten
- diagnose: idem planchnisch
  - duplex
  - IA-DSA of CT/MR angio
- behandeling
  - revascularisatie
    - minder relevant
    - stent > bypass
  - symptoombestrijding met medicatie (voorkeur)
    - hypertensie
      - ACE inhibitor
    - nierinsufficientie

6.4 Acute ischemie van de ledematen

indeling
- acuut
- subacuut: bij aanwezigheid collateralen
oorzaken
- embolie
  - reizende klonter
  - pijn plots en hevig
  - contralateralie pulsaties: aanwezig
  - 80-90% cardiogeen (vaak VKF)
    - 50-60% naar onderste lidmaat
    - 15-20% naar bovenste lidmaat
    - 15-20% naar hersenen
    - 5% naar darmen
  - 15% extracardiaal
  - iatrogeen
- trombose
  - stolsel
  - pijn komt langzaam op
  - contralateralie pulsaties: afwezig
  - vooral door perifeer arterieel lijden
- varia
  - dissectie
  - trauma
  - medicatie
symptomen
- 6P
  - pain
  - pallor (bleek)
    - naar cyanose zonder capillaire refill
  - paresthesia (tintelingen)
    - evolueert naar anesthesia
  - paralysis
  - pulselessness
  - poikilothermia (koud)
diagnose
- vooral o.b.v. anamnese en klinisch onderzoek
- technische onderzoeken
  - beperkt om tijd te besparen
  - bloed: hemato, nier, elektrolieten, glucose
  - ECG voor VKF
  - enkel/arm index
  - duplex
  - bij vermoeden aorta dissectie
    - CT/MR angio
    - trans-oesophageale echocardiografie
behandeling
- ernst
  - leefbaar
    - dopplersignaal
    - geen uitval
  - bedreigd (spoed)
    - geen dopplersignaal
    - soms uitval
  - niet-leefbaar (spoed)
- systemisch
  - hydratatie
  - zuurstof
  - cardiale ondersteuning
  - analgetica (morfine)
  - epidurale katheter (indien geen algemene anesthesie later)
  - heparine
  - geen IM injecties
- symptomatisch
  - leefbaar
    - tijd nemen om plan op te stellen
    - extra tests
    - opties
      - percutane trombolyse
      - ballonkathetertrombo-embolectomie (Fogarty)
        
        via
        
        a. femoralis communis t.h.v. lies
        
        a. brachialis t.h.v. elleboog
        
        ateriotomie: trombus verwijderen
        
        katheter: distaal gelegen klonters verwijderen
      - percutane aspiratie-embolectomie
        
        voor heel kleine klonters
      - intra-arteriele trombolyse
        
        vooral bij trombose
        
        percutaan
        
        a.h.v. trombolyticum (traag)
        
        enkel indien niet-acuut
      - chirurgische reconstructies
  - bedreigd
    - naar OKA voor revascularisatie
  - niet-leefbaar
    - niet pre-terminaal
      - amputatie
    - wel pre-terminaal
      - comfort
  - verwikkelingen na revascularisatie
    - zuur en K+ rijk bloed
      - ritmestoornissen
      - hypotensie
    - inflammatoire respons
      - multi-orgaanfalen
    - myoglobinurie
      - nierfalen
    - compartimentsyndroom door oedeem
      - behandeling: fasciotomie
- oorzakelijk
slechte prognose
- hoge mortaliteit (tot 25%)
- hoge kans op amputatie (tot 25%)

6.5 Diabetische arteriopathie

verhoogd risico op infecties
- vaak polymicrobieel
microangiopathie
- retinopathie
- nefropathie
- neuropathie -> diabetes voet
  - sensorisch
    - paresthesieen, ...
    - hoger risico op microtrauma's en overbelasting
  - motorisch
    - klauwtenen
    - statiekafwijkingen
    - drukulcera
    - deformaties (Charcotvoet)
  - autonoom
    - cf. sympathectomie
    - minder zweet -> kloven
macroangiopathie
- small vessel disease, meer distaal (typisch voor diabetes)
  - vooral onderbeen
  - diffuus, multi-segmentair
  - meer calcificaties
- grotere bloedvaten, meer proximaal (o.a. door roken)
diagnose
- doppler
- enkel/arm index
  - moeilijker door calcificaties
- tcPO2
behandeling
- regeling diabetes / glycemie
- revascularisatie
  - bypass
  - endovasculair
- amputatie
- diabetesvoet
  - multidisciplinair: voetkliniek
  - preventie
ulcera
- neuropathisch: vaak plantair, onder metatarsaalkoppen
  - behandeling: ontlasting
    - aangepaste zolen, schoenen
    - gips
    - orthese (walking boot)
- vasculair: vaak dorsaal
  - behandeling
    - revascularisatie
    - debridement
    - AB

Aneurysmatisch

7 Aneurysmatisch lijden

criteria voor aneurysme (niet voor behandeling)
- aorta descendens: vanaf 4.5cm
- aorta abdominalis: vanaf 3cm
- a. poplitea: vanaf 1.5cm
vorm
- fusiform
- sacculair
twee soorten
- aneurysma verum (waar)
  - alle lagen wand (initieel) in aneurysma
- aneurysma spurium (vals)
  - wand andere dan slagaderwand
oorzaken
- transmurale druk vs wandspanning
- multifactorieel
- risicofactoren
  - familiale belasting
  - leeftijd
  - man
  - hypertensie
  - roken
  - perifeer vaatlijden
  - virale infecties
  - trauma
  - COPD
  - ...
- inflammatoir
- infectie
- congenitaal
- cystische medianecrose
  - bij syndroom van Marfan

Aneurysma van aorta abdominalis (AAA)

80% aorta aneurysma's
vooral oudere mannen
soorten
- infrarenaal (meestal)
- juxtarenaal
- para/suprarenaal
richting
- intraperitoneaal
- retroperitoneaal
contained rupture
- tegengehouden door omliggende organen
symptomen
- toevalsontdekking
  - screening met echo nodig bij verhoogd risico
- vage abdominale/GI klachten
- lage rug pijn
- na ruptuur
  - hevige rugpijn
  - diffuus pijnlijke buik
  - shock
diagnostiek
- KO abdomen
  - lage sensitiviteit
- (RX abdomen of RX lumbale wervelzuil)
- echografie
  - diameter bepaling
  - goed genoeg voor screening en opvolging
  - of als het snel moet gaan (ruptuur)
- CT met IV contrast
  - nodig voor therapieplanning
indicaties voor behandeling
- snelgroeiend aneurysma (1cm/jaar of meer)
- drukgevoelig aneurysma
- risico ~ diameter
  - cut-off
    - vanaf 5.5cm bij man
    - vanaf 5.0cm bij vrouw
- kosten-baten
  - levensverwachting patient?
  - operatief risico?
  - ruptuur: 80% mortaliteit
  - heelkunde: 5% mortaliteit bij normaal risico
heelkundige behandeling
- toegang
  - laparotomie
  - laparoscopie
- vervang door kunststof
  - van a. renalis
  - tot bifurcatie (of verder indien nodig)
  - aorta als mantal opnieuw rond prothese
- waar klemmen?
  - boven a. renalis?
    - zo kort mogelijk
  - onder a. renalis?
- alternatief: endovascular aneurysm repair (EVAR)
  - 80% komt in aanmerking
  - lang a. femoralis
    - goede doorgang via a. iliaca nodig
  - kunststof stent
  - lagere mortaliteit
  - korter herstel
  - enkel bij lange, rechte "hals"
  - variaties
    - FEVAR: fenestraties
    - BEVAR: zijtakken
postoperatieve problemen
- EVAR
  - korte termijn: weinig
  - langere termijn: endoleak
    - type I: tussen prothese en aortawand
      - heringreep
    - type II: aneurysma gevuld met retrograde flow van zijtak
      - afwachten
    - type III: prothese lek
      - heringreep
    - type IV: te hoge porositeit prothese
      - heringreep
  - altijd opvolgen met echo en/of CT/MRI
screening
- goed idee, nog niet actief
- o.b.v. echografie
- doelgroepen
  - mannen, 60j+, broer of zoon van iemand met AAA
  - mannen, 65j+, rokers
  - iedereen met verhoogd CV risico?
- beleid
  - diameter < 2.5cm: geen follow up
  - diameter < 2.9cm: elke 4j
  - diameter < 3.9cm: elke 3j
  - diameter < 4.4cm: elke 2j
  - anders jaarlijks tot kritische drempel bereikt is
    - 5.5cm man
    - 5.0cm vrouw

Aneurysma van aorta thoracalis / thoraco-abdominalis (TAA/TAAA)

oorzaken
- gelijkaardig
- onduidelijk
- mediadegeneratie (Marfan)
- infectie
- inflammatie
- trauma
symptomen
- vaak asymptomatisch
- pijn
  - precordiaal
  - epigastisch
  - rug
  - druksymptomen
    - heesheid (n. recurrens)
    - dysfagie
    - stridor
    - dyspnoe
  - aortaklep insufficientie
diagnose
- KO: weinig toegevoegde waarde
- RX thorax
- echo
- CT
- MR
behandeling
- aorta ascendens en arcus aortae
  - hartchirurg
    - open operatie
    - diepe hypothermie
    - kunsthart
  - endovasculair
    - vertakte protheses voor aortaboog
    - rerouting
- aorta descendens
  - hartchirurg
    - vaatprothese
    - geen kunsthart
      - wel atriofemorale bypass (vanuit LA)
  - endoprothese (meestal)
- thoracoabdominaal aneurysma
  - open chirurgie
    - thoracofrenolaparotomie
    - complex
      - mortaliteit: 10%
  - endoprothese
  - hybride ingreep
    - bypass a. iliaca naar aa. renales, AMS en tr. coeliacus
    - endoprotese
complicaties
- paraplegie (2%-10%)
  - vooral na open chirurgie
  - oorzaak: ischemie ruggenmerg
    - arteries naar ruggenmerg kunnen niet altijd bewaard worden
    - mitigations
      - plaats extra shunts
      - hypothermie

