Endocrinologie - Diabetes en metabolisme

  • counterregulerende hormonen
    • werken insuline tegen
    • voorbeelden
      • glucagon
      • adrenaline
      • cortisol
      • groeihormoon

Definitie

  • historisch: glucosurie
  • beter
    • syndroom
    • verhoogde glycemie
    • met of zonder glucosurie
    • veranderingen in metabolisme van eiwitten en vetten
    • door tekort aan insuline (of werking daarvan)

Indeling

  • glycemie normaal (nuchter < 100 mg/dl)
  • glycemie verhoogd (nuchter 100-126 mg/dl)
    • impaired glucose tolerance test (IGT)
      • gestoorde glycemie na orale glucosetolerantietest (OGTT)
        • normaal < 140 mg/dl
        • gestoord: 140-200 mg/dl
      • 7.5%/jaar ontwikkelt diabetes
      • krijgt al diabetes complicaties (angiopathie)
    • impaired fasting glucose (IFG)
      • lager risico dan IGT
  • glycemie sterk verhoogd (nuchter >126 mg/dl, na OGTT >200 mg/dl)
    • diabetes mellitus
      • type 1 (DM1)
        • betacel destructie
      • type 2 (DM2)
        • insulineresistentie
      • zwangerschapsdiabetes
        • 10% kans
        • 30-50% krijgt later DM2
        • risico op zwangerschapshypertensie
      • andere (secundaire diabetes)
        • monogenetische vormen
          • maturity onset diabetes of the young (MODY)
            • autosomaal dominant
        • neonatale diabetes

Diagnose

  • niet: pathofysiologisch
  • niet: etiologisch
  • o.b.v. glycemie ("zoals oude Grieken en Egyptenaren")
    • gaat binnenkort wellicht veranderen

Glycemiebepaling

  • opletten met glucoseverbruik RBC
  • arterieel/capillair > veneus
    • 15% hoger
    • test in labo op veneus bloed
  • diagnose diabetes
    • met diabetesklachten (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, ...)
      • nuchtere glycemie > 126 mg/dl
      • of willekeurige glycemie > 200 mg/dl
    • zonder klachten
      • idem, maar tweede afwijkende test op andere dag nodig
  • OGTT
    • enkel nodig als bovenstaande test negatief was
      • of voor verfijning van type diabetes
    • standaardisatie
      • voeding en beweging 3d voorheen normaal
      • 8-16u nuchter
      • 's morgens beginnen
      • tijdens test
        • niet roken
        • geen lichamelijke activiteit
        • geen medicatie
      • dosis
        • 75g glucose (1.75g/kg, max 75g voor kinderen)
        • voldoende verdund (max 25g/100ml)
        • mag smaakstof bevatten
      • in 5min leegdrinken
      • startpunt = eerste slok
      • bloednames voor glycemie (en eventueel insuline of c-peptide)
        • 0min
        • 120min
        • extra
          • 30min
          • 60min
          • 180min
    • resultaat
      • normaal: < 140 mg/dl
      • IGT: 140-200 mg/dl
      • diabetes: > 200 mg/dl

Geglyceerde hemoglobine

  • maat voor chronische hyperglycemie
  • minder gevoelig
  • HbA1c
    • in Belgische labo's (gestandaardiseerd)
      • normaal: 4-6%
      • diabetes waarschijnlijk: > 6.5%
    • onderschatting bij hogere turnover RBC (standaard 120d)
  • correlatie met diabetes complicaties
  • interferenties mogelijk
  • nuttig voor screening
    • maar niet terugbetaald in Belgie (behalve voor diabetespatienten)
  • samenvattende tabel (kennen!)
Normaal IGT IFG Diabetes
Nuchter <100 <126 >100 en <126 >126
2 uur na OGTT <140 >140 en <200 — >200
HbA1c 4–6% — — >6.5%

Etiologische diagnosemiddelen

  • DM1
    • stadia
      • (1) preklinisch en presymptomatisch
        • 2 antistoffen
        • OGTT normaal
      • (2)
        • 2 antistoffen
        • OGTT gestoord
      • (3) klinisch
        • glycemie conform diabetes
    • evolueert quasi zeker naar DM1
      • snelheid onvoorspelbaar
    • screening
      • in Belgie sporadisch bij familieleden
      • internationale studies naar algemene screening
  • (nog) geen voor DM2
  • monogenetische diabetes
    • gen opsporen bij familieleden

