Hartchirurgie (2025-2026)

Praktisch

  • 3 stp
  • eerste semester
  • prof. B. Meyns
  • leerstof
    • slides
    • geen cursus
  • examen
    • 3 open vragen
      • stappen naar Fontan circulatie (bij UVH)
      • complicaties na hart transplantatie
      • procedure + gevaren arteriele switch (bij TGA)
    • meerkeuze (waar / onwaar)
      • zonder giscorrectie

Glossary

  • AB = antibiotica
  • AMI = acuut myocard infarct
  • CABG = coronary artery bypass grafting
  • CAD = coronary artery disease
  • DILV = double inlet left ventricle
  • DOLV = double outlet left ventricle
  • DORV = double outlet right ventricle
  • ECMO = extracorporeal membrane oxygenation
  • FU = follow-up
  • HLHS = hypoplastisch linkerhartsyndroom
  • HTX = hart transplantatie
  • MAS = - minimal access surgery
  • MI = myocardial infarction
  • ODB = open ductus arteriosus (van Botalli)
  • PCI = percutaneous coronary intervention (stent)
  • PHT = pulmonale hypertensie
  • PO = post-operatief
  • RVH = rechter ventrikel hypertrofie
  • SD = sudden death
  • STEMI = ST segment elevation myocardial infarction
  • PAPVU = partieel abnormale pulmonale veneuze uitmonding
  • TAPVU = totaal abnormale pulmonale veneuze uitmonding
  • TAVI = transcatheter aortic valve implantation (percutaan)
  • TF/TOF = tetralogie van Fallot
  • TGA = transpositie grote arteries
  • VAD = ventricular assist device
    • HVAD = Heartware ventricular assist device
    • LVAD = left ventricular assist device
  • bloedvaten
    • Ao = aorta
    • AP = PA = aa. pulmonales (incl. tr. pulmonalis)
    • LAD = left anterior descending coronary artery
    • VCI = v. cava inferior
    • VCS = v. cava superior
    • VP = vv. pulmonales
  • kleplijden
    • AI = aortaklep insufficientie
    • AoK = aortaklep
    • AS = aortaklep stenose
    • AV = aortic valve
    • AVR = aortic valve replacement
    • MiK = mitralisklep
    • MI = mitralisklep insufficientie
    • MV = mitral valve
    • MS = mitralisklep stenose
    • PI = pulmonalisklep insufficientie
    • PS = pulmonalisklep stenose
    • PV = pulmonary valve
    • TI = tricuspidalisklep insufficientie
    • TS = tricuspidalisklep stenose
    • TV = tricuspid valve
  • septum defecten
    • ASD = atrium septum defect
    • VSD = ventrikel septum defect
    • AVSD = atrio-ventriculair septum defect = AV kanaal
  • kamers
    • RA = rechter atrium
    • LA = linker atrium
    • RV = rechter ventrikel
    • LV = linker ventrikel

0 Inleiding

  • geschiedenis
    • geen leerstof
  • hart-long machine
    • synoniemen
      • cardiopulmonale bypass (CPB) machine
      • extra-corporele circulatie (ECC) machine
      • kunsthart
    • componenten
      • reservoir
      • pomp(en)
      • warmtewisselaar
      • oxygenator = kunstlong = ECMO
      • leidingen
      • filter
      • sensoren
    • heparine: anti-stolling
    • nodig bij chirurgie in hart
    • niet noodzakelijk bij chirurgie rond hart
      • coronaire bypass
  • cardioplegie
    • doel: myocardprotectie
    • na aansluiting hart-long machine
      • dus hart krijgt zelf geen bloed meer
    • wat
      • koude vloeistof die bloed in hart vervangt
        • bescherm myocard tegen ischemie
      • hoog K+ gehalte
        • geen repolarisatie -> asystolie
    • toediening
      • anterograad: via aorta wortel
      • retrograad: via sinus coronarius
        • gebieden met veel ischemie beter bedeeld
  • aantal operaties
    • 1000 operaties per 1000 000 inwoners per jaar
      • voorspelling: stabiel
        • wel veel meer transplantaties
    • top 3
      • (1) CABG (50%)
        • voorspelling: lichte daling
      • (2) kleplijden (35%)
        • voorspelling: lichte stijging
      • (3) congenitaal (7%)
        • voorspelling: stabiel

1 Ischemie

  • herhaling coronairen
    • aorta ascendens
      • a. coronaria dextra
      • a. coronaria sinistra ("linkse hoofdstam")
        • r. interventricularis anterior = left anterior descendens (LAD)
        • r. circumflexa
    • links- vs rechts-draaiend
  • screening
    • CT als primaire diagnostische tool
      • plaques zichtbaar
  • interventie
    • steeds katheterisatie nodig voor visualisatie coronairen