Aneurysma van andere slagaders

vooral zijtakken aorta
oorzaak: meestal atherosclerose
a. renalis
- ex situ operatie
- auto-transplantatie
a. poplitea
- meest frequent
- bilateraal
- associatie met AAA
- voelbaar bij KO
- risico: trombose, embolie
  - niet ruptuur
- behandeling
  - open heelkunde (standaard)
  - endovasculair
a. subclavia
- bij thoracic outlet syndroom
- risico: trombose, embolie
- behandeling
  - chirurgisch
  - endovasculair
  - resectie rib I

10.2.1 Traumatische aortaruptuur

na trauma
- deceleratie
- hoge snelheid
zeer hoge mortaliteit
meestal t.h.v. isthmus (vlak na aftakking a. subclavia sinistra)
diagnose
- verbreed mediastinum op RX
- CT aorta
  - steeds bij dit soort trauma
  - extra controle 1 jaar na ongeval
behandeling
- endovasculair
  - thoracale endoprotese
- open herstel
- conservatief a.h.v. hypotensie
  - bij ernstige geassocieerde letsels

Dissectie

8 Dissectie

scheur in tunica intima en binnenste laag tunica media
oude term "aneurysma dissecans" (misnomer)

Dissectie aortae

classificatie
- acuut: 2w sinds begin symptomen
- chronisch: langer dan 2w
  - subacuut: 2w - 3m
- Stanford classificatie
  - Stanford A (60%): aorta ascendens betrokken
  - Stanford B (40%): aorta ascendens niet betrokken
epidemiologie
- frequentste aorta aandoening
- risicofactoren
  - man (5 tegen 1)
  - leeftijd
  - arteriele hypertensie
pathogenese
- begint bij scheur in intima
- vals lumen
- re-entry naar ware lumen
symptomen
- wisselend
  - tussen patienten
  - binnen 1 patient
- plotse pijn (90%)
  - hevig, scherp, scheurend
  - type A: anterieur in borstkas
  - type B: interscapulair
  - soms abdominaal
- soms syncope (A > B)
- malperfusie
  - beroerte (a. carotis)
  - ischemie arm (a. subclavia)
  - paraplegie (aa. intercostales)
  - darmischemie (splanchnische vaten)
  - nierinsufficientie (a. renalis)
  - onderste ledematen (a. iliaca)
- klamme, zweterige patient met hypertensie
diagnose
- CT met contrast
- echocardiografie voor aorta ascendens
DDX
- MI
- acuut abdomen
- ischemie in lidmaat
evolutie en prognose
- ongunstig
- type A mortaliteit (zonder operatie)
  - velen in 24u
  - 2/3 na 2w
  - 90% na 3m
- type B
  - 10% na 1m
- complicatie
  - aneurysmatische degeneratie (25-40%)
  - laattijdige ruptuur
    - agressieve anti-hypertensiva nodig (< 130/80)
    - controle CT
behandeling
- type A dissectie
  - ASAP opereren
  - prothese voor aorta ascendens
    - met kunsthart
    - door hartchirurg
    - mortaliteit: < 10%
- type B dissectie
  - onverwikkeld
    - conservatief
      - medicatie
        
        agressieve anti-hypertensiva (< 120)
        
        betablokkers (< 60 bpm)
        
        ACE-I
        
        vasodilatatie
      - follow up met CT
    - TEVAR wordt overwogen
  - verwikkeld
    - heelkunde
      - hoge mortaliteit (20-30%)
    - endovasculair (voorkeur)
      - mortaliteit: 9%
    - (extra lokale behandeling)
    - follow-up met CT

Dissectie van de viscerale arteries

zeldzaam
oorzaak onbekend
symptomen
- asymptomatisch (50%)
- buikpijn
diagnose
- CT angio
therapie
- onverwikkeld/asymptomatisch: conversatief
  - anti-hypertensiva
  - anti-aggregantia of orale anti-coagulatia
- follow-up met CT
- heelkunde bij klachten
  - overbrugging of vervanging met
    - autologe vene
    - kunststof

Dissectie van de halsslagaders

zeldzaam
oorzaak onbekend
jonge patienten
symptomen
- hoofdpijn
- nekpijn
- duizeligheid
- evenwichtsstoornissen
- stroke
- hemiparese
diagnose
- CT angio
- arteriografie: "muizenstaartbeeld"
behandeling
- anti-aggregantia

Intramuraal hematoom en penetrerend ulcus

intramuraal hematoom
- hematoom in wand aorta
- zonder visualisatie intima scheur
- bloeding van vasa vasorum?
- klinisch beeld en prognose: cf. dissectie aortae
penetrerend ulcus
- typisch in distale aorta descendens
- ulceratie van atheroomplaque
- drinkt door tot in tunica media

Varia

9.2.3 Ziekte van Buerger (thromboangiitis obliterans)

acute en chronische inflammatie en trombose
aders en slagaders
in handen en voeten
gevolgen
- ischemische ulcera
- neuropathie
- tromboflebitis migrans
- vaak samen met fenomeen van Raynaud
vijf criteria
- roker
- 50- (vooral 20-40)
- infrapopliteale aantasting
- aantasting bovenste lidmaat
- geen andere ernstige risicofactoren voor atherosclerose
angiografie: kurkentrekker in collateralen
vooral mannen
vooral in Midden- en Verre Oosten
normale levensverwachting (i.t.t. klassiek perifeer vaatlijden)
behandeling
- rookstop
- revascularisatie
  - alternatieven
    - amputatie
    - sympathectomie
    - prostacyclines
    - hyperbare zuurstoftherapie

9.3.2 Popliteaal entrapment

20-40 jaar
sporters / lopers
oorzaak
- anatomische variatie a. poplitea t.o.v. m. gastrocnemius
gevolgen
- claudicatio intermittens
- aneurysma
- trombose
diagnose
- klinisch onderzoek: palpaties
- CT/MR angio
behandeling
- heelkundige correctie van arterie en spier

9.5 Bestralingsgeïnduceerde letsels

stenose of occlusie
vooral carotisstenose na hoofd-halstumor
- behandeling: endovasculair > endarterectomie (i.t.t. tot klassieke carotis stenose)
  - gezien moeilijke wondheling
  - verhoogde kans op re-stenose

9.7.1 Adventitionele cyste van de a.poplitea

cyste in adventitia van a. poplitea
bij relatief jonge patienten zonder symptomen van atherosclerose
gevolg: claudicatio of ischemie bij volledige occlusie
diagnose: CT/MR angio
behandeling: heelkundig
- meestal bypass
- niet: dilatatie

9.7.2 Endofibrose van de a.iliaca

vooral a. iliaca externa
vaak unilateraal
vooral bij wielrenners
endofibrose: hyperplasie in tunica intima
diagnose
- duplex
- enkel/arm index
- MR angio of IA-DSA
behandeling
- enkel nodig indien sport voortgezet wil worden
- losmaken en inkorten a. iliaca
- endarterectomie
- bypass
- niet: dilatatie/stent

✅ Veneus en lymfatisch lijden (2u)

prof. S. Thomis

Chronisch veneuze ziekte (CVZ)