Glucosurie

  • aanwijzing maar geen bewijs

Etiologie - evolutie - prognose

Type 1

Etiologie
  • prevalentie: 3/1000 in Westerse wereld
    • vooral bij Kaukasiers
  • erfelijk
    • tweeling studies
    • multigenetisch
      • klasse II HLA-genen in MHC
    • toch 95% "de novo"
  • auto-imuun
    • T-cel gemedieerd
    • tegen beta cellen in eilandjes Langerhans in pancreas
    • bewijzen
      • insulitis: infiltratie in eilandjes
      • erfelijke link
      • auto-antistoffen
      • associatie met andere auto-immuunziekten
      • effect immuuntherapie
      • analogie met diermodellen
  • omgevingsfactoren
    • omstreden
Symptomen en evolutie
  • lange preklinische fase (stadium 1-2)
    • maanden-jaren
  • vanaf stadium 3 plots
    • stress trigger (infectie, ...)
    • meestal jong (rond puberteit)
    • soms late-onset autoimmune diabetes (LADA)
  • symptomen
    • hyperglycemie
      • glucosurie
        • verlies -> vermagering
        • meer urogenitale infecties
      • polyurie (incl. nycturie) door osmotische diurese
      • polydipsie
      • deshydratatie
    • vetafbraak > vetsynthese
      • verhoogde lipiden in bloed
      • ketogenese
      • keto-acidotische coma
    • eiwitafbraak > synthese
      • AZ -> gluconeogenese
      • verhoogde kans op (verwikkelingen bij) infecties
    • algemeen
      • moe
  • screening kan helpen bij "zacht begin"
  • behandeling
    • tijdelijke remissie ("honeymoon")

Type 2

Etiologie
  • prevalentie: 2-3%
    • komt veel meer voor dan DM1 (0.3%)
    • 10% van blanke 70j+
    • meer bij niet-Kaukasiers
  • erfelijk
    • 80-100% polygenetisch
    • details onduidelijk
    • "thrifty genotype hypothesis"
      • voordeel bij hongersnood?
  • duaal
    • falende insuline secretie in beta cel
      • onduidelijk
      • inflammatoire cytokines?
    • insuline resistentie
      • in spieren, vetcellen, lever
      • (verminderd aantal receptoren)
      • post-receptor problemen
      • vaak jaren op voorhand
        • associatie met metabool syndroom
        • link abdominale obesitas en inflammatie
  • incretine concept
    • incretine hormonen
      • voorbeelden
        • glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
        • glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
      • productie in darm
      • heel korte levensduur (minuten)
      • targets
        • hersenen: remmen eetlust
        • maag: trager ontledigen
        • alfa cel: inhibitie glucagon
        • beta cel: stimulatie insuline (i.f.v. glucose)
        • lokale zenuwcellen in darm
    • bij DM2: te weinig incretine effect
Symptomen
  • variabel
  • vaak toevallig ontdekt
  • zie DM1
    • amper keto-acidotische coma
      • kans neemt toe bij behandeling met insuline+SGLT2 inhibitoren
  • zie complicaties
  • goed te behandelen
    • zelfs zonder volledige normalisatie glycemie
  • verhoogde morbiditeit
    • vooral door macro-angiopathie
    • lagere levensverwachting (-10j bij DM1)
Type 1 Type 2
Genetische achtergrond meer dan 50% polygenetisch, vooral HLA 80–100% polygenetisch
Concordantie eeneiige tweelingen >50% 80–100%
Risico bij kinderen moeder met diabetes: ~3%
vader met diabetes: ~7%		 ~50%
Pathogenese 1) β-celdestructie
2) auto-immuniteit
3) ? omgevingsfactoren		 1) insulineresistentie en β-celdysfunctie
2) abdominale obesitas
3) sedentair leven
Associaties andere auto-immuunziekten metabool syndroom
Frequentie (blanke bevolking) 0.3% 2–3% (>10% bij ≥70j)
Optreden plotse decompensatie
jong
mager		 traag
>40j
(metabool) obees
Screening genetisch risico
autoantistoffen		 metabool profiel (FINDRISK)
Diagnostiek
C-peptide (~insulineresistentie) laag / afwezig hoog (N) → laag
Auto-antilichamen + –
Ketosis “prone” resistent
Coma ketoacidotisch hyperosmolair
Laattijdige verwikkelingen micro +++ macro +++
Mortaliteitsrisico vs controles ×2 ×2
Eerste keuze van behandeling insuline, educatie en zelfmonitoring van glycemie levensstijl
metformine
disease modifying therapies (GLP-1)