Techniek 1: Wineberg procedure

  • twee tunnels
  • werkt niet goed

Techniek 2: coronaire end-arterectomie

  • ader opensnijden
  • dilateren / plaques verwijderen?
  • opnieuw toe met patch
  • werkt niet goed

Techniek 3: coronary artery bypass graft (CABG)

  • greffe materiaal
    • a. thoracica interna = a. mammaria
      • eerste keuze
      • heeft nooit atherosclerose (reden onduidelijk)
    • v. saphena magna
      • geen arterie
        • slecht bestand tegen druk
          • hyperplasie
            • atherosclerose
        • terugslagkleppen
          • let op richting bloedstroom
    • a. radialis
      • overbodig want a. ulnaris
      • in uitzonderlijke situaties
    • a. gastro-epiploica (= a. gastro-omentalis)
      • t.h.v. grote maagbocht
      • in uitzonderlijke situaties
  • twee approaches
    • vrije greffe
      • helemaal losknippen en transplanteren
    • in-situ greffe
      • proximale deel ter plaatse laten
        • e.g. a. mammaria aan a. subclavia laten
  • CABG vs PCI (stent)
    • i.f.v. haalbaarheid en risico
    • beter CABG als
      • aantasting hoofdstam
      • aantasting 3 grote gebieden
      • aantasting 2 grote gebieden waaronder LAD
    • hybride
      • stenten voor minder belangrijke blokkades

Acuut myocard infarct (AMI)

  • ischemie vs infarct
    • ischemie: zuurstoftekort
      • ST elevatie
    • infarct: celdood
      • ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)
      • troponines
      • altijd naar ziekenhuis
        • gevaar: fibrillatie
        • minder: functieverlies (pomp, bloeddruk)
          • tenzij groot infarct
  • post-AMI complicaties
    • aneurysma
      • herstel zo nodig
    • ventrikel septum defect (VSD)
      • onmiddelijk herstel
    • mitralis insufficientie
      • onmiddelijk herstel
  • ter info
    • hartbewakingsafdelingen over heel Belgie
    • kwaliteitscriteria
      • time/door to balloon
        • tijd tussen aanmelding en ballon katheter
        • want "time is muscle"
        • kan uiteindelijk litteken kleiner maken

2-3 Congenitaal

Illustration taken from http://www.chd-diagrams.com.

Illustrations are licensed under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License by the New Media Center of the University of Basel.

  • prenatale screening
  • direct na geboorte gepaste zorg bieden
  • recente evolutie: meer genetisch inzicht
    • Down
    • microdeleties
      • DiGeorge
      • Williams
    • techniek: fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH)

Groep 1 - obstructief

  • gevolg
    • ventrikel hypertrofie
      • ischemie
        • want te weinig bevloeiing voor spiermassa
      • aritmieen
      • permanente spierschade
      • sudden death (SD)
  • oplossing
    • correctie
  • bloeddruk/weerstand links vs rechts
    • eerste drie maanden: gelijk
    • daarna: druk links/systemisch > rechts/pulmonaal
  • (mens heeft evolutionair gezien heel hoge systemische bloeddruk)
(!) Coarctatio aortae
Presentatie 1: neonatale vorm
  • kritisch
  • baby in shock (wenen, ...)
  • medicatie: prostaglandines
    • doel: ductus heropenen
  • later: chirurgische correctie
    • zie onder
Presentatie 2: volwassen vorm
  • minder kritisch
  • matige stenose
  • weinig symptomen
    • onder radar
  • BP arm > been
    • hypertensie: anders zeldzaam bij kinderen
    • ook kleine waarden (+20 mmHg) behandelen (cf. senioren)
  • risico op sudden death (SD)
  • behandeling
    • ballon dilatatie / stent
    • chirurgie zo nodig
Behandeling 1: patch

  • verouderde methode
    • complicatie: aneurysma in omliggend weefsel
  • procedure
    • heparine
    • vaten toeklemmen
    • ductus afbinden
    • stenose corrigeren met patch
Behandeling 2: Waldhausen subclaviaplastie

  • patch o.b.v. eigen a. subclavia
    • compensatie bij kinderen: co-circulatie
    • "flap naar achter"
    • geen aneurysma
  • lukt enkel indien heel gelokaliseerd
Behandeling 3: end-to-end resectie