details: zie H11 boek vaatheelkunde
varices
- enkelvoud: varix
oorzaak
- primair (meestal)
  - klepdisfunctie
  - risicofactoren
    - familiaal
    - leeftijd
    - staand/zittend beroep
    - oestrogenen en zwangerschap
    - obesitas
    - immobiliteit en weinig beweging
- secundair
  - na DVT
- congenitaal
  - Klippel-Trenaunay syndrome
    - overgroei op lidmaat
    - capillaire malformaties
    - varices
    - abnormale diepe aders
gevolg
- belemmering retour
  - veneuze hypertensie
  - inflammatie
  - beschadiging endotheel
  - verzwakking wand en kleppen
  - vorming varices
  - verhoogde infiltratie
    - oedeem
  - hyperpigmentatie, okderdermatitis
  - eczeem door slechte voeding huid
  - opstapeling proteinen
    - acute dermatitis
    - acute en chronische lipodermatosclerose
  - lokale hypoxie: atrofie blanche
    - huidnecrose
    - veneuze ulcus
classificatie
- C0: geen klinische tekens, wel symptomen
- ...
- C6: open ulcus cruris
diagnose
- anamnese
- symptomen
  - vermoeide, zware benen
  - jeuk
  - krampen
  - oedeem
  - ...
- KO
  - laat patient paar minuten recht staan
  - onderzoek huid
- technische onderzoeken
  - duplex (voorkeur)
    - rechtstaand
    - flow
      - reflex > 0.5s pathologisch
  - RX: contrastflebografie
complicaties
- oppervlakkige tromboflebitis
  - rode, harde streng
- bloeding spatader
behandeling
- conservatief
  - compressie
  - steunkousen
  - veneuze hygiene
    - beweging
    - houding wisselen
    - warmte vermijden
    - hoogstand
    - gewicht -
    - schoeisel
  - medicatie
    - flavonoiden
    - extracten
      - paardekastanje
      - rode wijnstokbladeren
- ablatie
  - thermische
    - laser
    - radiofrequentie
    - indicaties
      - v. saphena magna (VSM)
      - v. saphena parva (VSP)
      - niet te kronkelig
      - niet te oppervlakkig
  - chemisch = foam echosclerose
    - trombose -> fibrose
    - bij VSM en VSP
      - niet te groot
    - nadien compressie
    - neveneffecten
      - verharding (6w)
      - bruinverkleuring
- alternatieven
  - mechanochemische ablatie (MOCA)
  - high intensity focussed ultrasound (HIFU)
  - cyanoacrlaat (lijm injectie)
- klassieke crossectomie en stripping
  - minder uitgevoerd
  - indien geen thermische ablatie mogelijk
  - stripper: proximaal naar distaal
  - neveneffecten
    - pijn
    - ecchymosen
    - zenuwbeschadiging
  - nadien compressie
- geetageerde excisie (Muller)
  - voor oppervlakkige zijtakken
  - a.h.v. Muller haakje
  - nadien compressie
- sclerotherapie
  - voor kleine venen
    - besemreisen = heel kleine spataders
    - spider veins
  - esthetisch effect
  - nevenwerking: bruinverkleuring
- percutane laser
  - indicaties
    - te kleine venen
    - angst voor naalden
    - allergie aan sclerosans

Diep veneuze pathologie

belemmering veneuze retour -> veneuze hypertensie
- oppervlakkige veneuze insufficientie
- oppervlakkige veneuze obstructie
- diepe veneuze insufficientie
- diepe veneuze obstructie
- slechte kuitspierpompfunctie
gevolgen
- hypoxie
- inflammatie
- endotheel beschadiging
- huidbeschadiging, ulcus
oorzaken (herhaling)
- triade Virchow
  - immobilisatie
  - stolling
  - vaatwandbeschadiging
systemisch effect: VTE, DVT (zie elders)
lokaal post-trombotisch effect
- wandverdikking
- trabeculatie

Post-traumatisch syndroom (PTS)

20-40%
6m-2j na trombose
collaterale circulatie (door obstructie)
trofische stoornissen
inspanningsintollerantie
- minder veneuze retour
- minder RA preload
kwantificeren
- Villalta score
  - symptoms (subjectief)
  - signs (objectief)
behandeling
- acuut weinig mogelijkheden
  - belang preventie
- anti-coagulantia (VKA, DOAC)
- compressie
- mobiliseren
- trombolyse
  - mechanisch
  - pharmacomechanisch: AngioJet
  - clot retrievers
- recanaliseren obstructie
  - endovasculair
  - invasief

Iliacale obstructie

May-Thurner syndroom (herhaling)
- 20% volwassen vrouwen
- anatomische afwijking
  - geklemde v. iliaca (vaak links)
- hoog risico op DVT
diagnose
- echo
- CTV
- (MRI)
- IVUS: IV ultrasound = echo in vene
behandeling
- recanalisatie
- dilatatie
- stenting
- IVUS?

Diep veneuze insufficientie

20% volwassenen
segmentair
gevorderd stadium van chronisch veneuze ziekte (CVZ)
samen met oppervlakkige veneuze insufficientie
- agenesis kleppen
- primaire insufficientie
  - reversiebel
  - niet-reversiebel
- secundaire insufficientie
  - post-trombotisch
behandeling
- voorkeur
  - compressie
  - mobiliseren
  - veno-actieve medicatie
- behandel eventuele oppervlakkige insufficientie
  - diepe herstelt vaak vanzelf mee
- neovalve
  - wand omvormen tot nieuwe klep
- valvuloplastie
  - herstel klep

Pelvien congestie syndroom

varices rond uterus
v. ovaria insufficientie
symptomen
- onderbuik pijn (cyclisch)
- vulvaire varices
oorzaak recidieve varices
behandeling
- embolisatie: coils / foam

Vena cava superior syndroom

compressie v. cava superior
vaak oncologisch
symptomen
- oedeem armen, hoofd/hals
  - krijgen ogen soms niet open
- collaterale circulatie
behandeling
- stent
- oorzaken behandelen

Lymfatische aandoeningen

details: zie H13 boek vaatheelkunde
functie lymfe
- vochtbalans
- afweer
- nutritionele functie (o.a. in darmen)
lymfefalen
- high input failure: te veel vocht
- low output failure: te weinig afvoer
  - opdeling
    - mechanisch (structureel)
    - functioneel
    - combinatie
stoornissen
- lymfoedeem en lymfatische malformaties (lokaal)
- centrale stoornissen
  - chylvaten
  - d. thoracicus
  - door trauma, congenitaal, kanker
pathofysiologie (details niet belangrijk)
- primair
  - mechanische of functionele stoornis
- secundair
  - obstructie (vaakst)
    - na infectie
    - iatrogeen (radiotherapie, heelkunde, trauma)
    - kanker
    - elefantiasis: (non-)filariasis
  - overload
    - flebo-lymfoedeem
    - lipo-lymfoedeem
    - dependency oedeem
    - morbide obesitas: lump oedeem
  - combinatie
diagnose
- anamnese
- symptomen
  - volume +
  - zwaartegevoel
  - gespannen huid
  - tintelingen
  - mobiliteitsbeperkingen
  - spannen kledij
- KO
  - Stemmer
  - pitting test
    - stadia lymfoedeem
      - stage 0: klinisch onzichtbare schade
      - stage 1: reversibele pitting
      - stage 2a: irreversibele pitting
      - stage 2b: non-pitting oedeem
      - stage 3: fibrose, vervetting
  - omtreksmetingen bij lidmaten
  - andere oorzaken uitsluiten
    - veneuze ziekte
    - malformaties
  - check arteriele pulsaties, refill
- technisch onderzoek
  - duplex
    - DVT e.d. uitsluiten
    - verdikking huid
    - visualisatie lymfevaten (ultra high frequency)
  - CT / MRI
  - lymfangio MRI
    - centraal
    - perifeer
  - lymfoscintigrafie
    - zicht op
      - aantal lymfeklieren
      - snelheid transport
    - nodig voor terugbetaling
  - lymfofluoroscopie
    - nog niet klinisch
    - toont details van architectuur
  - genetica (voor primair lymfoedeem)
DDX: lipoedeem
- niet te verwarren met lymfoedeem
- storing in vetopstapeling
- pijnlijk
- vooral vrouwen
- start
  - puberteit
  - zwangerschap
- disproportie boven- vs onderlichaam
- link met gewicht, obesitas
- cuff teken t.h.v. enkels
behandeling
- conservatief (standaard)
  - intensieve fase
    - wat
      - huidzorg
      - manuele drainage
      - oefeningen
        
        mobilisatie
        
        ademhaling
      - gezonde levensstijl (voeding, slaap, stress)
      - windeling
    - duur
      - 24/7
      - zolang pitting/volume afname
        
        typisch 3-4w
  - onderhoudsfase
    - gelijkaardig
    - therapeutische kous i.p.v. windels
- medicatie
  - diuretica (weinig zinvol)
  - behandelen complicaties (schimmel, infectie, ...)
- heelkunde
  - fysiologisch / reconstructief
    - indeling
      - microvasculaire lymfekliertransfer
        
        spons of pomp mechanisme
        
        lymfangiogenese (a.h.v. groeifactoren)
      - (microvasculaire lymfevattransfer)
      - lymfoveneuze anastomose
      - (lymfaticolymfatische bypass)
      - (lymfeklier op ader)
      - (combinatie)
    - beste resultaten in vroeg stadium (I, IIa)
    - toch nood aan compressietherapie
    - complicaties: infecties, ...
  - excisioneel: liposuctie
    - indicaties
      - stadium IIb of III
      - geen pitting meer
      - groot volumeverschil
      - grote functionele last
    - goede resultaten
    - toch nood aan levenslange compressietherapie

Vasculaire malformaties en hemangiomen

details: zie H14 boek vaatheelkunde
30% neonaten: geboortevlek
- meestal onschuldig
- belang correcte classificatie
diagnose
- duplex (voorkeur)
- MRI contrast
- (CT)
- ((lymf)angiografie)

Hemangioom

goedaardige tumor
soorten
- infantiel (vaakst)
  - na geboorte
  - snelle groei
  - daarna involutie = wegtrekken
- congenitaal
  - al bij geboorte
  - soms involutie
behandeling
- conservatief
- medicatie
  - propranolol
- laser (indien oppervlakkig)
- resectie (esthetisch)

Vasculaire malformaties

ontstaan in vroege zwangerschap
soorten
- capillair (wijnvlek)
  - leegdrukbaar
- veneus
  - leegdrukbaar
- lymfatisch
  - vaak in hoofd/hals
  - infectiegevoelig
- arterioveneus
  - hoge flow, pulsatiel
  - progressief
  - meestal leegdrukbaar
behandeling
- multidisciplinair
- conservatief (voorkeur)
  - compressie
- sclerotherapie
  - bij veneuze malformaties
- embolisatie
  - bij arterioveneuze malformaties
- laser
  - bij capillaire malformaties
- heelkunde
- medicatie
  - bij niet operabele malformaties
    - rapamycine
    - sirolimus (mTOR inhibitor)
  - bij overgroei
    - alpelisib