Andere vormen

Monogenetische diabetes
  • neonatale diabetes
  • MODY
    • autosomaal dominant
      • hele familie aangetast
    • past niet bij DM1 en niet bij DM2
    • bij ons vooral MODY3
    • MODY2 (glucokinase)
      • hoger glycemie setpoint in beta cellen
      • maar geen risico op complicaties
      • dus geen behandeling nodig
      • wel opletten bij zwangerschap
Zwangerschapsdiabetes
  • examen: cut-off cijfers niet leren
    • veranderen elk jaar
  • "zwangerschap is een challenge voor de vrouw"
  • Belgie: 10%
    • Azie, Afrika: tot 35%
  • vaak asymptomatisch
  • definitie (ADA richtlijnen)
    • diabetes tijdens zwangerschap zonder argumenten voor andere vorm (geen type 1 of type 2 of ...)
  • door toenemende insulineresistentie
    • standaard bij elke zwangerschap
    • erger indien ouder
    • erger bij obesitas
  • vooral vanaf 20w
  • screening (ter discussie)
    • nuchtere bloedname voor zwangerschap (of ten laatste in 1e trimester)
      • baseline bepalen
      • genoeg tijd om er nog iets aan te doen
    • check opnieuw voor 20w ("vroege zwangerschapsdiabetes")
      • 95-125 -> OGTT
    • check tussen 24-28w (als voorheen negatief)
      • glucose challenge test (GCT)
        • 50g glucode
        • positief iff glycemie > 130 na 1u
          • bevestiging met OGTT
      • direct OGTT i.p.v. GCT bij
        • obesitas
        • voorgeschiedenis zwangerschapsdiabetes
  • gevolgen
    • moeder
      • pre-eclampsie
      • zwangerschapshypertensie
      • hoger risico op instrumentele verlossing (keizersnede, ...)
        • door macrosomie
    • foetus
      • glucose+ -> insuline+ -> anabool effect -> macrosomie
        • meer groeien maar minder rijpen
          • neonatale icterus
          • longen nog niet rijp
        • vetcellen worden aangelegd
          • later meer kans op obesitas en DM
      • (schouder)dystocie
        • = fysieke obstructie tijdens bevalling
      • perinatale morbiditeit
  • behandeling
    • afvallen
    • minder koolhydraten
    • beweging
    • insuline
  • blijven opvolgen i.f.v. DM2 risico
    • zwangerschapsdiabetes = "grootste risicofactor" (50%)
    • OGTT 6-12w na bevalling
    • jaarlijkse nuchtere glycemie
Zwangerschap en diabetes
  • wat als moeder al diabetes heeft?
    • vroeger enkel DM1
    • nu ook meer DM2
      • "koop uw kind op tijd"
  • geen linkt tussen DM en fertiliteit
    • wel met obesitas en insuline resistentie
  • glucose = vergif voor embryo
    • miskraam
    • ernstige afwijkingen
      • al in eerste weken
  • dus
    • glycemie controle extra belangrijk