  • T-vormige vernauwing wegknippen
    • incl. ductus
      • rest afbinden
    • twee delen opnieuw aan elkaar zetten
Behandeling 4: extended end-to-end resectie
  • als arcus aorta zelf ook vernauwd is
  • kleine uitgang boog afbinden
  • nieuw opening maken in onderkant boog
  • aanhechten op aorta descendens
Behandeling 5: reversed Waldhausen
  • flap van a. subclavia naar voor
  • plus end-to-end
    • zie behandeling 4
Outcome
  • ischemie in onderste ledematen na afklemmen
    • geen probleem zolang onder 20min
    • voornaamste risico indien langer: ruggenmerg
    • oplossing: twee aparte ischemie fasen tijdens operatie
  • twee grafieken
    • goede prognose bij operatie onder 1 jaar
    • vaker heringreep nodig bij operaties boven 1 jaar
      • oorzaak: aneurysmas
Onderbroken aortaboog
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/84
  • veel variaties
    • o.a. aorta descendens aangesloten op tr. pulmonalis
    • soms i.c.m. VSD
  • tijdelijke oplossing: prostaglandines
    • ductus open houden
  • behandeling
    • sternotomie
    • heparine
    • kunsthart
    • koeling
    • stop circulatie
    • naai twee aorta helften aan elkaar
      • eventueel met patch
  • goede outcome
Vasculaire ring
(!) Congenitale aortaklep stenose (AS)
Type 1: supravalvulair (patch)
Type 2: valvulair (ballon, later Ross)
Type 3: subvalvulair (resectie)
Outcome
  • survival heel goed als patient operatie doorkomt
  • wel grote kans op re-operatie na verloop van tijd
Congenitale pulmonalisklep stenose (PS)
  • niet besproken
Congenitale mitralisklep stenose (MS)
  • niet besproken
Hypoplastisch linkerhartsyndroom (HLHS)
Cor triatriatum

Groep 2 - verhoogd pulmonaal debiet ("gaatjes")