Andere

Klippel-Trenaunay (herhaling)
ooievaarsbeet
- 40% neonaten
- verwijding oppervlakkige vaten in nek
- verdwijnt spontaan
engeltjeskus
- idem, op voorhoofd of oogleden

✅ 1 Risico en preventie

prof. T. Vanassche
- 7u voor hele lessenreeks
2021 ESC guidelines
CVD = cardiovascular disease
CV = cardiovasculair
epidemiologie
- dalende mortaliteit door betere therapie
- belangrijkste doodsoorzaak (EU en wereld)
  - 1/3 doden
  - ook 20% sterfte onder 60j
focus op atherosclerotisch vaatlijden
- meest frequente oorzaak CV ziekte
80% CV events te voorkomen
voorspelbaar verloop
lang asymptomatisch
gezond endotheel
- risicofactoren
  - roken
  - bloeddruk
  - LDL
  - DM
  - inflammatie
atherotrombose
- = atherosclerotisch (asymptomatisch) + acuut trombotisch event
9 modificeerbare risicofactoren bepalen 90% risico MI
- cholesterol
- roken
- hypertensie
- diabetes
- obesitas
- psychosociaal
- fruit en groenten
- alcohol
- beweging
preventie
- niveaus
  - primordiaal
    - voorkom onstaan risicofactoren
  - primair
    - voorkom ziekte bij mensen met risicofactoren
  - secundair
    - voorkom progressie of recidief
  - tertiair
    - beperken invalidateit, verbeteren QoL
  - quaternair
    - vermijden iatrogene schade, overconsumptie
- levensstijl + medicatie
  - levensstijl
    - nuttig voor iedereen, ook zonder CV risico
  - medicatie
    - i.f.v.
      - globale CV risico
      - voordelen
        
        relatieve risicoreductie
        
        absolute risicoreductie
      - kosten
        
        patient
        
        maatschappij
      - nadelen

Risico inschatten / berekenen

vaak onderschat
levels
- laag
- intermediair
- hoog
- zeer hoog
altijd zeer hoog risico bij
- voorafgaand event
- duidelijke diagnose
- DM1 of DM2 met eindorgaan aantasting
- ernstige nierinsufficientie: eGFR<30ml/min
- min 1 zeer sterk verhoogde risicofactor
  - familiale hypercholesterolemie
  - zeer uitgesproken hypertensie
  - DM2 zonder eindorgaan aantasting
  - matige nierinsufficientie: eGFR<59ml/min
individuele berekening
- aanbeveling ESC: SCORE2
  - opvolger van SCORE
    - enkel fataal risico
  - input
    - geografisch gebied
    - geslacht
    - roker
    - leeftijd
    - SBP
    - non-HDL cholesterol
  - output
    - 10-jaarsrisico op CV event

Preventie

wat werkt niet
- facts
- fear
- failure
- fatalism
wat werkt wel
- steunen
- begrijpen
- behandelen
- meten & opvolgen
roken
- 1/2 sterft van roken
- rookstop is meest (kost-)effectieve maatregel
  - hulpmiddelen
    - zyban
    - champix
    - nicotinevervangers
    - rookstop begeleiding
  - ultrakorte interventie
    - ask
    - advice: concrete tips
    - act: bied hulp en opvolging
  - tabakstop telefoon
  - https://www.gezondleven.be
obesitas (BMI >= 30)
- multifactorieel
- complex
- complicaties
  - (pre-)diabetes
  - hypertensie
  - (pro)trombose
- aanpak
  - levensstijl
    - voeding: regel van drie
      - wel
        
        echt / onbewerkt
        
        niet te veel
        
        vooral planten
      - niet
        
        alcohol
        
        snoep
        
        gefrituurd
    - beweging
      - "wondermiddel"
      - 3 types
        
        totale hoeveelheid beweging
        
        zeer lage intensiteit
        
        cardio
        
        weerstand/kracht

Medicatie

bij bewezen reductie van morbiditeit / mortaliteit
antihypertensiva
- onderdiagnose
- onderbehandeling
- zie aparte les
LDL cholesterol -
- lager = beter
- belangrijkste risicofactor (49%) voor atherosclerose
- beperkt effect van dieet, levensstijl
- medicatie
  - statines
  - (andere)
metabole aandoeningen
- details: zie OPO endocrinologie
- GLP1-receptor agonisten (semaglutide)
  - sterk gedaalde risico op ontwikkeling DM2

✅ 2 Stolling

prof. T. Vanassche

Intro: trombose vs hemostase

hemostase
- fysiologisch
- drie systemen
  - vasoconstrictie
  - vorming trombus = bloedklonter
    - bloedplaatjes aggregatie
      - "plug"
      - (witte trombus)
      - vooral bij hoge flow (arteries)
    - coagulatie
      - fibrine netwerk
      - (rode trombus)
      - vooral bij lage flow (venen)
trombose
- pathologische stollingsactivatie

Primaire hemostase - bloedplaatjes aggregatie

drie stadia
- inactief
- activatie
  - trigger: endotheelschade
    - gezond endotheel gaat activatie tegen
    - von Willebrand factor
      - "rolt uit" door stromend bloed
      - mutatie: oorzaak erfelijke bloedingsziekte
  - vormverandering
  - vrijzetten granules
    - ADP (bindt aan P2Y12 receptor)
      - P2Y12 inhibitoren
        
        clopidogrel
        
        prasugrel
        
        ticagrelor
    - tromboxane (TX)
      - verhinderd door aspirine
    - fibrinogeen
    - stollingsfactoren
  - activatie GPIIb/IIIa
- aggregatie
  - vormen plug

Secundaire hemostase - stollingscascade

doel: vorming fibrine netwerk
stollingsfactoren (eiwitten / enzymes)
- twee states
  - inactief = zymogenen
  - actief

pathways
- common pathway
  - factor X(a)
  - factor II = protrombine
  - factor IIa = trombine
    - vorming fibrine netwerk
    - activatie bloedplaatjes
- extrrinsiek stollingssysteem
  - schade aan bloedvat
  - tissue factor (TF)
    - gebruikt bij meting protrombinetijd (PT)
  - factor VII(a)
- intrinsiek stollingssysteem
  - infectie, inflammatie, lichaamsvreemd materiaal
  - factor XII(a)
    - meting aPTT (zie verder)
  - factor XI(a)
    - doelwit voor nieuwe medicatie
  - factor IX(a)
feedback
- positieve feedback
  - beetje stolling -> veel stolling (amplificatie)
- negatieve feedback
  - natuurlijke anti-coagulatia
  - trombomoduline (TM)
  - proteine C (PC / aPC)
  - proteine S (PS / aPS)
- fibrinolyse
hemofilie (zie later)
- A: factor VIII deficientie
- B: factor IX deficientie
antitrombine (AT)
factor XIII
- crosslinking
plasminogeen (PLA)
- omzetting naar plasmine
  - door tissue-type plasminogeen activator (tPA)
- D-dimeren = fragmenten van fibrine
  - teken van stollingsactivatie
  - gebruikt in diagnostiek trombosen
plasminogeen-activatoren
- trombolyse
tissue factor pathway inhibitor (TFPI)

Meten van bloedplaatjesfunctie

aantal
functietest
- niet voor basisarts

Meten van stollingsactiviteit

protrombinetijd (PT)
- extrinsieke pathway (TF)
- in seconden
  - moeilijk te vergelijken tussen verschillende labo's
- in International Normalized Ratio (INR)
  - $INR = \frac{PT}{PT_{ref}}$
  - normale waarde: 1
- toepassingen
  - effect VKA medicatie monitoren (zie onder)
  - levercirrose opvolgen
activated partial thromboplastin time (aPPT)
- intrinsieke pathway
- in seconden
- toepassingen
  - effect heparine monitoren (zie onder)
    - cave: ook verhoogd door andere factoren (infectie, kunsthart, dialyse, leverfalen)
D-dimeren
- meting stollingsactivatie
  - hoge negatieve predictieve waarde
    - uitsluiten trombose / VTE
  - lage positieve predictieve waarde
    - ook verhoogd door veel andere factoren

Antitrombotica

verhogen bloedingsrisico

Anti-aggregantia

bloedplaatjes remmen
bij
- arterieel lijden
- preventie atherotrombose
medicatie
- acetylsalicylzuur (ASA) = aspirine
- P2Y12 inhibitoren (blokkeer ADP receptor)
  - thienopyridines
    - clopidogrel
    - prasugrel
  - ticagrelor
- (GP IIb/IIIa inhibitoren)
  - tirofiban
  - eptifibatide