Verwikkelingen

Microangiopathie

  • in principe alle organen
    • vooral retina, glomerulus (nier) en kleine bloedvaatjes van zenuwen
  • secundair aan metabole afwijkingen (glycolysatie eiwitten)
    • kort levende eiwitten: HbA1c
    • lang legende eiwitten: AGE
      • aantasting
        • nier
        • macrofaag
        • endotheel: verstopping
          • verdikking basale membraan
          • matrix accumulatie
    • op te lossen met goede glycemiecontrole
  • nog niet bij pre-diabetes (verminderde glucosetolerantie)
Diabetische retinopathie
  • geen details op examen
  • 100% heeft lichte vorm
  • 25% proliferatie op lange termijn
    • veroorzaakt blindheid
      • perifeer -> centraal
    • zou moeten dalen met betere glycemiecontrole
  • stadia
    • (a) functionele afwijkingen
      • vooral t.h.v. retina capillairen
    • (b) background retinopathie
    • (c) preproliferatieve fase
    • (d) proliferatieve fase
      • neovascularisatie
        • door vaso-actieve peptiden (= groeifactoren) geproduceerd in ischemische gebieden
        • geeft nieuwe, broze bloedvaatjes
        • gevolgen
          • bloedingen
          • retina loslating
          • glaucoom
    • (e) diabetische maculopathie
      • i.p.v. proliferatie
      • aantasting macula (centraal)
      • door ischemie en oedeem
  • risicofactoren
    • slechte glycemiecontrole
    • hypertensie
    • roken
    • erfelijke aanleg
  • preventie
    • jaarlijkse fundus controle
      • na papil dilatatie
  • behandeling
    • lasertherapie
      • doel: stop secretie vasoactieve stoffen
    • anti-hypertensiva
    • rookstop
    • vitrectomie
    • anti-groeifactoren
  • varia
    • ook meer cataract
Diabetische nefropathie
  • heel prevalent
  • vormen
    • diffuse vorm
      • verdikking wand
      • dan vernauwing lumen
      • dan hyalinisatie glomerulus
    • nodulaire vorm
      • ophoping van proteinen in mesangium
      • progressieve compressie en hyalinisatie
  • stadia
    • (a) verhoogde glomerulaire nefromegalie
    • (b) micro albuminurie
      • reversiebel met glycemiecontrole en anti-hypertensiva
    • (c) proteinurie, verminderde nierfunctie, hypertensie
      • na 15j+ niet-optimale behandeling
      • 3-5j later terminale nierinsufficientie
        • transplantatie of dialyse nodig
      • remmen door bloeddruk controle
  • jaarlijkse screening voor microalbuminurie
    • dus geen dipstick
    • ook goede voorspeller voor CV risico
  • behandeling
    • glycemiecontrole
    • anti-hypertensiva
      • vooral RAAS remmers (ACE, ARB)
    • SGLT2 inhibitoren
    • GLP-1 agonisten
    • finerenone (nog niet op Belgische markt)
    • matige eiwitbeperking?
    • dialyse
      • snel genoeg starten om andere complicaties niet te versnellen
    • niertransplantatie (+ pancreas transplantatie)
  • varia
    • urinaire infecties
    • papilnecrose
    • acute tubulusnecrose
      • na contrast toediening

Diabetische neuropathie

  • aantasting perifere zenuwstelsel
  • kliniek
    • (a) symmetrische polyneuropathie
      • trage evolutie
      • sensibiliteitsstoornissen
        • vooral onderste ledematen
        • abnormale gevoeligheid: paresthesieen en pijn (vaak 's nachts)
        • verminderde gevoeligheid
          • stemvork test
        • monofilament test
          • m.b.v. siliconen draadje
      • motorische uitval
        • reflexen -
        • spieratrofie
    • (b) autonome neuropathie
      • GI: slokdarm motoriek, ...
      • urogenitaal: impotentie, ...
      • cardiovasculair: orthostatische hypertensie, ...
      • zweetstoornissen
      • orthosympatische ongevoeligheid voor hypoglycemie
    • (c) monoradiculaire neuritis en diabetische amyotrofie (zeldzaam)
  • diagnose
    • anamnese
    • klinisch onderzoek
    • EMG

Macroangiepathie of atheromatose

  • "huis, tuin en keuken"
  • wel al bij pre-diabetes (verminderde glucosetolerantie)
  • multifactorieel
    • niet enkel door glycolysatie eiwitten
      • dus niet op te lossen met enkel goede glycemiecontrole
  • epidemiologie
    • zelfde risicofactoren als algemene bevolking
    • wel frequenter en vroeger
    • vaker vrouwen
  • aantasting
    • hart: angor
    • hersenen: CVA
    • onderste ledematen: claudicatio intermittens
  • diagnose
    • anamnese
    • klinisch onderzoek
    • cardio stress testen
    • duplex
  • behandeling
    • CV risico's verminderen