  • links->rechts shunt (gaatje in circulatie)
    • hoge -> lage druk
    • vaak door septum defect
  • gevolgen
    • verhoogde preload (volumebelasting)
    • pulmonaal hypertensie (drukbelasting)
      • complicaties
        • "iron man syndroom" = gefixeerde pulmonale hypertensie
          • lichaam past zich aan aan nieuwe situatie
          • longslagaders: dikkere wanden, stijver, smaller
          • dan te laat voor correctie
        • Eisenmenger complex
          • zie groep 3
    • longcongestie ("natte longen")
      • risico op infecties
  • behandeling
    • correctie
    • palliatief: banding a. pulmonalis
  • Qp/Qs
    • maat voor volumebelasting
    • Qp: pulmonaal debiet
    • Qs: systemisch debiet
(!) Open ductus van Botalli (ODB)
  • = patent ductus arteriosus (PDA)
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/76
  • ductus blijft prenataal open o.i.v. hoge concentratie prostaglandine
  • bloed stroom naar van AP naar aorta (right to left shunt)
    • want foetale longen hebben hoge weerstand
  • direct na geboorte draait richting om (left to right shunt)
    • longweerstand zakt al deels
    • systemische weerstand stijgt
  • gevolgen
    • volume overbelasting
      • LV decompensatie
      • obstructieve pulmonale hypertensie
    • druk overbelasting
      • probleem bij prematuren
        • vaten te klein
        • longen kunnen flow niet aan
        • chirurgie nodig
    • endocarditis
Populatie 1: prematuren
  • kliniek
    • decompensatie (hartfalen)
    • longovervulling
  • behandeling
    • NSAID: inhibitie prostaglandine synthese
      • gevolg: sluiting ductus
    • chirurgie: clip
Populatie 2: zuigelingen
  • kliniek
    • initieel asymptomatisch
    • decompensatie naar 4-8 weken
  • behandeling
    • percutane sluiting
      • plug/umbrella/coil plaatsen via katheter
    • chirurgie: clip (zo nodig)
Populatie 3: 1 jaar of ouder
  • kliniek: niet altijd waarneembaar
  • behandeling
    • percutane sluiting
    • (chirurgie)
(!) Atrium septum defect (ASD)
  • volume overbelasting rechts
    • RA: aritmieen
    • RV: decompensatie
    • AP: obstructieve pulmonaalhypertensie
  • samenvatting behandeling
    • patch is altijd optie
    • hoe
      • type 2: percutaan of patch
      • sinus venosus: patch + reroute
      • type 1: patch (+ MiK plastie)
    • wanneer
      • type 2: 3-5j of Qp/Qs > 1.5
      • sinus venosus: 4-6j
      • type 1: 3j
ASD type 2 (t.h.v. foramen ovale)
ASD type sinus venosus (+ PAPVU)
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/222
  • fossa ovalis dicht
  • sinus venosus defect
    • hoek waar v. pulmonalis en v. cava samen komen
    • partieel abnormale pulmonale veneuze uitmonding (PAPVU)
      • zuurstofrijk bloed van longen komt rechts i.p.v. links uit
  • behandeling
    • wanneer: 4-6j
    • chirurgisch
      • patch
      • reroute vv. pulmonales
  • post-operatieve (PO) evolutie
    • (sub)obstructie van
      • v. pulmonalis
      • v. cava superior
ASD type 1
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/32
  • achtergrond info
    • SA knoop
      • rechter atrium
      • overgang v. cava sup. en auricula dextra
      • niet anatomisch zichtbaar
    • AV knoop
      • in driehoek van Koch
        • septale leaflet tricupied
        • (ostium) sinus coronarii
        • tendo van Todaro
  • gat tegen tricuspiedklep
  • AV knoop ligt niet meer op normale plek
  • behandeling
    • wanneer: 3j
    • chirurgisch
      • patch
      • (plastie mitralisklep)
  • post-operatieve (PO) evolutie
    • opletten voor mitralisklep insufficientie
    • vaak heroperatie nodig na 20-25j
(!) Ventrikel septum defect (VSD)
  • achtergrondinfo: anatomische variaties
  • heel frequent
  • fysiopathologie
    • volume overbelasting
      • LV: decompensatie
      • AP: obstructieve pulmonaalhypertensie (PHT)
    • druk overbelasting
      • AP: PHT bij zeer groot VSD
        • dan ook in RV