Anti-coagulantia

synoniemen
- = anti-stollingsmiddelen
- = stollingsremmers
- = "bloedverdunners" (slechte naam)
vorming van fibrine tegengaan
bij
- VKF
- VTE
- mechanische kunstklep
drie groepen van medicatie
- (1) heparines (indirect): via antitrombine
  - hepar = lever (hier van varken)
  - effect: maakt anti-trombine (AT) efficienter (x1000)
  - ketens van wisselende lengte
    - lang: inhibitie trombine
    - kort: inhibitie Xa via AT
  - heparine-induced trombopenie en trombose (HITT)
    - zeldzame complicatie
  - drie soorten
    - standaard (unfractionated) heparine (UFH)
      - toediening: IV
      - niet renaal geklaard
        
        check nierfunctie
      - onvoorspelbaar - regelmatig meting nodig
        
        aPPT
        
        niet specifiek
        
        (anti-Xa)
        
        concentratie van heparine
        
        wel specifiek
    - low molecular weight heparines (LMWH)
      - toediening: SC
      - wel renaal geklaard
      - voorbeelden
        
        enoxaparine (Clexane)
        
        nadroparine (Fraxiparine)
        
        tinzoparine (Innohep)
    - synthetische pentasaccharide
      - niet van dierlijke oorsprong
        
        minder allergie
        
        geen HITT
      - wel renaal geklaard
      - enkel vijf essentiele suikers
      - voorbeeld: fondaparinux (Arixtra)
- (2) vitamine K antagonisten (VKA) = coumarine-derivaten
  - toediening: PO
    - enige optie voor patienten met mechanische hartklep
  - farmacokinetiek
    - heel moeilijk regelbaar
    - varieert per patient
    - varieert binnen 1 patient
    - veel interacties met andere geneesmiddelen
    - dus: opvolgen via INR (target: 2-3)
      - te laag: risico op trombose
      - te hoog: risico op bloedingen
      - point of care (POC) testing mogelijk
        
        duur toestel (niet terugbetaald)
  - effect
    - verstoring aanmaak factoren
      - blijven inactief
      - common pathway (X, II)
      - intrinsiek (IX)
      - extrinsiek (VII)
    - verstoren natuurlijke anticoagulantie
      - PS
      - PC
  - voorbeelden
    - fenprocoumon (Marcoumar)
      - "coumarine van Marc" (Verstraete)
    - warfarine (Marevan)
      - rattenvergif
    - acenocoumarol (Sintrom)
- (3) directe/nieuwe orale anti-coagulantie (DOAC = NOAC)
  - bij VKF, VTE
  - voorspelbaar
  - weinig interacties
  - contra-indicaties
    - mechanische hartklep
    - ernstige nierinsufficientie
    - zwangerschap / borstvoeding
      - vervang ASAP door LMWH (SC toediening)
  - = orale factor IIa of Xa inhibitoren
    - directe factor IIa (= trombine) inhibitoren
      - toediening
        
        parenteraal (geen DOAC)
        
        hirudine
        
        bivalirudin (Angiox)
        
        oraal (DOAC)
        
        dabigatran (Pradaxa)
    - directe factor Xa inhibitoren = anti-Xa
      - oraal (DOAC)
        
        rivaroxaban (Xarelto)
        
        apixaban (Eliquis)
        
        edoxaban (Lixiana)
- (factor XI inhibitoren)
  - nieuw - nog niet in klinische praktijk
  - doel: enkel trombose remmen, niet hemostase
  - enkel intrinsieke pathway blokkeren (XI, XII)
antidotum
- heparine
  - UFH: protamine
  - LMWH: protamine, werkt minder goed
  - synthetisch: werkt niet
  - toepassing: ernstige bloeding tijdens operatie
  - traag toedienen (kans op anafylactische reactie)
- VKA
  - vitamine K (traag)
  - stollingsfactor concentraat (CoFact, snel)
- DOAC
  - dabigatran (anti-IIa)
    - idarucizumab

Fibrinolytica = trombolytica

fibrinolyse: oplossen van fibrine
bij
- acuut CVA
- longembool
- (vroeger: STEMI)
complicaties
- bloedingen op onverwachte plaatsen

Casus

mechanische aorta klep
heelkunde: UFH (IV)
- aPTT monitoring
- antidotum: protamine
intensive care: LMWH (SC)
na ontslag: VKA (PO)
- DOAC geen optie
op spoed met melena (zwarte stoelgang)
- labo
  - Hb 6g/dl (moet >=12)
  - INR 7.4
    - veel te hoog
  - plaatjes normaal
- stabiliseer (vocht, transfusie)
- stollingscorrectie
  - antidotum: CoFact
- zoek oorzaak bloeding (gastroscopie)
geplande ingreep
- anticoagulantia stoppen of doornemen?
- risico operatie vs ernst trombose
- doornemen bij kleine, ambulante procedures
  - dermatologisch
  - tandextractie
- onderbreking zo kort mogelijk houden
- bridging (lang -> kortwerkend)
  - bv. VKA -> LMWH
  - laatste tijd enkel bij zeer hoog risico
zwangerschap
- VKA -> LMWH
- zeker eerste trimester
  - in praktijk vaak volle 38w
injecties niet heel strikt genomen
- trombose op mechanische klep
- R/ fibrinolytica

✅ 3 Veneuze trombo-embolie (VTE)

prof. T. Vanassche
diep veneuze trombose (DVT)
longembolie (LE) = pulmonary embolism (PE)
- veel grotere klonters dan bij MI, CVA
VTE = DVT $\cup$ LE
bonus: immuun-gemedieerde trombose
- HIT(T)
  - heparin induced thrombocytopenia (with trombosis)
  - complicaties: CVA, MI, DVT (50%), LE (25%)
  - immuun-gemedieerd (IgG)
  - bloedtest: heparine-PF4 antistoffen
  - 4T score
    - trombocytopenie
    - tijdsbeloop
    - trombose
    - "'t is toch niets anders?"
  - behandeling: stop heparine
- VIT(T)
  - vaccin induced thrombocytopenia (with trombosis)
- antifosfolipidensyndroom
  - auto-immuun
  - protrombotische aandoening
    - verhoogde bloedstolling
  - symptoom: lupus anticoagulans

Epidemiologie

VTE
- incidentie: 1-3/1000 (heel frequent)
  - 2/3 DVT
  - 1/3 LE (met of zonder DVT)
  - stijgt exponentieel met leeftijd
longembolie
- incidentie: 5 0000 - 10 000/jaar
- mortaliteit: 8%
  - meer dan long- en borstkanker samen
  - niet: uitgebreidheid ~ mortaliteit
myocard infarct (ter vergelijking)
- incidentie: 20 000/jaar
- mortaliteit: 7%
complicaties
- DVT: 10-20%: post-trombose syndroom (PTS)
  - 5-10% ernstig
  - 20-50% matig
  - symptomen
    - pijn
    - zwelling
    - krampen
    - hyperpigmentatie
    - athrophie blanche
    - ulcera
    - ...
- LE
  - 1-2% fataal
  - 1-2% chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH)
- recidief

Pathofysiologie

triade van Virchow (1856)
- stase bloed
  - immobilisatie
- veranderde samenstelling bloed
  - stollingsneiging
- vaatwandbeschadiging
risicofactoren
- transient vs persisterend vs idiopathisch/unprovoked
- majeur vs mineur
- verworven vs erfelijk
- verworven risicofactoren
  - leeftijd
  - eerdere trombo-embolie
  - provoked
    - chirurgie
    - trauma
    - HIT(T)
  - immobilisatie
  - diepe veneuze katheter, pacemaker
  - ziekte
    - CVA
    - IBD
    - infectie
    - ...
  - kanker
    - belang van anamnese + grondig klinisch onderzoek
    - eventueel RX thorax + echo abdomen
    - standaard geen CT scan
  - obesitas
  - hormonaal
    - oestrogeen
      - anticonceptie
        
        wel
        
        combinatiepil
        
        niet plots stoppen tijdens anticoagulatie behandeling
        
        hevige menstruatie
        
        vaginale ring
        
        niet
        
        minipil
        
        spiraaltje
      - zwangerschap
    - tamoxifen (chemo voor hormoongevoelige borstkanker)
  - antifosfolipidensyndroom
- erfelijke risicofactoren
  - defecten
    - AT -
    - PS -
    - PC -
    - PC resistentie = factor V Leiden (fVL)
      - prevalentie: 5% (!)
      - niet heel erg op zichzelf
      - combinatie met orale contraceptiva
        
        hoog relatief risico (x35)
        
        laag absoluut risico (1/50 000 bij 20j)
    - VIII +
    - II (protrombine) +
  - bloedgroep: niet O
    - prevalentie: 50%
  - fibrinogeenafwijkingen (heel zeldzaam)
  - anatomische afwijkingen
    - Cockett sydroom
    - May-Thurner: a. iliaca drukt v. iliaca toe
  - hoe herkennen?
    - familiale belasting
    - unprovoked
    - jonge leeftijd
    - recidiverend
    - ongewone plaatsen
  - hoe testen?
    - beperkte sensitiviteit en specificiteit
    - conclusie heeft zelden/nooit effect op behandeling