Dermatologisch

  • infecties
    • bacterieel
    • mycotisch (schimmels)
  • necrobiosis lipoidica diabeticorum
  • lipodystrofie t.h.v. insuline injecties
  • lipiden erupties

Diabetische voet

  • (a) macroangiopathie
  • (b) microangiopathie (beperkte bijdrage)
  • (c) neuropathie
    • verminderde gevoeligheid
    • verandering in statiek
    • kloven in droge huid (door minder zweten)
    • charcot voet
  • (d) meer vatbaar voor infecties
  • (e) meer vatbaar voor huidletsels + trage genezing
  • (f) veneuze insufficientie
    • ulceraties
    • malum perforans
    • gangreen
  • grotere (x15) kans op amputatie
  • systematisch opsporen
  • behandeling
    • preventief
      • glycemieregeling
      • goede voetverzorging
      • (zelf)inspectie
      • behandeling beginnende letsels

Metabole coma's

  • (a) door hypoglycemie (insuline overdosis)
    • plots
    • huid: warm, vochtig
    • behandeling
      • glucose PO of IV
      • glucagon SC, IM, nasaal
        • indien bewusteloos
        • wordt aangeleerd aan familie van DM patienten
        • geen probleem als het toch een ander soort coma blijkt te zijn
  • (b) door hyperglycemie (insuline tekort)
    • (zeer) traag
    • huid: droog
    • keto-acidotische coma bij DM1
      • beta oxidatie van vetten geeft ketonlichaampjes
        • aceton wordt uitgeademd
        • ketonen met -COOH groep geven metabole acidose
      • compensatoire respiratoire alkalose (hyperventilatie, Kussmaul)
      • preventie door zelfevaluatie
        • o.a. bij infectie of andere ontregeling
      • opletten bij gebruik SGLT2 inhibitoren
      • behandeling
        • hospitalisatie
        • water en ionen (vooral kalium)
        • insuline
    • hyperosmolariteit bij DM2
      • glucose in bloed stijgt
        • "siroop"
        • risico op trombose
      • glucoseverlies in urine
      • natrium daalt ter compensatie
      • uitdroging
        • normaal gecompenseerd door dorstgevoel
        • dus kan alleen bij verminderd dorstgevoel
          • bij dementie, bedlegerig, ...
      • behandeling
        • hospitalisatie
        • rehydratatie
        • insuline (minder dan bij keto)
        • heparine (LMWH)
        • oorzaak
  • diagnose
    • examen: cijfers tabel in grote lijnen kennen
    • glycemie: vingerprik
    • acidose via urine of plasma
    • osmolariteit: meting of schatting
    • anionengap
Hypoglycemisch coma Hyperglycemisch ketoacidotisch (pre)coma Hyperglycemisch hyperosmolair coma
Ontstaan plots (minuten) traag (uren tot dagen) zeer traag
Aanleiding behandelde diabetes
- toediening insuline of OAD ↑
- insulinebehoefte ↓		 nieuwe type 1 diabetes
- infectie ↑
- insulinebehoefte ↑		 nieuwe type 2 diabetes
- infectie, medicatie (β-blokkers, diuretica, corticoïden…)
Symptomatologie vóór (pre)coma - nausea/braken
- diarree
- bizar gedrag		 - nausea/braken
- diarree		 - (±)
Klinisch onderzoek
Huid vochtig droog / gedehydrateerd droog
Ademhaling oppervlakkig diep/snel (Kussmaul) normaal
Labo – urine
glucose 0 à (++) +++ +++
aceton 0 à (+++) +++ (±)
Labo – bloed
glycemie <50 mg/dl =300 mg/dl >>800 mg/dl
aceton (+/–) +++ ±
HCO₃⁻ >20 mmol/l <15 mmol/l >15 mmol/l
pH normaal <7.3 >7.3
anionengap (Na⁺–(Cl⁻+HCO₃⁻)) <16 >20 <16
Voorkomen type 1 of 2 type 1 type 2

