Endocrinologie - Algemene endocrinologie

Schildklier (5u)

• problemen
  • functie (5%)
  • volume (50%)
    • knobbel
    • goiter
  • aard (5-10% kwaadaardig)
• BE: 6% neemt schildklierhormonen
• schildklierkanker
  • meer bij vrouwen
  • positieve trend
    • overdiagnose?
• bijwerkingen van immune checkpoint inhibitors
  • geven ontsteking van endocriene organan (vooral schildklier)

Exploratie schildklierziekten

• vlindervorm
• 10-20g
  • anders goiter
• thyrocyt = follikelcel
  • thyroid hormone (TH)
    • o.b.v. aminozuur tyrosine
    • T4 = thyroxine
      • 4xI
      • pro-hormoon
      • halfwaarde: week
    • T3 = tri-iodothyronine
      • 3xI
      • actief
      • hydrofoob
        • transport via binding aan TBG of TTR
        • vrij vs totaal
      • halfwaarde: dag
      • productie: 25% van T4
• parafolliculaire cel = C cel
  • calcitonine
    • weinig pathologie
• TPO = thyroid peroxidase
• regulatie
  • (1) thyrotyope as = HPT as
    • hypothalamus: TRH
      • pituitary = hypofyse: TSH = thyrotropin
        • schildklier: T4, T3
        • allemaal negatieve feedback
  • (2) regulatie I
    • 70-80% in schildklier
    • te weinig I
      • meer opname in thyrocyt
      • TSH gevoeligheid +
      • dus: geen T4 daling
    • te veel I (Wolff-Chaikoff effect)
      • minder opname
      • TSH gevoeligheid -
      • dus: geen T4 stijging
      • toepassing: I in contrast bij CT of angio
  • (3) lokaal in target cellen
    • transport door membraan
    • receptor in kern
• effecten hormoon
  • basaal metabolisme
    • thermogenese
    • calorigenese
  • intermediair metabolisme
    • koolhydraten, eiwitten, vetten
  • groei
    • skelet
    • tanden
  • varia
• T3 essentieel tijdens zwangerschap
  • beta-HCG
    • bindt aan LH en TSH receptor
  • "stresstest voor schildklier moeder"
  • best jodium supplement nemen
  • onderdrukt TSH in eerste trimester is fysiologisch
  • T3 stijging direct bij neonaten
• klinisch onderzoek
  • inspectie
  • palpatie
    • arts achter patient
    • duikend: loopt tot in borstkas
      • geen onderrand voelbaar

Technische onderzoeken

Functioneel

• bloed
  • niet standaard: T4
    • minder robuuste test
  • wel: TSH
    • verband TSH-T4
      • negatief
        • laag TSH - hoog T4
      • log-lineair verband
        • laag T4 -> heel hoog TSH
        • dus gemakkelijker meetbaar
    • robuuste test
    • opletten bij
      • zwangerschap
      • ernstig ziek
    • interpretatie
      • referentierange
        • statistische i.p.v. klinische definitie
        • tussen Pc2.5 - Pc97.5
          • niet bij zwangerschap
          • niet bij ouderen
          • bij screening: 0.4 - 4.5 mIU/L (!)
          • onder 0.4
            • duidelijk hyperthyroidie
            • risicofactor voor atrial fibrillation (AF)
          • boven 4.5
            • onduidelijk
            • tussen 4.5-10: grijze zone
          • boven 10
            • duidelijk hypothyroidie
          • bij behandeling hypothyroidie
            • niet boven 2.5 gaan
        • variaties
          • iedereen heeft eigen setpoint
          • BMI: hoger bij obesitas
          • cyclisch doorheen dag
          • nuchter of niet
          • hoger met leeftijd
            • "decaderegel"
              • 80j: TSH < 8
              • 90j: TSH < 9
      • hypo vs hyper
      • primair
        • probleem in schildklier zelf
        • TSH en T4 tegengesteld afwijkend
          • dus hypofyse werkt zoals verwacht
      • secundair (zeldzaam)
        • TSH en T4 beide verhoogd/verlaagd
        • centraal probleem (hypofyse, ...)
      • primair subklinisch
        • TSH afwijkend
        • T4 normaal
    • bij afwijkende TSH
      • (of bij sterk vermoeden centrale schildklierdisfunctie)
      • herhaal TSH + vraag T4
      • check oudere TSH bepalingen
    • bij gedaald TSH en normaal T4
      • vraag ook T3
        • nog minder robuuste test
        • T3 laag: centrale secundaire hypothyroidie
          • hypofyseprobleem (zeldzaam)
        • T3 hoognormaal-hoog: milde primaire hyperthyroidie
  • biotin supplementen verstoren labotesten
• scintigrafie
  • radioactief I of Tc

Structureel

• echo
  • eerstelijn
  • moeilijk bij duikende schildklier
  • operator dependent
• CT zonder contrast

Punctie

• bepaling aard (benigne vs maligne)
  • fine needle aspiration cytology (FNAC)
  • != biopsie
  • kan zonder verdoving