Diep veneuze trombose (DVT)

locatie
- onderstende ledematen en bekken (meestal)
  - diep
    - v. cava
    - v. iliaca
    - v. femoralis
    - v. poplitea
    - v. tibilias
    - v. fibularis
    - venen naar spieren
  - oppervlakkig
    - v. saphena magna
    - v. saphena parva
- hersenen
- splanchnisch: v. porta, v. mesenterica, Budd-Chiari
symptomen
- aspecifiek
- locatie-afhankelijk
- obstructie
  - zwelling (unilateraal)
  - opzetting oppervlakkige venen
  - huid temperatuur +
  - verkleuring
- ontsteking
  - pijn
  - gevoeligheid (Homan's sign bij dorsiflexie)
  - trombuskoorts
- phlegmasia cerulea dolens
  - veneuze ischemie
  - opgebouwde druk knelt ook arteries af
diagnose
- D-dimeren: enkel uitsluiten, niet bevestigen
- Wells' score
  - details niet belangrijk
- duplex (echo + doppler)
  - samendrukbaarheid?
  - flow?
  - moeilijke interpretatie indien
    - distaal
    - oedeem
- (venografie)
- (CT)
- DDX
  - spierscheur
    - cave anticoagulantie: spierbloeding
  - Bakerse cyste
  - ...
behandeling
- meestal ambulant
- niet anti-aggregantia
- anticoagulantia
  - begin al voor bevestiging diagnose
  - vooral DOAC
  - details: zie longembolie
- compressietherapie
  - acuut: windels
  - post-acuut: steunkousen (op maat)
- zeldzaam
  - trombolyse / fibrinolytica
    - risico op bloedingen
      - vooral intracranieel
    - lichaamseigen fibrinolyse volstaat meestal
    - wel bij acuut risico voor lidmaat (veneuze ischemie)
    - lokale toediening via katheter
  - trombus aspiratie (endovasculair)
  - trombectomie (heelkundig)
  - v. cava filter

Longembolie (LE/PE)

2019 ESC guidelines
locatie
- tr. pulmonalis: "zadelembool"
- a. pulmonalis dextra / sinistra
- lobaire, (sub)segmentaire arteries
symptomen
- dyspnoe
- thoracale pijn
- ...
diagnose
- D-dimeren (bij twijfel)
- Wells' score
- CT + pulmonary angiography (CTPA, voorkeur)
  - i.t.t. DVT: geen CT
  - met contrast
    - cave: allergie, nierfunctie
- ventilatie-perfusie (V/Q) scintigrafie
  - bij longembolie: mismatch
    - wel ventilatie
    - geen perfusie
- (pulmonalis angiografie)
- echocardiografie
  - rechter ventrikel disfunctie
    - uitzetting
- cardiale merkers
  - troponines
  - NT-proBNP (?)
- pulmonary embolism severity index (PESI)
  - of simplified PESI (sPESI)
  - details: geen leerstof
- (ECG)
  - suggestief maar niet diagnostisch
  - doel: uitsluiten andere pathologie
  - S1 Q3 T3 patroon
  - tachycardie
- (pO2, pCO2)
  - pO2 meestal laag
  - pCO2 meestal laag
risico
- high (4%)
  - kenmerk: hemodynamische instabiliteit
    - hartstilstand
    - obstructieve shock
      - door trombus
    - persistente hypotensie
  - voor deze subgroep heeft hoge mortaliteit
  - naar ICU
- intermediate (50%+)
  - intermediate-high: monitoring
    - RV disfunctie EN troponine+
  - intermediate-low: opname
    - RV disfunctie XOR troponine+
- low (40%)
  - ambulant behandelen met DOAC
    - intermediate risk (50%+)
behandeling
- grotendeels zelfde als DVT
  - behalve bij hoog risico patienten
- korte termijn
  - uitbreiding voorkomen
  - enkel ambulant bij laag risico
  - geen anti-aggregantia
  - anti-coagulantia
    - (UFH)
    - LMWH
    - VKA
    - DOAC
    - start met hoge dosis (5d-3w)
    - daarna onderhoudsbehandeling (3m)
  - trombolytica
    - high risk: ja
    - intermediate-high risk: meestal niet
    - lager: nee
  - trombectomie (katheter)
  - embolectomie (heelkundig)
  - v. cava filter
    - tijdelijk / retrievable (na 4-6w)
- lange termijn
  - recidief voorkomen
  - blijven behandelen zolang risico verhoogd
    - secundaire preventie: lage dosis DOAC
  - regelmatig medicatie herevalueren
    - soms "levenslang"

Preventie

60% tijdens of kort na opname/ingreep
vermijdbaar
- medicatie
- mechanisch
  - compressie
  - v. cava filter
bij hoog risico
- majeure heelkunde
- kanker
- leeftijd > 60
- obesitas
- voorgeschiedenis VTE
- gekende trombofilie
- immobilisatie
- MI, hartfalen
- COVID-19
- ...

Casus 1 - DVT

patient
- V21
- blokperiode
- pil
symptomen
- rugpijn
- unilateraal gezwollen been sportief
diagnose
- echo
- Well's score

Casus 2 - longembolie

M47, thoracale pijn, dyspnoe
diagnose
- O2sat
- bloed
  - CRP ++
  - PT normaal
  - aPTT ++
  - D-dimeren ++
  - ...
- ECG
- transthoracic echocardiography (TTE)
- CT + pulmonary angiography (CTPA)
  - met contrast
    - cave: allergie, nierfunctie
- PESI
behandeling
- anti-coagulantia
- ontslag na 48u
- ambulant verder behandelen
oorzaak verhoogde aPTT en/of PT
- beide: common pathway (X, V, II, fibrinogeen)
- enkel aPPT: intrinsiek (XII, XI, IX, VIII)
  - of lupus anticoagulans
    - soms bij lupus
    - lijkt in labo op minder goede stelling
    - in vivo wel verhoogde stolling
- enkel PT: extrinsiek (VII)

Casus 3 - trombose bovenste lidmaat

M21
minder frequent
vaak bij sporters: "trombose d'effort"
thoracic outlet/inlet syndroom
- oorzaken
  - brede eerste rib
  - iatrogeen
    - pacemaker
    - diep veneuze katheter
    - veneuze access
      - poortkatheter = port-a-cath (PAC)
      - peripherally inserted central catheter (PICC)
      - Hickman

Casus 4 - longembolie + DVT

M56
GI kanker
- slikproblemen
initiele aanmelding
- thoracale pijn, dyspnoe
- diagnose
  - CT: longembolie
- behandeling
  - LMWH
tweede opname week later
- bilaterale DVT
- bloedplaatjes --
- diagnose
  - HITT
- behandeling
  - stop alle heparine
    - UFH, LMWH
    - ook geen IV flushing

✅ 4 Bloedingsneigingen (1u)

prof. P. Verhamme
NK = niet kennen
oorzaken
- anti-trombotica
- bloedingsziekten
  - erfelijk
  - verworven
tekens
- petechien: veel kleine rode vlekjes
- purpura: grotere, paarsblauwe plekken
  - seniele purpura
- ecchymosen: normale blauwe plekken
- hematomen: bloeduitstorting (typisch met zwelling/buil)
  - met/zonder verharde kern
- GI bloedingen
- gewrichtsbloedingen
  - acute hemartrose
  - chronische hemartropathie
- psoasbloedingen
- intracraniele bloedingen
  - intraparenchymal
  - intraventricular
  - subarachnoid
  - subdural
  - epidural
- abnormaal bloeden na trauma of chirurgie
anamnese
- plaats
- oorzaak
  - spontaan
  - uitgelokt
    - tandextractie
    - menstruatie
    - bevalling
    - chirurgie
- erfelijk vs verworven
- duur
- hoeveelheid
- frequentie
- nabloeden?
- medische hulp nodig?
- anemie, ijzertekort
- medicatie
  - anti-trombotica
    - anti-aggregantia
    - anti-coagulantia
  - andere (NSAID, SSRI, ...)
- familiaal
- comorbiditeiten
- bleeding assessment tool (BAT)
patroon
- primaire hemostase (plaatjes)
  - snel
  - vooral oppervlakkig
- secundaire hemostase (stolling)
  - trager
  - vooral diep

sympt\problemen bij	primaire hemostase	secundaire hemostase
petechiën	gestoord	N/A
hemartrose	N/A	gestoord
hematomen	gestoord	harde kern
posttraumatisch	onmiddellijke bloeding	vertraagde bloeding
slijmvlies	spontane bleoding	bloeding na trauma

labo
- bloedplaatjestelling
- PT / INR
- aPTT
- fibrinogeen
- (stollingsfactoren)
- (bloedplaatjesfunctie)

Erfelijke bloedingsziekten

type stoornis
- primaire hemostase
- stolling
patroon
- X-gebonden
  - hemofilie A en B
- autosomaal dominant
  - Von Willebrand
  - Rendu-Osler-Weber
- autosomaal recessief
  - bloedplaatjesfunctiestoornissen
  - meeste andere stollingsfactordeficiënties

Aandoening	Pathofysiologie	Overerving	Incidentie per miljoen
Hemofilie A	Factor VIII	X-gebonden R	100
Hemofilie B	Factor IX	X-gebonden R	20
Factor XI def (Hemofilie C)	Factor XI	Autosomaal D of R	5% (Ashkenazi)
Von Willebrand ziekte	Von Willebrand factor	Autosomaal D of R	>100
FV, FVII / FX, FII / afibrinogenemie	Factor V of VII / Factor X of II / fibrinogeen	Autosomaal R	1