Behandeling

Type 1

Doelstellingen
  • acuut
    • correctie symptomen
    • preventie coma's
  • lange termijn
    • preventie complicaties
      • zeer strike glycemiecontrole
      • zo laag mogelijk HbA1c (minder dan 7%)
    • aanvaarding, zelfcontrole, integratie in maatschappij
    • trade-off biochemie vs psychologie
    • "metabolic memory"
      • (de)regulatie eerste jaren wegen zwaarder door
Middelen
Insuline substitutie
  • toediening
    • dagelijkse injecties (SC)
      • insuline pen
        • herlaadbaar
        • wegwerp
      • langwerkend
      • maaltijd insulines
    • intelligente pomp (SC)
    • snelheid opname
      • factoren
        • diepte
        • type insuline
        • plaats: abdomen > arm > bovenbeen
          • vooral bij humane snelwerkende insuline
          • minder variabiliteit bij traagwerkende insuline analogen
  • concentratie
    • 100 eenheden/ml = U100 (standaard)
    • recent ook U200 en U300
  • vormen
    • humane insuline (biosynthetisch)
      • hexameer -> monomeer na inspuiting
      • snel werkend (4u na 20min, regular, helder)
        • Actrapid
        • Humuline Regular
      • traag werkend (8u na 2-4u, retard, troebel)
        • ankerstof (vaak protamine)
        • Insulatard
        • Humuline NPH
    • insuline analogen (allemaal helder)
      • voorkeur voor DM1
      • monomeren
      • ultra snel (2u na 5min)
        • FIASP U100
        • Lyumjev U100/U200
      • snel (3u na 10min)
        • Humalog U100/U200
        • Novorapid
        • Apidra
      • traag (24u)
        • glargine (Lantus, Toujeo)
          • lager iso-elektrisch punt
            • helder bij pH 4 in flacon
            • kristalliseert bij pH 7 na toediening
        • detemir (Levemir)
          • vetzuurstaart -> di-hexameren
          • hechting aan eiwitten
      • ultra traag (42u)
        • degludec (Tresiba)
          • vetzuurstaart -> multihexameren
    • mengpreparaten
      • vooral voor DM2
      • combinatie snel/traag
  • schema's
    • basaal-bolus systeem
      • cf. normale fysiologie
      • Westers dieet
        • 50% basale secretie
        • 50% bolus per maaltijd
      • snelwerkende bolus per maaltijd
      • traagwerkende dosis voor slapengaan
      • retrospectief bijstellen o.b.v. glycemie en HbA1c
      • glycemie targets
        • 80-100 mg/dl nuchter
        • 130-140 mg/dl na maaltijd
      • monitoring
        • vingerprik
        • continue glucose metingen
          • flash glucose monitoring (FGM)
          • continue glucose monitoring (CGM)
    • subcutaneous continuous insulin infusion (SCII)
      • extra: hybrid closed loop systemen
        • met SC sensoren
        • hebben nog wel info over maaltijd en beweging nodig
      • nieuw: AI gestuurd
        • "plakpomp"
  • alternatieven
    • niet: pancreas transplantatie
    • stamcel therapie (toekomst)
Educatie en zelfcontrole
  • diabetes educatoren (verpleegkundigen en dietisten)
  • zelfcontrole
    • (vingerprik)
      • min 4/d
      • op einde werkingsperiode insuline
        • voor elke maaltijd
        • voor slapen
    • continu
      • CGM
      • FGM
        • Freesyle Libre sensor
      • elke 7-14d onderhuids vervangen
      • verbonden met smartphone en/of cloud
      • nadelen
        • allergie aan pleister
        • lag time (10-20min)
      • nieuwe metrics
        • time in range (70-180)
          • 70%+
        • time above range
        • time below range
          • 4%-
  • keto-acidose preventie
    • meten in bloed of urine (indien onwel)
    • koolhydraten + snelwerkende insuline + hydratatie
  • controle op complicaties
    • min 1/jaar
    • nieren
    • ogen
    • voeten
    • cardiovasculair
Dieet
  • "gezonde voeding"
  • tellen koolhydraten (ruilwaarden)
  • regelmaat
    • samenstelling
    • tijdstip
  • alternatieven
    • insuline pomp
    • insuline analogen
  • totale energiebehoefte zelfde als voor ziekte
    • zolang BMI goed is
    • verdeling
      • 50-60% koolhydraten
      • 15-20% eiwitten
      • < 30% vetten
        • < 10% verzadigd
  • preventie CV risico
    • mono-onverzadigde vetten
Beweging
  • verbruik glucose
  • minder atheromatose
  • afstemmen op behandeling (dieet en insulinedosis)
Adjunct therapie
  • meer overgewicht en obesitas
    • door vermijden hypoglycemie
    • hoger CV risico
  • gebruik therapie voor DM2
    • metformine
    • SGLT2 inhibitoren
Preventie
  • immunotherapie (vooral toekomstmuziek)
    • disease modifying therapie