  • inspanningsoefening bij baby's = eten
Indeling o.b.v. grootte
  • mini
  • klein
  • matig
    • kliniek
      • soms decompensatie na 2-4 maanden
      • wordt vaak spontaan kleiner
    • behandeling
      • medicatie
        • digoxine
        • diuretica: vochtafdrijver
        • ACE inhibitors
          • effecten: vasodilatatie, minder bloed volume
          • gevolg: lagere bloeddruk
      • chirurgie: sluiting
        • indicaties
          • sub aorta stenose
          • prolaps + aorta insufficientie
          • Qp / Qs > 1.5 na 3j
          • (post endocarditis)
  • groot
    • even groot als aortaklep anulus
    • kliniek
      • decompensatie
      • dystrofie
    • behandeling
      • medicatie
        • digoxine
        • diuretica
        • ACE inhibitors
      • geen PHT: zelfde behandeling als matig VSD
      • chirurgie
        • bij chronische decompensatie
  • zeer groot
    • behandeling
      • heelkunde op 2-4 maanden
Indeling o.b.v. plaats
Behandeling (patch)
  • sternotomie
  • cannulatie
  • cardioplegie
  • open RA
  • kijk door tricuspiedklep
  • hechten met patch
    • tussen chordae
    • vermijd His bundel
Outcome
  • chirurgische techniek weinig veranderd
  • outcome wel fel verbeterd
  • vooral door betere omkadering
    • genetic counseling
    • foetal diagnosis & treatment
    • (neonatal) intensive care
    • pediatric subspecialities
    • imaging
    • social care
    • cardiology arrythmology transplantation
    • cardiac anesthesiology
    • perfusion
  • mortaliteitscijfers UZ Leuven
    • in 1977-1982 stierf 22% van zuigelingen met VSD
    • in 1998-2017 slechts 1 zuigeling overleden door VSD
Atrio-ventriculair septum defect (AVSD)
  • = AV kanaal (defect?)
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/24
  • vooral bij Down syndroom (50%)
    • minder sinds NIPT test
    • doen het verrassend beter in follow-up dan niet-Down patienten
  • combinatie van
    • inlet VSD
    • ASD 1
    • AV klep
      • insufficientie
      • 1 klep
        • i.p.v. twee kleppen (mitraal + tricuspied)
        • niet gesplitst geraakt
        • "bridging leaflets"
  • behandeling
    • AV klep doorknippen
      • reconstructie mitralis- en tricuspiedklep
    • hecht met patch (cf. VSD)
  • outcome
    • 80% slaagkans
    • op termijn vooral risico op mitralisklep insufficientie
      • helft heeft nood aan follow-up operaties
Truncus arteriosus
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/89
  • mislukte scheiding aorta en truncus pulmonalis
  • komt uit LV
  • RV heeft steeds VSD
    • maar geen outflow ("blind")
  • Qp/Qs stijgt snel
    • direct behandelen
  • behandeling
    • sternotomie
    • heparine
    • cannulatie
    • kunsthart
    • aortaklem
    • cardioplegie
    • vaten scheiden
    • connecteer a. pulmonalis met RV
      • soms met greffe of patch
      • geen pulmonaalklep (!)
        • massieve insufficientie
        • maar kind kan overleven en groeien
        • op latere leeftijd wel klep plaatsen
    • VSD dichtnaaien met patch
  • outcome
    • 70% slaagkans
    • iedereen heeft vroeg of laat heroperatie nodig
Totaal abnormale pulmonale veneuze uitmonding (TAPVU)
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/55
  • normaal: v. pulmonalis van longen naar LA
  • hier: van longen naar RA of v. cava
    • bloed blijft rechts circuleren
  • mogelijke problemen
    • venen groeien aan elkaar
      • "collecting chamber"
  • soorten APVU
    • totaal (TAPVU): vv. pulmonales dextrae et sinistrae
    • partieel (PAPVU): enkel links of enkel rechts
      • zie hoger
  • verschillende soorten
    • supracardiaal
    • retrocardiaal
    • infracardiaal
  • behandeling
    • urgentie: binnen eerste dagen opereren
    • opgelost met 1 operatie
    • ...
  • outcome
    • 85% slaagkans
    • heel beperkt aantal heroperaties
      • ballon dilatatie van anastomose
Aorta-pulmonaal venster
Coronaire fistel