Hemofilie A en B

X-gebonden overerving
- enkel bij mannen
- vader: aangetast
  - dochters: obligaat drager
    - kleindochters: 50% drager
    - kleinzonen: 50% kans
  - zonen: nooit aangetast
1/3 de novo
1 / 15 000 mannelijke geboorten
A (85%): factor VIII disfunctie
- amplificatie werkt niet
B (15%): factor IX disfunctie
C: factor XI disfuncie
- autosomaal i.p.v. X-gebonden
klinisch beeld
- bloedingen
  - hematomen (harde kern)
  - spier- en gewrichtsbloedingen
  - na trauma
- chronisch
  - ernstige artropathie
- ernst ~ residuele factor
  - mild:
    - secundair aan trauma
  - matig-ernstig: 1-5%
    - secundair aan trauma
    - occasioneel gewrichtsbloeding
  - ernstig: < 1%
    - spontaan
- draagsters
  - gemiddeld 50% factor VIII
  - bereik: 0-100%
  - 30% heeft symptomen
diagnose
- aPTT test (intrinsieke pathway): verlengd
- PT test (extrinsieke pathway): normaal
behandeling
- XIII of IX concentraat (recombinant)
  - wie plaatst IV?
    - begin: pediater / vpk
      - eventueel via poortkatheter
    - vanaf 4-5j: ouders
    - vanaf 10-12j: patient
- bij bloeding
  - transfusie van stollingsfactor
- variabel patroon
nieuwe behandeling
- concentraten met langere werkingsduur
- alternatieve correctie van stolling (subcutaan)
  - bispecifieke antistoffen
    - tegen IXa en X
    - doel: functie VIII overnemen die IXa en X samenbrengt om Xa te vormen
- gentherapie
  - (ArgenX)
    - voor hemofilie B
    - prijs: $3M per behandeling
- desmopressine (DDAVP) bij milde hemofilie A
complicaties
- infecties: HIV, HCV, HBV (door transfusies vroeger)
- inhibitoren tegen VIII of IX
- katheterinfecties
- chronische pijn

Ziekte van Von Willebrand

Von Willebrand factor (vWF)
- complex eiwit
- functie
  - primaire hemostase
    - anker voor bloedplaatjes
  - secundaire hemostase: carrier voor VIII
types (niet belangrijk)
- (1) mild
  - vWF: 5 - 30%
- (2) matig
  - kwalitatief tekort
- (3) ernstig
  - vWF: < 5%
behandeling
- transfusie met vWF
- desmopressine: vrijzetting vWF uit opslag
- tranexaminezuur: fibrinolyse inhibitor

Ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW)

= Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia (HTT)
zeldzaam
symptomen
- teleangiëctasieën t.h.v. slijmvliezen
  - rode plekjes op huid, lippen, tong, handen, slokdarm, ...
- arterioveneuze malformaties
  - longen
    - fistel: R->L shunt
      - desaturatie
  - lever
    - shunt
      - geen detoxificatie
      - high output hartfalen
  - hersenen
    - bloeding
- neusbloedingen
  - vanaf adolescentie
- GI bloedingen
erfelijk: autosomaal dominant
- 1 / 5000

Verworven bloedingsziekten

bloedplaatjes
- bloedplaatjesfunctiestoornissen
- trombopenie
stolling
- antistollingsmiddelen
- verminderde / abnormale aanmaak
  - leverlijden
    - bloed: check PT
  - vitamine K deficientie
    - oorzaken
      - dieet: zit in groene groenten
      - normale aanmaak via darmflora valt stil
      - vaak bij ouderen onder AB therapie
      - intoxicatie
        
        coumarines (warfarine, rattenvergif)
    - effect op
      - II, VII, IX, X (examen!)
      - protein C
      - protein S
    - labo
      - PT en aPTT +
      - II, VII, IX, X -
      - V =
    - behandeling
      - vitamine K
        
        langdurig toedienen bij intoxicatie
      - concentraat van factoren
- specifieke stollingsfactor inhibitoren
  - = auto-antistoffen
  - meestal tegen VIII (verworven hemofilie)
    - oorzaken
      - spontaan
        
        vooral bij ouderen?
      - post-partum
      - door andere auto-immuun ziekte
      - paraneoplastisch
    - vaak fataal
    - behandeling
      - stollingsfactor concentraat
      - immuunsupressiva
  - soms tegen V, II (post-operatief)
  - uitzonderlijk tegen XIII
verhoogde consumptie
- Diffuse Intravasculaire Coagulatie (DIC)
  - intravasculaire activatie stollingssysteem
  - (micro)trombi en embolen
  - uitputting bloedplaatjes en stollingsfactoren
  - secundair aan onderliggende aandoening
    - infectie / sepsis
    - trauma
    - orgaandestructie
    - kanker
    - obstetrische aandoeningen
    - vasculaire afwijkingen
      - malformaties
      - aneurysma
    - leverfalen
    - toxische of immunologische reacties
  - symptomen (acute DIC)
    - bloedingen
    - trombo-embolie
    - acuut nierfalen
    - leverdisfunctie
    - respiratoir falen
    - cerebraal lijden
    - hemolytische anemie
  - diagnose
    - BP aantal -
    - PT / aPTT +
    - D-dimeren +
    - stollingsinhibitoren -
    - fibrinogeen -
  - chronische DIC
    - laaggradige activatie
    - compensatie door lever en beenmerg
    - asymptomatisch met verhoogde D-dimeren
    - vooral bij
      - kanker
      - grote vasculaire malformaties

✅ 5 Hypertensie

prof. T. Vanassche

Intro

glossary
- ACE = angiotensine conversie enzym
- ACE-I = ACE inhibitoren
- AHT = arteriele hypertensie
- BP = blood pressure = bloeddruk
- CV = cardiovasculair
- DALY = disability-adjusted life years
- HMOD = hypertension-mediated organ damage
- IHD = ischemic heart disease
- RAAS = renine-angiotensine-aldosteron systeem
- SES = socio-economische status
hypertensie = verhoogde bloeddruk in slagaders
verschilt per fase
- systolisch (SBP)
- diastolisch (DBP)
- gemiddelde: $MAP = \frac{SBP + 2DBP}{3}$
verschilt per locatie
- vaak a. brachialis
bloeddruk ~ CV risico
guidelines
- evolueren doorheen de tijd (worden vaak strenger)
- verschillen per regio
2024 ESC guidelines
- kantoor bloeddruk
- normaal: SBP < 120 en DBP < 70
  - niet behandelen
- verhoogd: SBP in [120, 139] of DSB in [70, 89]
  - mogelijk behandelen (i.f.v. globale CV risico)
- hypertensie: SBP >= 140 of DBP >= 90
  - altijd behandelen
epidemiologie
- prevalentie: 1 200 000 000 in wereld
- 30-45% volwassenen in EU
  - 50% onbewust
  - 50% gekend
    - 50% onbehandeld
    - 50% behandeld
      - 50% onvoldoende
      - 50% voldoende
- risicofactoren
  - hoge leeftijd
  - geslacht: vrouw (bij zelfde bloeddrukwaarden)
  - lage SES
belangrijkste behandelbare risicofactor voor verlies aan DALY's
- meer dan roken, alcohol, obesitas, ...
gevolgen
- coronaire aandoeningen
- hartfalen
- CVA
- atriumfibrilatie
- nierinsufficientie
- vasculaire dementie
klinisch belang (ABC)
- asymptomatisch
  - screening nodig
- behandelbaar
- continuum
  - ook verhoogd maar geen hypertensie kan schadelijk zijn

Pathofysiologie

oorzaken
- zelden secundaire hypertensie (= met 1 duidelijke oorzaak)
  - Liddle syndroom
  - Cushing
  - hyperthyroidie
  - nier arterie stenose
  - coarctatio aortae
  - medicatie
    - corticosteroiden
    - NSAIDs
    - orale contraceptie
- heel vaak primaire/essentiele hypertensie
  - multifactorieel
    - polygeen
    - omgevingsfactoren
regulatie
- neuro-humoraal
  - sympatisch zenuwstelsel
  - RAAS systeem
  - andere hormonen (NO, endotheline, ...)
- vaatwand
  - endotheel disfunctie
  - gladde spiercel hypertrofie
  - verlies elasticiteit
- nieren
  - natrium homeostase
- genetica
- omgeving
gevolgen
- hartschade (door hogere afterload)
  - linker ventrikel hypertrofie
    - diastolische disfunctie
    - aritmie (VKF)
    - hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF)
    - detectie: echocardiografie, ECG
- vaatschade
  - stijfheid
    - meer belasting hartspier
    - minder coronaire perfusie
    - meting
      - pulse wave velocity (PWV)
      - hoge polsdruk
      - hoge $SBD - DBP$
  - atherosclerose
- orgaanschade (HMOD)
  - vaak asymtomatisch
  - alarmsignaal
  - nieren
    - hypertensieve nefroangiosclerose
      - vicieuze cirkel
      - meting: nierfunctie (GFR), (micro)albuminurie
  - hersenen
    - risico op CVA
    - meting: MRI hersenen
  - retina
    - meting: fundoscopie

Meting bloeddruk

waar
- kantoor / consultatie
  - 5min rust
  - juiste positie
  - juiste manchet
  - 2 metingen met 1-2min interval
    - bij >10 mmHg verschil: extra meting
  - noteer gemiddelde van laatste twee metingen
- geautomatiseerde kantoor BP (AOBP)
  - laat patient alleen
    - minder wittejas hypertensie
  - automatisch meerdere metingen
- thuis bloeddruk meting (HBPM)
  - 2x 's ochtends
  - 2x 's avonds
  - 3-7 dagen lang
  - gevalideerde toestellen nodig
- ambulante 24u meting (ABPM)
  - gouden standaard
- strengere ranges buiten kantoor
wearables
- cuffless
  - schatting i.p.v. rechtstreekse meting
- met manchet
  - rechtstreekse meting
  - validatie onduidelijk
- conclusie
  - precisie onzeker
    - niet geschikt voor opvolging
  - wel goed voor awareness