Type 2

  • ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease
  • CKD = chronic kidney disease
Doelstellingen
  • QoL
  • vermijden complicaties
    • atheromatose
    • micro angiopathie
Middelen
Voeding en levensstijl
  • energiebalans herstellen
  • dieet
    • verdeling: idem DM1
      • 50-60% koolhydraten
      • 15-20% eiwitten
      • < 30% vetten
        • < 10% verzadigd
    • calorie restrictie (-300 kcal/d)
    • doel: BMI < 25
      • moeilijk
      • kleine daling (5-10%) ook al zinvol
    • vezels
    • kunstmatige zoetstoffen
    • alternatieven
      • medicatie
        • PO antidiabetica
        • SC insulines
        • SC incretine mimetica
      • PSFM ideet?
      • bariatrische heelkunde
  • beweging
    • 30min wandelen per dag
  • rookstop
Medicatie
Glucoseverlagende therapie
  • multifactoriele aanpak
    • glucose
      • streefdoel glycemiecontrole
        • nuchter < 100 mg/dl
        • of HbA1c < 7% (tenzij lage levensverwachting)
    • levensstijl
      • streefdoel gewicht
    • vermijden klinische inertie
  • stappenplan medicatie
    • start met metformine (biguanide)
    • volgende keuze i.f.v. (1) comorbiditeiten, (2) nevenwerkingen en (3) kost
      • (1) o.b.v. comorbiditeiten
        • onafhankelijk van HbA1c waarde of metformine gebruik
          • kan niet in Belgie wegen terugbetalingscriteria
        • bij CV lijden (of hoog risico)
          • GLP-1 receptor agonisten met bewezen CV beschermend effect
          • of SGLT2 inhibitor met bewezen CV beschermend effect
        • bij hartfalen of albuminurie (en eGFR > 60 mg/min)
          • SGLT2i
      • (2) o.b.v. nevenwerkingen (indien geen comorbiditeiten)
        • vermijden hypoglycemie
          • DPP4i
          • GLP-1 agonisten
          • SGLT2i
          • pioglitazone (lage dosis)
        • vermijden gewichtstoename
          • SGLT2i
          • GLP-1
      • (3) oudere, goedkopere producten (met meer nevenwerkingen)
        • sulfonylurea
        • pioglitazone (lage dosis)
    • stapsgewijze intensificatie
    • bij injectietherapie: GLP-1 > insuline
  • (A) biguaniden
    • metformine PO
    • nevenwerkingen
      • hypoglycemie
      • GI klachten
      • lactaat acidose
        • niet meer nemen na voorval
        • stop tijdelijk bij voorbereiding op operatie
      • kleine gewichtsreductie
    • contra-indicaties
      • nierfunctiebeperking
      • leverfunctiestoornissen
      • cardiale of respiratoire insufficientie
      • ernstige hypertensie
  • (B) DPP4 inhibitoren
    • = incretine enhancers
    • = gliptines ("GLP" + "incretines")
    • remmen afbraak GLP-1 e.d.
      • niet gebruiken i.c.m. incretine mimetica (D)
    • verlagen HbA1c tot 1%
    • geen nausea of gewichtsverlies zoals bij incretine mimetica (zie D)
    • werken 24u
    • renaal geklaard
    • voorbeelden
      • sitagliptine
      • vildagliptine
        • werkt 12u i.p.v. 24u
      • saxagliptine
      • linagliptine
        • hepatisch i.p.v. renaal geklaard
      • alogliptine
  • (C) alfa-glucosidase inhibitoren (geen leerstof)
  • (D) incretine mimetica
    • meestal o.b.v. GLP-1 receptor agonist
      • langere werkingsduur dan humaan GLP-1 (uren-dagen)
      • bescherming
        • hart: tegen CV events en hartfalen
        • nier: macro albuminurie, uitstel nierfalen
        • obstructief apnee syndroom
        • lever: tegen metabole leververvetting
    • verlagen HbA1c tot 1-2%
    • nevenwerkingen