Groep 3 - verlaagd pulmonaal debiet ("cyanose")

  • complexe aandoeningen
    • gaatje + stenose
  • cyanose
  • gevolgen: compensatie
    • hoog hematocriet
      • meer risico op CVA
    • symptoom: squatting
      • peuters hurken in creche
      • lichte afknijping a. femoralis?
    • hypoxic spells
    • symptoom: clubbing nagels
      • herstelt zich spontaan na behandeling
  • behandeling
    • correctie
    • palliatief (backup plan): shunt tussen P en S circulatie
Blalock-Taussig shunt (BTS)
Modified Blalock-Taussig shunt
(!) Tetralogie van Fallot (TF / TOF)
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-disease/114
  • vier kenmerken
    • gaatje: niet restrictief VSD
    • stenose: infundibulair + valvulaire pulmonaalstenose (PS)
    • overrijdende aorta
    • rechter ventrikel hypertrofie (RVH)
  • behandeling
    • cf. truncus arteriosus
      • sternotomie
      • heparine
      • cannulatie
      • kunsthart
      • aortaklem
      • cardioplegie
      • vaten scheiden
      • connecteer a. pulmonalis met RV
        • soms met greffe of patch
        • geen pulmonaalklep (!)
          • massieve insufficientie
          • maar kind kan overleven en groeien
          • op latere leeftijd wel klep plaatsen
      • VSD dichtnaaien met patch
  • onderverdeling
    • lichte PS
      • "pink Fallot"
      • cyanose na 1j of meer
      • behandeling
        • eventueel chirurgisch herstel vanaf 6-12m
    • matige PS
      • cyanose na enkele maanden
      • behandeling
        • ballondilatatie vanaf 1-3m
        • beta blokker
        • eventueel chirurgisch herstel vanaf 2-8m
    • ernstige PS
      • hypoplasie van a. pulmonalis
      • cyanose bij sluiting ductus arteriosus
      • Major Aorta Pulmonary Collateral Artery (MAPCA's)
        • arteries van aorta naar longen
        • vervangen flow via tr. pulmonalis
      • behandeling
        • prostaglandine IV: ductus heropenen
        • Modified Blalock-Taussig shunt
          • of stent in ductus
        • chirurgisch herstel
        • in verschillende stappen
          • MAPCA's combineren tot 2 grotere aders
          • verbinden met RV?
  • outcome
    • hoge survival
    • wel vaak heringreep nodig na verloop van tijd
  • laattijdige problemen
    • RV decompensatie
      • langdurige pulmonaalklep insufficientie
    • RV aritmie
      • ventriculaire tachycardie (VT)
      • ventriculaire fibrillatie (VF)
      • sudden death (SD)
  • revalvulatie = nieuwe klep steken
  • homogreffe: van overleden persoon
    • right ventricular outflow tract (RVOT)
    • dood weefsel, dus groeit niet mee
    • outcome
      • leeftijd heel belangrijk
      • werkt goed voor 16+
      • veel overlijdens bij jongere kinderen
  • Melody klep
    • v. jugularis (met klep) van koe
    • wordt percutaan geplaatst
    • groeit niet mee
      • kan wel gedilateerd worden
(!) Transpositie grote arteries (TGA)
Behandeling 1: Rashkind ballondilatatie
  • onmiddelijk, indien onvoldoende shunts aanwezig
  • ballondilatatie van het ASD
    • m.b.v. echo
    • katheter
    • door foramen ovale
    • ballon opblazen in LA
    • ballon terugtrekken door foramen ovale
    • ballon aflaten
Behandeling 2: atriale switch (Mustard)
Behandeling 3: arteriele switch
  • https://www.congenital-heart-disease.ch/heart-operation/171
  • sinds '90s
  • coronairen losmaken
  • op tr. pulmonalis (= toekomstige aorta) bevestigen
  • twee grote vaten switchen (Lecompte manoeuver?)
  • kleppen blijven ter plaatse
    • geen noemenswaardige anatomische verschillen
  • outcome
    • zeer goed tot nu toe
    • reintervention: dilatatie
    • eerste patienten nog maar 25-30j geleden
  • aandachtspunten
    • pulmonaalstenose op bifurcatie
    • aortaklep insufficientie
    • coronaire kinking
(!) Univentriculair hart (UVH)
Stap 1: onmiddelijk - shunt
  • vb: modified Blalock-Taussig shunt (BTS)
    • tijdelijk
  • ASD maken?
    • permanent
  • doel: saturatie balanceren
Stap 2: vanaf 6m - bidirectionele Glenn shunt
Stap 3: vanaf 3j - extracardiale conduit met fenestratie
Stap 4: later - percutane sluiting fenestratie
Outcome
  • moeilijk op LT te zeggen
  • oudste patienten nu 50-60j
  • wisselvallig
    • soms later transplantatie nodig
      • transplantatie hart groeit wel mee
      • veel bijwerkingen door immunosuppressiva
      • patient moet zelf beslissing maken of transplantatie beter is
        • dus wachten tot (bijna) volwassen
    • vooral als er enkel een RV en geen LV is
  • leven met verhoogde centraal veneuze druk (CVD)
    • chronische stuwing
      • lever
        • dysfunctie stolling
        • fibrose
      • darm
        • protein losing enteropathie
      • bronchoplastiek
  • laag hartdebiet
    • hartfalen (gezien systemisch RV)
    • hart: deprivatie disuse, afterload (?)
    • long: toename vasculaire weerstand
Double outlet right/left ventricle (DORV/DOLV)
Ebstein
Tricuspied atresie
Eisenmenger syndroom