Functionele schildklierziekten

Hypothyroidie

• = hypothyroxinemie
• prevalentie: 5/100
• pathofysiologie
  • centraal (zeldzaam)
    • hypothalamus
    • hypofyse
  • schildklier
    • productie
    • secretie
  • perifeer (zeldzaam)
    • receptor
    • metabolisatie/versies

Etiologie

• auto-immuun (Hashimoto)
  • vrouw > man
  • leeftijd
• destructie (heelkunde, bestraling)
• I
  • deficientie
  • exces
• thyroiditis
  • acuut: vrijzetting reserve
  • chronisch: uitputting reserve
• medicatie

Kliniek

• gevarieerd
• cf. thermostaat naar beneden
• volwassenen
  • tegenwoordig vaak in asymptomatisch/subklinisch stadium
  • verschillende systemen
    • neuro / psy
    • dermato
      • haarverlies
      • dikke huid / nagels
    • metabool / CV
    • voortplanting
      • onregelmatige cyclus
      • infertiliteit
    • GI
  • teken van Hoffman
    • spier pseudo-hypertrofie (kuiten)
    • macroglossie: dikke tong
• kinderen
  • idem volwassenen
  • vertraging
    • groei
    • tanden
    • puberteit
    • mentaal
• foetus
  • jonger ~ ernstiger
  • TSH meting bij hielprik
  • onbehandeld: cretinisme (mentale retardatie)
    • vooral in ontwikkelingslanden
    • vooral door I deficientie moeder
• myxoedeemcrisis
  • extreme vorm
  • zeldzaam
  • urgentie
    • hypothermie
    • ...

Diagnose

• verdenking centrale hypothyroide?
  • direct TSH + T4
  • screening andere hypofyse stoornissen
  • MRI hypofyse
• anders: eerst enkel TSH
  • verhoogd volgens referentiewaarden labo?
    • opnieuw TSH + T4 + TPO antistoffen
    • geen echo
      • tenzij klinische indicatie (knobbel, ...)
    • geen scintigrafie

Behandeling

• volledig bij huisarts, niet endocrinoloog
• wachten?
• oorzaak aanpakken
  • I deficientie
  • medicatie bijstellen
• medicatie
  • levothyroxine = L-T4
    • toediening: PO
    • pro-hormoon
    • dosis o.b.v. TSH afwijking en gewicht
      • vuistregels
        • na thyroidectomie of TSH > 20 mIU/l
          • 1.6 ug/kg/d
        • na partiele thyroidectomie of TSH 10-20 mIU/l
          • 1.0 ug/kg/d
      • lagere dosis bij
        • ernstige comorbiditeiten
        • 65j+
      • hogere dosis bij
        • verminderde GI absorptie
        • congenitaal (hielprik)
      • zwangerschap
        • start bij TSH > 4.5 mUI/l
        • target: 0-2.5 mIU/l
      • myxoedeemcrisis
        • eerst bijnierschors ondersteuning
          • stressdosissen hydrocortison
        • daarna hoge dosis IV L-T4
        • supportieve behandeling
        • causale behandeling
      • zwangerschapswens
        • jodiumsupplementen tot na borstvoeding
        • voor bevruchting
          • TSH in 0.4-2.5 range
        • tijdens
          • verhoog dosis
          • check TSH en T4 om de 6-8w
            • target TSH: 0-2.5
            • target T4: default
        • na
          • terugschakelen naar dosis voor
          • TSH check na 6-8w
          • target: 0.4-2.5
          • borstvoeding OK
    • controle TSH na 6-8w
      • standaard target: 0.4 - 2.5
      • lagere dosis: 1 - 5 (+ decaderegel)
  • geen dierlijk preparaat
  • geen T3

Hyperthyroidie

• = hyperthyroxinemie
• complexer
• prevalentie: 1/100
  • oudere vrouwen: 5/100
• indeling
  • centraal (zeldzaam)
    • hypothalamisch: TRH +
    • hypofysair: TSH +
  • schildklier
    • productie
    • secretie
  • perifeer (zeldzaam)
    • receptor (TSHR)
    • exogeen

Etiologie

• auto-immuun (Graves)
  • ~"tegenhanger" Hashimoto
  • antistoffen tegen TSH receptor
  • overproductie
  • ook vetweefsel en spieren rond ogen
  • ook TPO antistoffen (zoals bij Hashimoto)
• toxische nodus (adenoom)
  • overproductie T3, T4
    • door TSH receptor mutatie
  • bij oudere patienten
  • op jonge leeftijd I tekort
    • compensatie: hyperplasie
  • geen Wolff-Chaikoff response (fase 1)
    • cf. fase 2 bij Hashimoto
• I exces
  • contrast
  • amiodarone
• acuut thyroiditis
  • vrijzetting/lekkage
• medicatie
  • amiodarone
  • tyrosine kinase inhibitoren (TKI)
  • immune checkpoint inhibitoren (ICI)
  • iatrogeen: overbehandeling met L-T4
• (HCG exces bij zwangerschap)
• centraal