Risicostratificatie

zie les 1
SCORE2 methode
- input
  - geslacht
  - roken
  - leeftijd
  - non-HDL cholesterol
- output
  - 10 jaar CV risico (%)
    - kleurcodes
      - zeer hoog
      - hoog
      - intermediair
      - laag

Diagnostiek en evaluatie bij hypertensie

vier vragen
- heeft patient hypertensie?
- globale CV risico?
  - sterke risicofactoren
    - SCORE2 > 10%
    - SCORE > 5% en milde risicofactoren
  - anamnese
    - voorgeschiedenis
      - familiaal
      - persoonlijk
    - dyslipidemie
    - diabetes
    - roken
    - dieet
    - beweging
    - alcohol
  - klinisch onderzoek
    - gewicht
    - lengte
    - BMI
    - tekens van CV lijden
  - labo
    - glucose +/- HbA1c
    - lipidenprofiel
    - serum creatinine
  - ECG
- HMOD tekens?
  - HMOD = hoger risico
  - anamnese
    - neurologische symptomen
    - cardiale symptomen
    - renale symptomen
    - perifeer vaatlijden
  - klinisch onderzoek
    - neurologisch
    - hart
    - perifere vaten
  - routine
    - bloed
      - Hb
      - creatinine (eGFR)
      - elektrolyten
      - glucose +/- HbA1c
      - lipidenprofiel
    - albuminurie
    - ECG
      - LV hypertrofie
      - atrium dilatatie
      - aritmie
  - aanvullend
    - echocardiografie
    - duplex carotis IMT (intima media thickness), plaque detectie
    - echo nier
    - MRI hersenen
    - enkel-arm index
    - fundoscopie
    - inspanningstest
- secundaire hypertensie?
  - oorzaken (= secundair) vs bijdragen
  - oorzaken (zeldzaam, weinig impact op behandeling)
    - chronisch nierlijden
    - nier arterie stenose
    - primair aldosteronisme
    - schildklierfunctie
  - bijdragen (wel nuttig)
    - overgewicht
    - slaap apneu
    - alcohol
    - medicatie

Niet-farmacologische therapie (levensstijl)

details: zie les 1
- zout
- gewicht
- beweging
- alcohol
- roken
- voeding: DASH dieet
- stress en slaap
effect 1: CV risico verlagen
effect 2: bloeddruk daling
- op zichzelf
- door effect medicatie te verbeteren
gezonde levensstijl is geen garantie op lage bloeddruk
voor wie?
- iedereen
- 1e lijn behandeling bij verhoogde bloeddruk
  - evalueer na 3m of medicatie toch nodig is
- aanvulling bovenop medicatie bij hypertensie

Farmacologische therapie

levenslang
principes
- lage dosis van verschillende klassen
- zo weinig mogelijk pillen
  - bewezen voordeel voor therapietrouw
- voldoende krachtig om doel te bereiken
  - eerste poging: < 140/90
  - indien haalbaar: 12x/7x
- klassen met bewezen voordelen en weinig neveneffecten
  - bevraag nevenwerkingen actief
klassen
- basis
  - RAAS blockers
    - ACE inhibitors
    - sartaan / angiotensine receptor blockers (ARB)
  - calcium kanaal blockers
    - veilig bij zwangerschap / borstvoeding (nifedipine)
  - thiazide diuretica
- tweede lijn
  - betablokkers
    - bij specifieke indicaties
    - veilig bij zwangerschap / borstvoeding (labetalol)
  - aldosterone antagonist diuretica
    - spironolactone
  - alfablockers
  - centraal werkende antihypertensiva

Belangrijke patientengroepen (uitbreiding)

niet besproken
- geen leerstof?
zwangerschap (pre-eclampsie)
- check macro proteinurie (stick) bij verhoogde bloeddruk
jongeren
- 10 jaar risico laag
- lifelong risico hoog
- niet wachten met behandeling
fragiele personen / ouderen
- meer nevenwerkingen
- comorbiditeiten
  - polyfarmacie
- vaak geisoleerde systolische hypertensie
  - na behandeling: DBP te laag
resistente hypertensie
- BP > 140/90 na max getolereerde dosis en gezonde levensstijl
  - check therapietrouw
- uitsluiten secundaire hypertensie
- behandeling
  - MRA (spironolactone)
  - nieuwe medicatie op komst
  - structureel
    - renale denervatie
    - carotis stimulatie
    - cardiomodulatie met pacemaker

✅ 6 Vasospastische aandoeningen en arteriele embolie (1u)

prof. P. Verhamme
hoort bij vaatlijden varia?

Arteriele trombo-embolie

oorzaken nier/milt/darm infarct
- trombose lokaal
  - onderliggende afwijking slagader
    - atherosclerose
      - atherotrombose
        
        behandeling: anti-aggregantia
    - fibromusculaire dysplasie
      - abnormale onwikkeling (= dysplasie) vaatwand
        
        fibro: bindweefsel
        
        en/of spierlaag
        
        meestal in tunica media (85%)
      - locatie
        
        a. renalis
        
        a. carotis
      - "parelsnoer" op angiografie
      - behandeling: ???
    - dissectie
      - behandeling: ???
    - (aneurysma)
- arteriele embolie
  - oorzaak
    - hart (cardio-embolie)
      - oorzaken
        
        VKF (meestal)
        
        endocarditis
        
        klepvegetatie
        
        kleptrombus
        
        ventrikeltrombus
        
        aortatrombus
        
        tumortrombus
        
        ...
      - behandeling: anti-coagulantia (VKA, DOAC)
    - proximale slagader: "arterio-arterieel"
    - paradoxale embolie
      - bij septum defect
        
        bv. patent foramen ovale (PFO)
        
        rechts-links shunt
        
        bv. door tr. pulmonalis stenose
        
        via aorta naar hersenen
      - behandeling: anti-coagulantia (VKA, DOAC)
- stollingsstoornissen
  - antifosfolipidensyndroom (APS)
  - kanker
  - (orale anticonceptie)
  - erfelijke trombofilie
    - zie les VTE
- secundair aan veneuze splanchnische trombose
  - bij darminfarct

Vasculaire acrosyndromen

~= vasospastische aandoeningen
acro: hoogste punt, tip, extremiteit
- verstoorde cutane microcirculatie aan extremiteiten
prevalentie: 10%+

	Permanent	Paroxysmal
Vasoconstriction	Acrocyanosis	Raynaud
	Livedo
Vasodilatation		Erythromelalgia

Acrocyanose

letterlijk: "blauwe extremiteiten" (handen, voeten, gezicht)
pijnloos
symmetrisch
persistent
uitlokkend: koude
geassocieerd met hyperhidrosis van handen en voeten
oorzaak: autonome disfunctie
- sympathische hypertonie
types
- primair
  - vooral jongvolwassenen
- secundair
risicofactoren
- vrouw
- anorexia
- kanker
diagnose
- kliniek
- capillaroscopie van nagelbed
  - enige plaats waar capillairen parallel met huid i.p.v. loodrecht lopen

Livedo reticularis

paarse verkleuring van veneuze plexus onder huid
frequent
pathofysiologie
- venodilatatie
- secundair
types
- fysiologisch (cutis marmorata)
  - bij koude
  - vooral bij neonaten en vrouwen met bleke huid
- persistent
oorzaken (minder belangrijk)
- arteriolar spasm
- vessel inflammation
- vascular obstruction

Raynaud fenomeen (RP)

witte en/of blauwe vingers
rood na reperfusie
numbness, tintelingen
types
- primair = idiopatisch
  - oorzaken
    - koude
    - stress
  - prevalentie
    - vrouwen: 5-10%
    - mannen: 2-5%
  - pathofysiologie
    - autonoom ZS?
  - normale capillaryscopy
- secundair
  - criteria
    - late onset (40j+)
    - man
    - asymmetrisch
    - tekenen van ischemie
    - abnormale capillaryscopy
      - megacapillaries
    - abnormale laboresultaten
      - vaatlijden
      - auto-immuun
behandeling
- hele lichaam warm houden
- (medicatie?)
  - trial and error

Erythromelalgia = erythermalgia

heel zeldzaam
- niet belangrijk voor basisarts
symptomen
- rood
- oedeem
- brandend gevoel
oorzaak: warmte
behandeling: koude
types
- primair
  - zeldzaam
  - soms erfelijk
  - vooral onder 40j
- secundair
  - vooral boven 40j
  - behandeling: aspirine

Gerelateerde aandoeningen

vibration disease
- beroepstrauma
- gekwetste slagaders in pols
hypothenar hammar syndrome
Buerger's disease
- zie deel prof. Fourneau
- "kurkentrekker" op angiografie
- rokers (35-40j)
- risico op necrose / amputatie
deel van DDX maar geen acrosyndroom
- blue toe syndrome
  - deel van DDX maar geen acrosyndroom
  - oorzaak: cholesterol embolie
- wintertenen
  - = pernio
  - = chillblains
  - dermatologische aandoening
  - vooral november-april
  - oorzaak: onduidelijk
  - vooral in magere vrouwen
- spontaneous finger haematoma
  - paroxysmal finger hematoma
  - spontaneous subcutaneous bleeding in the fingers and hands