4 Hartfalen - transplantatie - klepchirurgie

Kleplijden

  • recap
    • vier kleppen
      • AV rechts: tricuspidalisklep
      • AV links: mitralisklep
      • semilunaris rechts: pulmonalisklep
      • semilunaris links: aortaklep
    • drie klepblaadjes
      • uitzondering: twee voor mitralis
    • hoge druk: enkel links
    • subvalvulair apparaat: enkel bij AV kleppen
      • mm. papillares
      • chordae
  • jargon
    • heterogreffe: van varken (porcine) of rund (bovine)
    • homogreffe: van mens
    • isograft: van mens met zelfde genen (e.g. monozygotische tweeling)
    • allogreffe: van mens met andere genen
    • autogreffe: van zelf
Oorzaken
  • gesorteerd op frequentie
  • (1) degeneratie
    • meest frequent
    • vooral bij ouderen
    • geeft problemen bij linkse kleppen
      • aortaklep
      • mitralisklep
  • (2) ischemisch hartlijden
    • vooral bij ouderen
    • bijna altijd in linker ventrikel
    • geeft problemen met mitralisklep
      • necrose van papillairspieren
      • dilatatie
  • (3) endocarditis
    • meestal bacteriele infectie van klepblaadjes
    • kleppen hebben geen bloedvaten
      • vegetaties
    • presentatie: koorts met onduidelijke oorzaak (FUO)
    • behandeling
      • AB
        • o.b.v. haemocultuur
      • structurele schade?
  • (4) congenitaal
    • semilunair: aortaklep, pulmonalisklep
  • (5) dilatatie / dissectie aortawortel
    • recap: drie lagen van grote bloedvaten
      • tunica adventitia
      • tunica media
        • gladde spiercellen
      • tunica intima
        • endotheel
    • "entry" (scheur) in wand t.h.v. sinotubulaire junctie
      • bloed in tunica media
      • vormt blaas
    • re-entry: drukgolf terug in lumen
    • oorzaak
      • vaak hypertensie
    • presentatie
      • pijn tussen schouderbladen
    • mogelijke gevolgen
      • aortaklep insufficientie (acuut)
    • behandeling
      • stuk er tussenuit knippen
      • kunstklep + greffe
      • coronairen verplaatsen
  • (6) trauma
    • zeldzaam
    • decelleratie trauma
      • vaak tricuspidalisklep
  • (7) acuut gewrichtsreuma
    • oorzaken
      • beta-hemolytische streptokokken
        • keelinfectie
      • overmatige immuunreactie
      • ontsteking gewrichtskapsels (reuma)
      • secundaire onsteking klepbladen
    • vooral in ontwikkelingslanden
      • hier minder door beschikbaarheid antibiotica
Behandeling 1: plastie
  • chirurgisch herstel
  • heel goed bij AV kleppen: mitralis en tricuspidalis
  • minder bij aorta (en pulmonalis?)
Behandeling 2: vervanging door kunstklep
  • video: operatie van 16min
Mechanisch
  • gaat passief open en toe
  • materiaal: carbon
  • goede biocompatibiliteit
  • wel risico op klonters t.h.v. scharnier
    • kan blokkeren
    • dus combineren met anticoagulantia
      • kans op ernstige bloeding: 0.5% per jaar
Biologisch (homo- of heterogreffe)
  • gaat passief open en toe
  • geen anticoagulantia
  • degenereren
    • immunologisch gemedieerd
      • dus sneller bij jongeren mensen
        • kinderen: 5j levensduur
        • 70j: 20j levensduur
    • homogreffe trager dan heterogreffe
  • twee types
    • gestent: op voorhand ingehecht in stent
    • stentloos: hele aortawortel met klep inplanten
      • rechtse variant: springt spontaan open
        • voorloper van percutane klep?
      • optimalisatie van effective orifice area (groter is beter)
Ross operatie (auto- en homogreffe)
  • doel: vervanging aortaklep
  • voor jonge mensen / kinderen
  • pulmonaalklepwortel i.p.v. aortawortel
    • = autogreffe
    • groeit mee (unieke eigenschap)
    • geen immunologische reactie
    • risico op dilatatie
      • extra versteviging (twee ringen)
  • coronairen verplaatsen
  • homogreffe i.p.v. pulmonaalklep
    • lagere druk, dus gaat langer mee
Minimal access surgery (MAS)
Incisie + percutaan
  • toegangswegen
    • in plaats van volledige sternotomie
    • partiele sternotomie
      • weinig "esthetische winst" voor patient
    • mini thoracotomie
      • intercostale incisie
      • toegang tot aortaklep
    • submammair
      • beter qua esthethiek
      • toegang tot mitralisklep
  • i.c.m. percutane alternatieven
    • alternatieven voor cannulatie / kunsthart
      • "Heartport"
      • kunsthart aansluiten in lies (a. femoralis)
      • via v. jugularis naar a. pulmonalis
        • bloed opzuigen
    • alternatieven voor klem op aorta
      • ballon dilatatie
      • cardioplegie via lumen
    • combinatie met endoscopie
    • operatie zelf via kleine incisie
    • weinig gebruik van robot chirurgie
      • wel vaker in toekomst (binnen 5j)
    • standaardtechniek voor mitralis- en aortaklep chirurgie
Volledig percutaan
  • percutane kleppen
    • inbrengen via lies
    • niet op kunsthart
    • wel rapid pacing (200 bpm) om hart stil te leggen?
    • geen correctie mogelijk
      • goed mikken
      • "alles of niets"
    • eerst hogere mortaliteit dan klassieke techniek
      • omdat het vooral bij hoog-risico patienten gebeurde
      • die geen klassieke operatie konden verdragen
      • nu lager
    • met echografie en fluoroscopie
    • oude klepbladen zijn er nog
      • wordt in wand geperst
Conclusie
  • jonge mensen (< 40j): Ross operatie
    • enkel voor aortaklep
  • tussen: mechanisch
  • 70j+: biologisch
  • ouder (80j+): percutaan
    • veel duurder
    • beperkt door overheid
Recente onwikkelingen
  • plastie > vervanging
  • betere resultaten - leeftijdsgrens stijgt
  • kleinere incisies
  • percutane kleppen
  • minder mechanische kleppen
    • t.v.v. biologischee kleppen en percutane technieken (TAVI)

Hart transplantatie (HTX)