Kliniek

• cf. thermostaat naar boven
• gevarieerd
  • jongeren: typische globale symptomen
  • ouderen: paucisymptomatisch
• verloop
  • Graves: snel (weken-maanden)
  • toxische nodus: traag
• algemeen
  • vermagering
  • warmte intolerantie
  • CV: palpitaties, tachycardie
  • GI: defecatiefrequentie +
  • neuro: spierzwakte, hyperreflexie, fijne snelle rusttremor
  • psy: nervositas, opvliegendheid, labiliteit, slaapstoornissen
  • derma: warme, vochtige, dunne huid; haarverlies
  • respiratoir: dyspnoe bij inspanning
  • gonadotroop: subfertiliteit, amenorree, gynaecomastie
  • leverfunctiestoornissen
  • verminde glucosegevoeligheid of DM (zelden)
• per oorzaak
  • goiter
    • auto-immuun: geen of diffuus symmetrisch
    • toxische nodus: solitaire of multiple noduli
    • pijnlijke zwelling: Quervain (zie onder)
  • oogafwijking
    • teken van Von Graefe
    • pseudo-exoftalmie (indruk van uitpuilende ogen)
    • auto-immuun
      • Graves orbitopathie = thyroid eye disease (TED)
        • echte exoftalmie
        • asymmetrisch
        • uni- of bilateraal
        • periorbitaal oedeem
        • protusie oogbol
        • parese oogspieren
  • huidafwijkingen
    • auto-immuun: pretibiaal "myxoedeem" of Graves dermopathie
    • thyroid acropachy
  • complicaties
    • cardiaal: VKF, paroxymale atriale tachycardie (PAT), ...
    • psychische decompensatie
    • acute hypercalcemie
    • oogverwikkelingen
    • thyrotoxische storm
      • door medische stress
      • urgentie
      • fataal zonder ingrijpen

Diagnose

• biochemie: bepaal TSH
  • te laag
    • TSH + T4 (+ TSH-R antistoffen)
      • laag TSH en normaal T4 -> check T3
• beeldvorming (na biochemie bevestiging)
  • echo (ook bij normaal klinisch onderzoek)
  • scintigrafie
    • niet bij zwangerschap / borstvoeding
    • captatie globaal +: auto-immuun
    • captatie focaal +: toxische nodus
    • captatie globaal -: I, factitia, thyroiditis
• anamnese
  • familiaal
  • medicatie
• bij vermoeden fase 1 (acute) thyroiditis
  • bepaal sedimentatiesnelheid, CRP, TPO antistoffen
• bij vermoeden centrale hyperthyroidie
  • direct TSH + T4 aanvragen
  • MRI hypofyse
  • andere assen ook checken

Behandeling

• causaal
• anti-inflammatoir bij thyroiditis
  • PO NSAID
  • soms glucocorticoiden
• thyrostatica bij overproductie
  • mechanisme: inhibitie TPO enzyme
  • PO thiamazol (Strumazol)
  • soms propylthiouracyl (PTU)
    • indicaties
      • Graves + zwangerschapswens
      • 1e trimester zwangerschap
  • nevenwerkingen
    • urticaria (jeuk)
    • agranulocytose
    • levertoxiciteit
  • indicaties voor kortdurende (weken-maanden) monotherapie
    • I induced hyperthyroidie
    • auto-immuun
    • toxisch adenoom
    • gestationele thyrotoxicosis
    • preventief voor gepland constrastonderzoek bij nodus/goiter
  • indicaties voor langdurige (12-18m) therapie
    • auto-immuun
      • getitreerde monotherapie
      • of block-replacement therapie (voorkeur in EU)
        • maximale suppressie
        • aanvullen met L-T4
      • remissie bij 50% op einde therapie
• destructieve therapie
  • heelkunde
    • indicaties
      • niet-reversiebel
      • recidiverend
      • structurele hinder
    • vorm
      • hemithyroidectomie: bij unilaterale letsels
      • totaal: bij auto-immuun of bilaterale letsels
    • enkel in quasi-euthyroide toestand
      • vooraf thyrostatica
      • ook I bij auto-imuun: "plummeren"
    • complicaties
      • risico op hypoparathyroidie (< 5%)
      • n. recurrens verlamming (< 1%)
  • 131I (radioactief)
    • zonder mechanischde hinder
    • voorkeur voor 40j+
      • daaronder
        • zwangerschapswens?
        • jonge kinderen in huis?
    • niet onder 5j
      • prof/praktijk: niet onder 10j
    • niet tijdens of 6m na zwangerschap
    • niet bij verblijf in ziekenhuis/rusthuis (door straling)
    • niet bij actieve orbitopathie
    • toediening: eenmalig PO
    • weinig belangrijke complicaties
      • licht verhoogde kans op uitlokken/verergeren Graves orbitopathie
      • uitlokken auto-immuun hyperthyroidie
      • transiente thyroiditis
    • in quasi-euthyroide toestand
      • vooraf thyrostatica
      • geen I (uiteraard)
    • effect na 3-6m
    • controle om de 3m in jaar 1
      • daarna om de 6-12m
      • eventueel tweede dosis indien nog steeds hyperthyroidie
• bijkomende symptomatische therapie
  • niet-selectieve beta blokkers (propranolol)
    • remmem ook T4 -> T3 conversie
      • idem glucocorticoiden
      • idem PTU (thyrostatica)
  • psychische en fysieke rust
  • geen excitantia (koffie, nicotine, sport)
• zwangerschap
  • niet tot 6m na 131I behandeling
  • niet bij overte hyperthyroidie
    • toch zwanger?
      • t.e.m. eerste trimester: lage dosis PTU
      • daarna: Strumazol
      • achteraf: risico op (snel) recidief van Graves
  • weinig problemen bij milde hyperthyroidie
    • wel TSH en vrij T4/T3 opvolgen elke 4-6w
  • thyrostatica kan bij borstvoeding
• behandeling complicaties
  • oogafwijkingen
    • ooglid: geen behandeling
    • orbitopathie: rookstop, snelle euthyroide (medicatie, heelkunde, geen 131I)
      • milde vorm: afwachten
      • ernstige vorm: IV glucocorticoiden
    • kunsttranen / oogzalf
    • diplopie (dubbelzicht): prismabril + rijverbod
    • correctieve heelkunde achteraf
  • aritmie
    • medicatie
      • beta blokkers
      • ...
    • elektrische reconversie
  • thyrotoxische storm
    • hoge dosis
      • beta blokker: propranolol
      • thyrostatica
      • glucocorticoiden
    • kaliumjodide (KI)
    • sedativa
    • vocht
    • temperatuur -
    • causale behandeling
    • (plasmaferese)

