Endocrinologie - Obesitas

Overgewicht en obesitas

Interactieve les / casus

"double trouble"
- obesitas + COVID-19 geeft meer complicaties
stigma
- toestemming vragen om te bespreken
- niet oververeenvoudigen
- gewicht als symptoom van ziekte obesitas
anamnese
- historiek
  - moment van ontstaan
    - al van kindsbeen?
    - of acuut
      - verandering in situatie?
        
        stress (cortisol)
      - verandering in medicatie (incl. de pil)?
      - test schildklierfunctie
  - evolutie
- wat zelf al geprobeerd?
- levensstijl
  - eetgewoonten
  - beweging
  - slaap(apneu)
    - snurken
    - plots wakker
    - hoofdpijn
    - overdag in slaap vallen
- co-morbiditeiten
- subjectieve last
- familiaal
klinisch onderzoek
- bloeddruk
- gewicht
  - ontbreekt vaak
  - patient onderschat vaak
- lengte
- schildklier palpatie
- lever palpatie
extra onderzoeken
- venapunctie
  - lipiden panel
    - cholesterol
    - triglyceriden
  - TSH (hoger ~ slechtere/tragere schildklier)
  - glycemie
    - max 100 mg/dl nuchter
  - c-peptide
    - insuline weerstand
      - voorspelt DM2 later in leven
      - oplossing: duursporten
    - glycemie normaal op jonge leeftijd
    - maar lichaam moet wel veel insuline aanmaken
  - ijzer
  - Hb
  - HbA1c
    - geeft info over laatste 3m (cf. RBC 120d)
  - folaat
  - vitamines
    - vetoplosbaar: A, D, E, K
      - lagere biobeschikbaarheid want vast in vetweefsel
    - B12
  - nierfunctie
  - leverfunctie
  - (cortisol)
    - schommelt te veel
    - best over 24u meten in urine

Definities

BMI (Quetelet index)
- eenheid: kg/m2
- indeling (kennen)
  - ondergewicht: < 18.5
  - normaal: < 25
  - overgewicht: < 30
  - obesitas klasse I: < 35
  - morbide obesitas klasse II: < 40
  - morbide obesitas klasse III: >= 40
- voordelen
  - snel
  - goedkoop
  - cut-offs matchen met relatief risico op dood
    - studie uit Minnesota, US
      - gezonde mensen
      - niet rokers
      - cave: "Caucasian" oververtegenwoordigd
- J-curve
  - te mager geeft ook risico
bio-elektrische impedantie (BIA)
- bepaling lichaamssamenstelling
  - vet
  - spieren
  - botten
  - water
- zwakke elektrische stroom
  - vet geleidt slecht
dual-energy X-ray (DXA)
- heel lage dosis
- gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek
- in kliniek
  - osteoporose
  - inschatting vetverdeling
  - sportgeneeskunde
metabool (niet-)gezond obees (MGO/MNGO)
- BMI > 30 maar geen metabole comorbiditeiten
- MGO = preklinische obesitas
- MNGO = klinische obesitas
- MGO
  - geen risicomerkers
  - goede cardiopulmonale fitheid
  - weinig visceraal of ectopisch vet
  - veel subcutaan vet
vetverdeling
- abdominaal = androide = visceraal = appelvormig
- perifeer = gynoide = peervorming
- technieken
  - buikomtrek
    - middenpunt tussen rib XII en crista iliaca
      - t.h.v. navel
    - aan einde van niet-geforceerde uitademing
    - dus meer variabel
    - niet nuttig bij morbiede obesitas
    Vrouw Risico
    
    80- cm niet verhoogd
    
    80–88 cm verhoogd
    
    88+ cm ernstig verhoogd
    
    Man Risico
    
    94- cm niet verhoogd
    
    94–102 cm verhoogd
    
    102+ cm ernstig verhoogd
  - waist-to-height ratio (WHtR)
    - gezond: < 0.5
    - verhoogd: >= 0.5
    - sterk verhoogd: >= 0.6
  - Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
    - (!) 1 of meer examenvragen
    - drie criteria
  - medisch (fysiek, risicofactoren)
  - psychologisch
  - functioneel
    - vijf stadia (0-4)
  - no / mild / moderate (comorbiditeiten) / significant (schade) / severe of end-stage
    - combineer met drie BMI klassen (1-3)

Vrouw	Risico
80- cm	niet verhoogd
80–88 cm	verhoogd
88+ cm	ernstig verhoogd

Man	Risico
94- cm	niet verhoogd
94–102 cm	verhoogd
102+ cm	ernstig verhoogd

EOSS-BOSS: Belgisch alternatief
- verdere verfijning van EOSS class II
- gebruikt SCORE2
  - CV risico op 10 jaar