Geschiedenis
  • minder belangrijk
Achtergrondinfo
  • zeven hart transplantatie centra
    • Gent
    • Antwerpen
    • Brussel (x2)
    • Luik
    • Aalst
    • Leuven
  • cardioloog zet patient op wachtlijst
    • hoofdbureau in Leiden (eurotransplant: zie kaart)
    • weinig vereisten
      • naam, voornaam, geboortedatum, bloedgroep, gewicht, lengte
      • geen zoektocht naar immunologische match
    • selectie o.b.v. QALY
      • jonge mensen (< 65j)
      • geen kanker (preventieve screening)
    • voorsteken mogelijk?
      • nee
      • uitzondering: high urgency
        • slechte uitkomsten
          • reanimatie die mislukt
        • o.a. kinderen (maar eigenlijk zinloos)
    • nationale voorkeur
      • Belgie heeft donor opt-out
      • Duitsland heeft donor opt-in
      • dus veel meer donorharten in Belgie
      • vermijden dat die allemaal naar DE gaan
Epidemiologie
  • aantal operaties stabiel in EU en USA
  • donor tekort
  • Belgie: 80 transplantaties per jaar
    • 8 per 1 000 000 inwoners
    • wereldtop
    • 50 000 patienten met nood
Voorwaarden voor donormatch
  • kandidaat-donor
  • hersendood
    • bevestigd door drie verschillende artsen
    • o.a. na verstikken of hersenbloeding
    • hart pompt nog wel
  • bloedgroep ABO compatibel
  • geen atherosclerose van coronairen
  • gewicht en lengte match
    • binnen 20%
  • uitvoerbaar binnen 5u
Procedure
  • 5 transplant coordinatoren
    • verpleegkundigen
    • wachtsysteem
    • krijgen telefoon uit Leiden
      • vaak 's avonds/'s nachts
    • patient moet bereikbaar zijn
    • patient moet in land blijven
    • patient moet direct naar Leuven komen
    • ook in andere richting (donor uit Leuven)
  • team chirurgen gaan naar donorlocatie
    • auto / helicopter / vliegtuig i.f.v. afstand
      • taxi naar luchthaven
        • geen ziekenwagen
        • contract met gespecialiseerde firma
    • valies met alle materiaal
    • lijk gaat meerdere organen doneren
      • hart, 2 longen, lever, 2 nieren, ...
      • dus lijk blijft ter plaatse
  • ander team chirurgen begint in Leuven al aan operatie recipient
    • sternotomie
    • alles klaarmaken
    • wachten tot ander team ter plaatse is
  • aanpak bij donor
    • alle organen tegelijk?
    • eerst check door alle teams
    • heparine
    • klem op aorta en v. cava superior
      • start ischemietijd
        • zie grafiek slide 30
        • relatief veilig tot 210 min (3u30)
        • daarna: risico stijgt snel
    • cardioplegie
    • vv. cavae openknippen
    • overige grote bloedvaten doorknippen
    • "prelevatie": hart uitnemen
      • linker atrium deels wegknippen
        • efficienter dan vena (pulmonalis) per vena te werken
      • rechter atrium wel intact laten
        • anders problemen met o.a. sinusknoop
    • in zak met ijs
    • in koelbox
    • ...

Outcome en risico's
  • heel goede outcome
  • weinig immunosupressie t.o.v. longen, lever, ...
    • zelden acute rejectie
  • chronische rejectie
    • coronair lijden
    • onbezenuwd: patienten voelen geen pijn/angor
      • jaarlijks preventief screenen
  • bijwerkingen immunosupressiva
    • chronische steroiden
      • diabetes
      • osteoporose
      • maagzweer
    • meer kankers
      • huid
      • lymphoma
    • infectie
    • hypertensie
    • nierfunctie
  • grafiek
    • 10j overleving: 70%
      • geweldig voor ouderen
      • problematisch voor jonge mensen (voornaamste kandidaten)
        • gevolg van bijwerkingen
        • voorlopig geen oplossing voor

Ventricular Assist Devices (VADs)

  • HVAD = Heartware ventricular assist device
  • LVAD = left ventricular assist device
    • pompt parallel met LV
  • overbrugging tot transplantatie
    • bridge to transplant
      • ~20%
    • bridge to decision (to transplant)
      • in shock op spoed
      • ~25%
    • destination therapie
      • geen kandidaat voor transplantatie
      • voor rest leven pomp
      • 50% patienten
  • sinds 2008: rotatiepompen
    • Heartmate 2
    • Heartware
    • Heartmate 3
      • in apex linker ventrikel
      • kleiner
      • geen kleppen
      • elektrische kabel: transcutaan
        • draagbare batterijen
  • plaatsing
    • sternotomie
    • hart-long machine
  • problemen
    • "leven" met toestel
      • batterijen dagelijks vervangen
      • zichtbaar probleem
    • kabelpoort infectie
      • AB
    • bloedingen (GI)
    • inspanningstolerantie
      • geen adaptatie
        • te hoge BP 's nachts
        • te lage BP overdag
        • kunnen niet sporten
        • cf. transplanthart: adapteert wel (zelfs zonder bezenuwing)