Subklinische schildklierdisfunctie

• beter: mild i.p.v. subklinisch
• enkel TSH afwijkend maar T4 normaal
  • herhaaldelijk
• vaak voorkomend
• hypo
  • subklinisch >> klinisch
• hyper
  • subklinisch/klinisch 50/50
• wie behandelen?
  • kosten-baten
  • 
    • niet vanbuiten leren
  • chronische milde hyperthyroidie
    • risico's
      • hogere mortaliteit
      • osteoporose, fracturen
        • cave: menopauze
      • VKF
      • hartfalen
    • risicofactoren
      • (!) 65j+
        • oudere patient: lagere behandelingsdrempel
      • (!) TSH < 0.1 mIU/l
    • aanpak (excl. zwangerschap)
      • vaak onderbehandeld
      • scintigrafie + echo
      • 
  • chronische milde hypothyroidie
    • veel minder duidelijk
    • geen duidelijk verband met leeftijd
      • oudere patient: hogere behandelingsdrempel
    • pas duidelijke risico's bij TSH > 10
    • grijze zone tussen 4.5-10
      • geldt niet voor zwangerschap / infertitiliteit
    • 
    • TSH targets (herhaling)
      • zwangerschap: 0-2.5
      • "enge" range: 0.4-2.5
      • ouderen/comorbiditeit: 1.0-5.0 (+ decaderegel)

Laag T3 syndroom

• = non-thyroidal ilness (NTI)
• = euthyroid sick syndrome
• fysiologische response bij ernstige ziekte
  • acuut
    • perifeer effect
      • minder omzetting T4->T3
    • lagere TSH met minder schommelingen
  • chronisch
    • HPT as
    • lijkt op centrale hyperthyroidie
    • veel lagere TSH met minder schommelingen
  • dus: geen TSH meten op intensieve zorgen
• effect medicatie op schildklier (ter illustratie)
  • glucocorticoiden
  • betablokkers
  • anti-epileptica (oude generatie)
  • heparine
  • ijzer supplementen

Screening

• niet universeel screenen
• wel case finding
  • vrouwen > 60j
  • hoog risico
    • voorgeschiedenis schildklier
    • 131I behandeling
    • halsbestraling
    • auto-immuun
      • DM1
    • familiaal
    • symptomen
    • palpabele afwijking
    • VKF (!)
    • bepaalde medicatie
• zwangerschap / wens
  • universeel vs case finding? controversieel
  • hoog risico
    • zie boven
    • voorgeschiedenis postpartumthyroiditis
    • TPO antistoffen
    • infertiliteit, herhaalde miskraam, preterm geboorte
    • 30j+
    • BMI > 40 (morbide)
    • gebied met I tekort (o.a. Belgie)
      • dus universeel screenen in Belgie
  • supplementen
    • I supplement (100 um/d)