Prevalentie

tendenzen
- progressie in industriele landen
- meer bij kinderen en jongeren
- toename in groeilanden

Etiologie

genetische oorzaken
- monogeen
  - (leptin deficiency)
    - early-onset
    - hyperfagie
- syndromisch: enkele genen aangedaan
- polygeen
  - vaakst
  - adoptie studies
    - kinderen evolueren sterk naar lichaamsbouw biologische ouders
    - niet naar hun adoptieve ouders
  - tweeling studies
    - monozygoot vs dizygoot
  - ouder-kind
    - 0 ouders obees: 10% kans
    - 1 ouder obees: 40% kans
    - beide ouders obees: 80% kans
endocriene oorzaken
- morbus Cushing (hypercortisolisme)
- hypothyreoidie
- insulinoma
- hypothalame obesitas
  - oorzaken
    - bestraling
    - tumor
    - neurochirurgie
- medicatie
  - "iatrogene obesitas"
  - voorbeelden (niet vanbuiten leren)
    - anti-depressiva (genomen door 20% populatie)
    - anti-psychotica
      - lithium
    - anti-epileptica
    - orale anti-diabetica
    - corticoiden
      - centrale obesitas
      - dunne armen en benen
    - medroxyprogesteron = provera (anti-conceptie)
  - dus: zoek alternatieven
nature vs nurture
- multifactorieel
- omgevingsfactoren
  - obesogene omgeving
  - lage SES ~ obesitas
    - omgekeerd in ontwikkelingslanden
energiebalans
- intake vs expenditure
- intake
  - niet betrouwbaar om te vragen tijdens anamnese ("recall")
  - laat dagboek bijhouden
    - food frequency questionnaire (FFQ)
- total energy expenditure (TEE)
  - opdeling
    - ruststofwisseling / homeostase (75%)
    - thermogenese (8%)
    - beweging (17%) -> weinig
  - formules o.b.v. geslacht, leeftijd, gewicht (niet kennen)
  - conclusie: intake beperken is gemakkelijkste
- risico bij gewichtsverlies
  - spierverlies
  - dus daling basaal metabolisme

Gevolgen

mentaal
mechanisch
- orthopedisch
- GI (reflux)
- urinair (incontinentie)
- pulmonair (slaapapneu)
- cutaan
metabool
- lagere levensverwachting
  - hoger CV risico
  - oorzaak: abdominaal vet
    - inflammatoir (cytokines, ...)
- definitie metabool syndroom
  - abdominale obesitas (o.b.v. buikomtrek)
  - glucose intolerantie / insuline weerstandigheid
  - hypertensie
  - atherogene dyslipidemie
    - triglyceriden +
    - HDL -
  - pro-inflammatoir / pro-trombotisch

Behandeling

doel
- gewicht -10% door levensstijl aanpassing op 6-12m
  - gewicht -5% -> -40% kans op DM2
lange termijn perspectief
EOSS 0-1: enkel levensstijl
EOSS 2+: ook medicatie, heelkunde

Behandeling	25–26.9	27–29.9	30–34.9	35–39.9	≥40
Dieet, beweging, CBT	+	+	+	+	+
Farmacotherapie		MET comorbiditeit	+	+	+
Bariatrische heelkunde				MET comorbiditeit	+

Levensstijl

Dieet

energiebeperkend
- aanbeveling dieet: kcal/dag
  - 500-1000g/week gewichtsverlies
- wel alle essentiele nutrienten
(hongergevoel onderdrukking)
- proteine: hoog
  - vlees
  - zuivel
- vet: neutraal
- carbs: rebound
(dieten)
- low fat dieet
  - 7 EU landen
    - niet: FR
  - slecht onderzoek
  - vet werd vervangen door carbs
- low carbs
- Mediterranean diet
  - hoog in onverzadigde vetten
    - plantaardig (olijfolie)
    - mono-onverzadigd (MUFA)
    - poly-onverzadigd (PUFA)
      - omega-3
      - (Eskimo's: geen groenten en fruit, wel vette vis)

Gedragstherapie (CBT)

bewust worden van te veranderen voedingsgedrag
beinvloeden voedingsgedrag
bevestigen nieuwe voedingsgedrag