      • hypoglycemie
      • GI: nausea, braken, gewichtsverlies
    • voorbeelden
      • liraglutide SC 1/d
      • dulaglutide SC 1/w
      • semaglutide SC 1/w (Ozempic)
      • semaglutide PO 1/d (Rybelsus)
        • lage biobeschikbaarheid -> heel hoge dosis nodig
        • 6u nuchter
        • met half glas water
        • dan 30min wachten met eten of andere medicatie
      • tirzepatide SC 1/w (Mounjaro)
        • combinatieproduct
        • meeste gewichtsverlies
  • (E) SGLT2 inhibitoren
    • gliflozines (lozen glucose)
    • blokkeren reabsorptie glucose in nier (SGLT2 kanalen)
    • verlagen HbA1c tot 1%
    • voordelen
      • complementair aan andere medicatieklassen
        • dus combineerbaar
      • geen betacellen nodig
        • zou in theorie ook voor DM1 kunnen werken
      • calorieverlies -> gewichtsverlies
      • beschermend effect voor hart en nieren
        • ook bij eGFR < 60 ml/min
    • nadelen
      • hypoglycemie
      • urogenitale infecties (schimmel > bacterieel)
      • werkt niet glucoseverlagend bij sterke nierfunctiebeperking
        • wel nog CV bescherming?
    • hyperglycemie -> glucosurie
    • voorbeelden
      • canagliflozine
      • dapagliflozine
      • empagliflozine
  • (F) sulfonylurea
    • stimuleert insuline secretie
    • voorbeelden
      • gliclazide
      • glimepiride
    • contra-indicaties
      • ontregelde diabetes
      • insulinopenie (DM1)
      • nierlijden
      • leverlijden
    • nevenwerkingen
      • hypoglycemie
      • GI: klachten, gewichtstoename
      • huidrash
      • hematologische afwijkingen of ionenstoornissen (zeldzaam)
  • (G) thiazolidinediones (TZD)
    • verminderen insuline resistentie
      • remmen vrijzetten vrije vetzuren
      • stimuleren glycolyse
      • remmen glucogenese
    • nevenwerkingen
      • hypoglycemie
      • vochtretentie
        • hart decompensatie
        • gewichtstoename
      • levertoxiciteit (zeldzaam)
    • voorbeeld: pioglitazone
  • (H) insulinetherapie
    • eerst GLP-1 agonisten proberen
    • wanneer wel?
      • zeer hoge HbA1c
      • katabolisme
    • patienteneducatie nodig
    • start met basale insuline
      • traagwerkende insuline voor slapen
      • zelfmonitoring met vingerprik
        • veel minder intensief dan bij DM1
      • dosis opdrijven tot nuchtere glycemie < 100 mg/dl
    • extra medicatie tot HbA1c < 7%
      • SGLT2i
      • of GLP-1 agonist
      • of basaal-plus insulineschema
        • 1 bolus bij grootste maaltijd
        • later basaal-bolus (zie DM1)
    • nevenwerkingen
      • hypoglycemie
      • gewichtstoename door verlies glucosurie
  • (I) combinatiepreparaten basale insuline-GLP-1 receptor agonist
    • twee-in-een pen (SC)
      • insuline (degludec) + GLP-1 agonist (liraglutide)
Multifactoriele aanpak van CV lijden
  • CV lijden: voornaamste doodsoorzaak bij DM2
  • glycemie controle
  • gezonde levensstijl
  • statine
  • zeer strenge bloeddruk controle (< 140/80)
    • geen overgewicht
    • beweging
    • zoutrestrictie
    • medicatie
      • beta blokkers
      • calcium antagonisten
      • diuretica
      • centrale anti-hypertensiva
  • lage dosis anti-aggregantia (aspirine)
  • SGLT-2 inhibitor
  • of GLP-1 agonist

Gestoorde OGTT

  • bij familiale voorbeschiktbeid
    • obesitas vermijden
    • cardiovasculaire hygiene
  • bij personen met 2+ auto-antistoffen
    • educatie
    • monitoring

Microangiopathie

  • zie boven