Thyroiditis

• half functioneel, half structureel
• indeling
  • acuut vs chronisch
  • hyper (lekkage) vs hypo (uitputting)
  • pijnlijk vs pijnloos
• algemene aanpak
  • symptomatisch?
    • nee: afwachten
    • ja: anti-inflammatoir
  • causaal indien bacteria of medicatie
  • geen overproductie
    • dus geen 131I of thyrostatica
  • soms L-T4
  • zelden thyroidectomie
• vijf soorten
  • (1) acuut en pijnlijk
    • tumor, dolor, calor, rubor
    • zeldzaam
    • ernstig: ziekenhuis / intensieve
    • kinderen > volwassenen
    • oorzaak: hematogene bacteria
    • labo
      • TSH -
      • T4+
      • T4 > T3
    • scintigrafie: minder captatie
    • echo: grillig
    • punctie voor kweek
    • behandeling: AB, drainage
  • subacuut
    • algemeen
      • bifasisch
        • 1e fase: lekkage
          • TSH -
          • T4 +
          • minder captatie
        • 2e fase: uitputting
          • omgekeerd
        • herstel
    • vormen
      • (2) subactute pijnlijke thyroiditis (Quervain)
        • = granulomateuze thyroiditis
        • klinische diagnose
        • oorzaak: viraal?
        • symptomen
          • heel pijnlijk
          • beenhard
          • zwelling
          • koorts
        • labo: afhankelijk van fase (zie boven)
        • scintigrafie: captatie -
        • echo: grillig
        • behandeling
          • 1e lijn: NSAID
          • 2e lijn: glucocorticoiden
          • beta blokker in fase 1
          • soms L-T4 in fase 2
      • (3) subacute pijnloze thyroiditis
        • = silent thyroiditis
        • auto-immuun (cf. Hashimoto)
          • TPO antistoffen
        • vooral bij vrouwen
        • subtype: postpartum thyroiditis (5-10%)
          • DDX Graves (captatie +, TSH-R antistoffen)
        • labo: afhankelijk van fase (zie boven)
        • scintigrafie: captatie -
        • echo: hypoechogeen
        • transient
        • behandeling
          • enkel bij klachten
          • betablokkers in 1e fase
          • L-T4 in 2e fase
      • (4) chronische pijnloze thyroiditis
        • cf. Hashimoto hypothyroidie
        • V >> M
      • (5) drug-induced thyroiditis
        • meestal pijnloos
        • meestal transient
        • medicatie
          • amiodarone (anti-aritmica)
            • dubbel effect
              • I exces
              • intrinsiek drug effect
            • dubbele behandeling
              • glucocorticoiden tegen thyroiditis
              • thyrostatica tegen I exces
              • snelle verbetering
                • was thyroiditis
              • trager
                • vooral I exces
          • multi-kinase inhibitoren (MKI)
          • immuun checkpoint inhibitoren (ICI)

Structurele schildklierziekten

• niveau
  • grootte
  • hyper vs hypo
  • goed- vs kwaadaardig

Multi-nodulaire goiter (MNG)

• goiter = struma = krop

Etiologie

• geslacht: V > M
• genetisch
• I deficientie
  • endemisch in I-arme gebieden (bergachtig, afgelegen)
    • oplossing: verrijkt zout
  • meten in urine
    • kinderen
      • 100-200 ug/l
    • zwangeren
      • 150-250 ug/l
  • gecompenseerde hypothyroidie
• medicatie
  • lithium
  • thyrostatica
• natuurlijke goitrogenen
  • nitraten
  • hormoonverstoorders
  • ...
• niet-natuurlijke goitrogenen
  • perchlorate (industrieel middel)

Kliniek

• volume
  • compressieklachten vanaf 50 ml
  • larynx: dysfonie
  • n. recurrens: heesheid
  • trachea: dyspnee, hoesten, ...
  • zelden pijn
• functie
  • hypo (zeldzaam)
  • hyper
• aard
  • kanker?
• complicaties
  • respiratoir
  • v. cava superior syndroom
    • kapmanteloedeem
  • n. recurrens paralyse (zeldzaam)
  • Horner syndroom (zeldzaam)
    • ptose (hangend ooglid)
    • miose (vernauwde pupil)
  • teken van Pemberton
    • armen omhoog -> gezicht rood

Diagnose

• volume
  • echo
  • CT zonder contrast (indien duikend)
• functie
  • TSH
    • afwijkend: TSH + T4
  • scintigrafie
• aard
  • o.b.v. beeldvorming
  • o.b.v. punctie
  • hypercapterend: zelden maligne