Beweging

moeilijker met obesitas
eerst grondige evaluatie
- cardiovasculair
- musculoskeletaal
- urologisch (bij vrouwen)
- psychosociaal
duidelijke doelstellingen
- niet: gewichtsverlies
- risico -
- lichaamsbeeld
- algemeen welzijnsgevoel
spontane dagelijkse activiteit
min 3/week aan matige intensiteit (50-60% max HR)

Farmacotherapie

diabetes (zie later)
- metformine
  - strikt gezien enkel voor DM2
  - ook gebruikt bij voorstadia
  - gratis
obesitas
- (criteria FDA)
  - 5% gewichtsverlies op 1 jaar
  - of 35% patienten die 5% gewichtsverlies bereiken
  - verbetering metabole biomarkers (BD, lipiden, glycemie)
- overzicht
  - orlistat
    - intestinale lipase inhibitor
    - nevenwerkingen: malabsorptie vetoplosbare vitamines
  - incretine mimetica (zie diabetes)
    - liraglutide (Saxenda)
      - GLP-1 agonist
        
        vertraagt maaglediging
        
        versterkt verzadigingsgevoel
      - nevenwerkingen: nausea, pancreatitis
    - semaglutide (Wegovy)
      - = Ozempic (voor diabetes)
      - GLP-1 agonist
      - ondertussen weer vlot beschikbaar
      - nevenwerkingen
        
        nausea
        
        pancreatitis
        
        vertraagde maaglediging
    - tirzepatide (Mounjaro)
      - dual agonist (sterkere werking)
      - nevenwerkingen
        
        nausea
        
        pancreatitis
        
        vertraagde maaglediging
  - bupropion/naltrexone (Mysimba)
    - verzadiging
    - nevenwerkingen
      - epilepsie
      - suicidaliteit
      - interactie met pijnstilling
- (Atkinson's experiment)
  - RYBP en sham (open en direct terug toe) muizen
  - food intake plasma transfusie
    - RYBP plasma recipient < sham plasma recipient
  - conclusie: belang van darmhormonen
- combinatie met dietiste
  - vuistregels
    - vast eetpatroon
      - want hongergevoel valt weg
    - traag
    - voldoende eiwitten
    - suiker vermijden
    - vetten beperken
    - variatie
      - want weinig eten van lage kwaliteit = slecht idee

Bariatrische heelkunde

enige obesitas behandeling die terugbetaald wordt
- excl. diabetes
in Belgie
- incidentie: 12 000/jaar
  - recent in vrije val
- prevalentie: 1/100
  - 3/4 vrouwen
  - wordt vaak verzwegen
twee soorten
- Roux-en-Y gastric bypass (RYBP/RYGB)
  - doel: malabsorptie
- sleeve
  - doel: maagvolume reductie
hebben ook hormonaal effect op regulatie voedselinname
- kwam pas later aan het licht
- orexigeen (honger)
  - ghrelin
    - productie in maagfundus
    - valt weg bij beide operaties
- anorexigeen (verzadiging)
  - leptin
  - insuline
  - GLP-1
    - overactivatie door snelle maaglediging
resultaat
- tot -30% na 12m
- stabilisatie op lange termijn
  - vaak nog steeds overgewicht
- gunstig effect op co-morbiditeiten
  - slaapapneu verdwijnt
  - hypertensie verdwijnt
  - risico op DM2 daalt
  - ...
  - lagere mortaliteit
complicaties
- malnutritie of malabsorptie
  - opvolging bij dietist en huisarts nodig
  - vitamine en calcium supplementen nodig
- dumping syndroom (ter info)
  - te snelle/onverteerde maagontlediging
  - early dumping
    - na 30min
  - late dumping
    - na 2-3u
    - suiker piekt
    - insuline piek komt te laat
- small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)
  - side-to-end anastomoses
    - geeft doodlopende delen
  - behandeling: AB

✅ Lipidenstoornissen

Overzicht lipidentransport

afkortingen
- CE = cholesterol (specifiek: cholesteryl ester)
- FC = free cholesterol
- TG = triglyceriden
- VLDL = very low density lipoprotein
- LDL = low density lipoprotein
- HDL = high density lipoprotein
- FFA = free fatty acids
- VVZ = vrije vetzuren
- LPL = lipoprotein lipase
  - in endotheel van hart, spier, vet, borst
  - TG -> FFA
transport lipiden in bloed
- binding aan lipoproteinen voor verhoogde hydrofilie
  - FFA aan albumine
  - TG vooral in chylomicronen en VLDL
  - CE vooral in LDL en HDL
  - apoproteinen hechten aan buitenste amfifiele laag
    - apoA
    - apoB
    - apoC
    - apoE
metabolisme
- vetopslag
  - insuline stimuleert LPL in vetcellen
  - inhibitie bij vasten of ketoacidose