Behandeling

• afwachten
  • indicatie
    • geen hinder
    • geen disfunctie
    • geen verdenking maligniteit
  • jaarlijkse screening
    • klinisch
    • TSH
  • echo zo nodig
  • opletten bij
    • contrastonderzoeken
    • amiodarone (aritmica)
• oorzaak aanpakken
  • zelden, meestal irreversiebel
• niet-destructief
  • (TSH suppressie)
    • wordt niet meer gedaan
    • risico > voordelen
    • uitzondering: heel lichte onderdrukking bij ouderen met hinder
• destructief
  • 131I
    • indicaties
      • toxische adenomen
        • zonder hinder
        • geen kanker
      • en voldoende scintigrafische update
    • bij overte hyper
      • voorbehandeling met Strumazol
    • resultaat
      • geen volumedaling
      • wel functieverbetering
        • duurt even
    • achteraf 6m niet zwanger worden (anti-conceptie geven)
    • neveneffecten
      • 5/100: Graves
  • heelkunde
    • meestal totale thyroidectomie
    • zeldzaam: lobectomie
    • indicaties
      • veel hinder
      • en/of trachea < 10 mm diameter
      • en/of risico maligniteit
    • nadelen
      • invasief
      • risico hypoparathyroidie
        • zie les calciumstoornissen
      • risico n. recurrens paralyse
      • L-T4 levenslang

Schildkliernodus en schildklierkanker

• hoge prevalentie
• type
  • benigne = nodus (meestal)
  • maligne = kanker
    • thyrocyten
      • goed gedifferentieerd (80%+)
        • soorten
          • papillair (80%+)
          • folliculair (10%)
        • goed behandelbaar
        • vrouw > man
      • slecht- of ongedifferntieerd (anaplastisch)
        • heel zeldzaam
        • ouderen
        • man = vrouw
        • snelgroeiend, metastase, heel lethaal
    • C-cellen
      • medullair schildkliercarcinoom (MTC)
      • erfelijk (autosomaal dominant)
      • verhoogde calcitonine
      • 10 jaar overleving: 80%
    • ander celtype

Etiologie

• goedaardig
  • onduidelijk
  • I tekort
  • rokers
  • vrouwen
• kwaadaardig
  • familiaal
  • bestraling
    • medisch
    • niet-medisch: nucleaire rampen
    • meest vatbaar op jonge leeftijd
• prevalentie: trend +
  • maar mortaliteit =
  • dus vooral overdiagnose

Kliniek

• klinisch verdacht
  • snelle groei
  • plotse heesheid
  • harde consistentie
  • vergroeiing
  • adenopathieen
  • VG bestraling
  • diameter > 4cm
  • leeftijd: buiten 20-70
  • familiaal
  • andere kanker
  • FDG-PET incidentaloma
    • hoger glucosegebruik

Diagnose

• echo verdacht
  • hypoechogeen
  • hypervascularisatie
  • micro-calcificaties
  • anaplastisch
  • onregelmatige randen
  • TIRADS algoritme
    • ROM = risk of malignance
    • "taal tussen clinicus en radioloog"
    • klasse 2 - 5 (hoger = groter risico)
• 
  • FNA = fine needle aspiration cytology
  • resultaat FNA: Bethesda classificatie
    • 1 niet-diagnostisch
      • herhaal FNA
    • 2 goedaardig
    • 3 atypie onbekende betekenis (AUS)
    • 4 folliculaire neoplasie
    • 5 verdacht voor kwaadaardigheid
    • 6 kwaadaardig
    • vaak toch geheel of gedeeltelijk laten verwijderen bij twijfel

Behandeling

• geen hinder - niet hyper - benigne
  • opvolgen
    • jaarlijks TSH
    • echo na 3-5j
• wel hinder - hyper - benigne
  • nooit surveillantie!
  • opties: zie MNG
• geen hinder - niet hyper - intermediair risico
  • vaak toch heelkunde
    • lobectomie
    • histologische diagnostiek
  • surveillantie
    • bij ouderen, veel comorbiditeiten
    • controle echo na 6-12m
• geen hinder - niet hyper - hoog risico
  • heelkunde
    • zelden bij nodus < 10mm
    • daarboven wel
    • histologische diagnostiek
    • totale thyroidectomie > lobectomie
    • aanvullende kankerbehandeling
  • surveillantie: uitzonderlijk

Hypofyse (2u)

• = pituitary
• twee delen
  • voorkwab = adenohypofyse (75%)
    • hormonaal aangestuurd vanuit hypothalamus
    • oorsprong: ectoderm
    • vijf hormonen
  • achterkwab = neurohypofyse (25%)
    • neuraal aangestuurd vanuit hypothalamus
    • twee peptidehormonen
      • arginine vasopressine (AVP)
        • = anti-diuretisch hormoon (ADH) (oude naam)
        • trigger
          • osmotische druk bloed
          • circulerend volume
        • effect
          • (V1 receptor: hogere bloeddruk)
          • V2 receptor: water reabsorptie (opent aquaporine kanalen) in nieren
          • dorstgevoel (niet via AVP?)
      • oxytocin
        • geen klinische pathologie bekend
• in sella turcicca (= Turkse zadel)
• te kennen ranges
  • Na: 135 - 145 mmol/l
  • osmolaliteit: 275 - 295 mOsm/kg

Ziekten neurohypofyse

Hyposecretie: AVP deficientie/resistentie

• = diabetes insipidus (DI, oude naam)
  • "smakeloos water"

Etiologie

• AVP deficientie (AVP-D) = centrale DI
  • secundair aan hypothalamus pathologie
    • idiopatisch (auto-immuun?)
    • secundair
      • tumor
      • neurochirurgie
      • destructie
        • schedeltrauma
        • bestraling
        • infectie / inflammatie
        • hypoxie
• AVP resistentie (AVP-R) = nefrogene DI
  • aangeboren
  • verworven
    • ionen stoornissen
    • osmotische diurese (o.a. hyperglycemie)
    • medicatie
    • chronische nieraandoeningen (zeldzaam)

Kliniek

• polyurie
  • minstens 3l/d
  • met nycturie ('s nachts)
• polydipsie
  • voorkeur voor ijskoud water
  • nachtelijk drinken
  • AVP-D: plots
  • AVP-R: gradueel
• plus tekens van primaire pathologie

Diagnose

• hypotone urine (Uosm)
  • densiteit < 1005
  • UOsm < 300 mOsm/kg
    • en lager dan plasma osmolariteit (verlies concentratievermogen nieren)
• hypertoon plasma (Posm, normaal 275-295 mOsm/kg)
  • PNa > 140 mmol/l
  • POsm > 295 mOsm/kg
• DDX
  • AVP-D vs AVP-R
    • waterdeprivatietest = dorstproef
      • check 1: urinair concentratievermogen?
        • normaal: primaire polydipsie
        • inadequaat: diabetes insipidus
          • check 2: AVP analoog (desmopressine) toedienen
            • correctie concentratievermogen: centrale DI (AVP-D)
            • geen correctie concentratievermogen: nefrogene DI (AVP-R)
  • polyurie
    • DI
    • DM 1 of 2
    • hypercalcemie
    • hypokaliemie
    • diuretica
    • excessieve water intake
      • primaire polydipsie (o.a. potomanie)
        • zie dorstproef
      • iatrogeen: IV vocht

Behandeling

• compensatoire polydipsie (zolang dorstgevoel goed werkt)
• vochtsubstitutie

Hypersecretie: syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)

• effect: water retentie
• niet te snel corrigeren
  • hersenoedeem

Etiologie

• hypersecretie in neurohypofyse
  • pathologie centraal zenuwstelsel
  • pathologie thorax
    • longcarcinoom
  • na majeure chirurgie
• ectopisch: tumor secretie
• exogeen: medicatie

Kliniek

• hyponatriemie bij euvolumie
• CZS symptomen
  • asymptomatisch-mild (meestal)
    • toevallig ontdekt
  • matig: nausea, desorientatie, verward
  • ernstig: hersenoedeem, convulsies, coma

Diagnose

• hypertone urine
  • UNa > 40 mmol/l
• hypotoon plasma
  • Posm < 275 mOsm
  • PNa < 135 mmol/l
• lage Posm zonder lage Uosm
• DDX hyponatriemie en gedaalde POsm
  • euvolemie
    • SIADH
    • hypothyroïdie
    • primaire polydipsie
    • bierdrinkershyponatriëmie
  • hypovolemie
    • renaal verlies (UNa >20 mmol/L): primaire bijnierschorsinsufficiëntie, diuretica, salt loosing nefropathie, cerebral salt wasting (b.v. subarachnoïdale bloeding)
    • extrarenaal verlies (UNa <20 mmol/L): diarree, braken, third space verlies (brandwonden, pancreatitis)
  • hypervolemie
    • cirrose
    • hartfalen
    • nefrotisch syndroom
    • nierfalen

Behandeling

• vochtrestrictie
  • ernstig: 500-800 ml/d
  • matig: 1500 ml/d
• behandel onderliggende aandoening

Ziekten adenohypofyse

• drie niveau's
  • te veel of te weinig hormoon
  • te veel of te weinig volume
    • compressie omliggende structuren
      • o.a. chiasma opticum
      • microtumor: <= 10 mm
      • macrotumor: > 10 mm
  • aard
    • bijna altijd benigne

as	hypothalamus	hypofyse	orgaan	hormoon
corticotroop	CRH +	ACTH	bijnier	cortisol
thyrotroop	TRH +	TSH	schildklier	T4
gonadotroop	GnRH +	LH, FSH	gonaden	testosteron, oestradiol
somatotroop	GHRH +, SST -	GH	lever	IGF-1
lactotroop	TRH+, dopamine-	prolactine	borst	(lactatie)

• levensnoodzakelijk: ACTH, TSH

Insufficientie

• panhypofysair: komen meestal samen voor
  • GH > FSH & LH > ACTH, TSH
  • indien 1 afwijking gevonden
    • ook alle andere assen checken