exogeen = uit dunne darm
- opname CE en VVZ uit voeding
- binden met lipoproteine (ApoB / ApoE)
- transport door bloed
- afgeven vetzuren aan omliggende weefsels
- op einde vooral cholesterol over
- naar lever
endogeen
- lever: FFA -> CE en TG
- vervoer in VLDL (ApoB)
  - TG > CE
- afgifte TG onderweg
  - LPL: TG -> FFA
- VLDL wordt LDL (ApoB)
  - CE >> TG
- naar perifere weefsels
- opname via LDL receptor
- transport terug naar lever via HDL (ApoA)
CV risico
- atherosclerose
  - vooral door LDL
  - endotheel beschadiging
- non-modifiable
  - leeftijd
  - familiale VG
  - persoonlijke VG (eerder CV event)
  - genetisch
  - geslacht
- major modifiable
  - hypertensie
  - dislipidaemia
  - roken
  - sedentaire levensstijl
  - DM / metabool syndroom
  - obesitas
  - atherogeen dieet
- SCORE2 test
- treat to target
  - o.b.v. karakterisieken van patient
  - hoger risico ~ lager LDL target

Stoornissen lipidentransport

Hypertriglyceridemie

doel: verlagen risico op pancreatitis
- door heel hoge triglyceriden
  - LDL en HDL niet meer berekenbaar in labo
LPL raakt gesatureerd
referentiewaarde: TG < 150 mg/dl
behandeling
- dieet
  - minder vet inname
  - verzadigd -> onverzadigd
  - minder alcohol
  - minder snelle koolhydraten
- medicatie
  - fibraten
    - vanaf TG > 500 mg/dl (sterk verhoogd)
  - statines bijvoegen
    - want als TG -
    - dan cholesterol +
    - "beta shift"

Hypercholesterolemie

doel: beperking atherogenese van LDL
indeling cholesterol
- totale cholesterol (TC)
- LDL cholesterol (LDL-C)
- ...
referentiewaarden (doublecheck)
- cholesterol < 200 mg/dl
- LDL < 116 mg/dl
- HDL > 40 (man) of 46 (vrouw)
soorten
- heterozygote familiale hypercholesterolemie (HeFH)
  - prevalentie: 1/500
  - dominante overerving
  - geisoleerde stijging LDL
  - heel jong beginnen behandelen (vanaf 6j)
  - behandeling
    - dieet
    - statines
- familiaal gecombineerde hyperlipidemie
  - 1-2%
  - VLDL overproductie
  - behandeling
    - dieet

Secundaire dislipidemie

verstoorde lipiden en lipoproteines
meest frequent
secundair aan
- obesitas
- diabetes
- uremie
- HIV
- corticosteroiden exces
- exogene estrogeen inname
- alcohol
- NASH
- nefrose
- acromegalie
- hypothyroidie
- immuunglobuline-lipoproteine complex afwijkingen

Behandeling hyperlipidemie

2019 ESC guidelines
(niet-familiale) gecombineerde hyperlipidemie
- LDL-cholesterol targets i.f.v. SCORE2 risico
  - hoger risico ~ strengere targets
- behandeling
  - levensstijl
  - medicatie
    - 1e lijn: statines
      - HMG-CoA reductase inhibitoren
      - remmen aanmaak cholesterol in lever
      - opties
        
        fluvastatine
        
        pravastatine
        
        simvastatine
        
        atorvastatine
        
        rosustatine
      - niet genoeg effect?
        
        verdubbelen dosis: 6% extra reductie (zinloos)
        
        dus best andere medicatie toevoegen
      - bijwerking: spierpijn
      - alternatief: bempedoic acid
        
        "hype"
        
        prof is geen fan
        
        prodrug
        
        geactiveerd in lever
        
        minder nevenwerkingen
        
        "statines zonder spierpijn"
        
        minder krachtig
        
        minder overtuigend voor verlaging CV risico
    - 2e lijn: ezetimibe toevoegen
      - remt opname cholesterol uit darm
        
        stijgt anders compensatoir bij statines
    - 3e lijn
      - PCSK9 inhibitoren toevoegen
        
        LDL receptor inhibitor
        
        nieuwer
        
        minder safety gegevens op lange termijn
        
        kost veel meer
        
        hoe ontdekt?
        
        PCSK9 gain of function (GoF) mutatie: hoge LDL
        
        PCSK9 loss of function (GoF) mutatie: lage LDL