Etiologie

• hypothalamische pathologie
• hypofysaire pathologie

Kliniek

• panhypofysaire insufficientie
  • afhankelijk van leeftijd, ernst, snelheid ontstaan
  • GH deficientie: vertraagde lengtegroei, minder spier- en meer vetmassa, osteoporose
  • hypogonadotroop hypogonadisme
    • kinderen: delayed puberty
    • volwassenen: wegvallen seksuele functie (laag libido, infertiliteit, amonorree, geen oksel/pubisbeharing)
  • globale cachexie
  • tekens van hypothyroidie en/of bijnierschorsinsufficientie (hypopigmentatie)
• syndroom van Sheehan
  • bloedverlies na bevalling
    • hypofyse infarct
    • uitblijven lactatie
    • secundaire amenorree
    • progressieve tekens van panhypopituitarisme
• geisoleerde deficientie
  • lijkt op primaire deficientie in eindorgaan

Diagnose

• biochemie
  • niet: hypofyse hormonen
  • wel: eindorgaan hormonen (zie tabel)
    • diurne variatie
      • meten tussen 8-9u
• stimulatietesten
  • niet tijdens acute ziekte
  • met releasing factoren
  • ACTH stimulatie door insuline toediening (insuline tolerantie test)
  • GH stimulatie idem of stimulatie met glucagon
• MRI hypofase
  • na biochemische bevestiging

Behandeling

• geen leerstof
• bijnier: hydrocortison PO (of IV indien acuut)
• schildklier: L-T4 PO
  • pas na bijnier

Hyperfunctie

• meestal geisoleerd
• zeer zelden maligne
• frequent
  • hypersecretie prolactine
  • niet-functionaal adenoom

Hypersecretie TSH

• primair met secundaire hyperthyroidie: uiterst zeldzaam

Hypersecretie ACTH

• Cushing's (zie bijnier)

Hypersecretie LH, FSH

• uiterst zeldzaam
• pubertas praecox = te vroege puberteit

Hypersecretie GH: acromegalie

Etiologie

• hypofyse adenoom
  • micro of macro
• hyperplasie door exces GHRH
  • bv. ectopisch door neuro-endocriene tumor (NET)

Kliniek

• compressie
  • hoofdpijn
  • bitemporele hemianiopsie (tunnelvisie)
  • verdrukking sellabodem
    • liquorfistel
• GH exces
  • voor sluiting groeikraakbeenschijven: gigantisme
  • na
    • vergroting skelet
      • mandibula: tanden uit elkaar
      • neus
      • frontal bossing
      • sesamoidbeentjes
      • handen
      • voeten
      • artrose
    • groei weke delen
      • organen
      • dikke huid
      • hypermetabolisme
        • zweet +
        • eetlust +
        • diabetogeen effect van GH
      • verdrukking zenuwen
        • carpal tunnel
      • colon carcinoom
      • slaap apnee
      • morbiditeit en mortaliteit
• abnormale secretie (+/-) andere hormonen
  • co-secretie prolactinemie
    • hypogonadotroop hypogonadisme
  • co-secretie TSH
    • secundaire hyperthyroidie
  • kliniek door uitval andere hypofysaire hormonen na compressie

Diagnose

• vaak miskend
• biochemie
  • basale serum IGF-1 verhoogd
  • supressietest via hyperglycemie
• na biochemie
  • MRI hypofyse
  • test gezichtsveld

Behandeling

• geen leerstof
• heelkundige resectie
  • NKO arts + neurochirurg

Hypersecretie prolactine

• frequent

Etiologie

• fysiologisch
• stress (transient)
• chronisch nierfalen
• hypofyse adenoom
• teveel TRH of te weinig dopamine
• medicatie (frequent)
  • dopamine antagonisten
    • anti-psychotica
    • anti-depressiva
    • anti-emetica
    • oudere H2 histamine blokkers
  • opiaten
  • cannabis
  • oestrogenen
  • anti-hypertensiva (verapamil)

Kliniek

• asymptomatisch
• lokale compressie
• galactorree
• hypogonadotroop hypogonadisme (door inhibitie FSH, LH)
  • man: seksuele disfunctie, infertiliteit, gynaecomastie (zeldzaam)
  • vrouw: secundaire amenorree met infertiliteit (zie gynaecologie)
  • osteoporose

Diagnose

• biochemie
  • serum prolactine
• na biochemie
  • MRI hypofyse
  • test gezichtsveld

Behandeling

• geen leerstof
• medicatie

Hypofyse incidentaloma

• toevalsvondst
• frequent
• afwachten indien
  • niet functioneel adenoom (NFA)
    • geen secretie
  • geen compressie

Bijnier (2u)

• 2x5g
• medulla: ectodermaal
  • chromafiene cellen
    • catecholamines
      • adrenaline
      • noradrenaline
  • link met autonoom zenuwstelsel
• cortex: mesodermaal
  • zona glomerulosa
    • vooral mineralocorticoiden
      • aldosteron
  • zona fasciculata
    • vooral glucocorticoiden
      • cortisol
  • zona reticularis
    • zwakke androgenen
      • DHEA(S)

Ziekten bijniermedulla

Hyposecretie: insufficientie

• oorzaak
  • primaire destructie (zeldzaam)
  • autonome neuropathie
• tekens
  • orthostatische hypotensie
    • systolisch -20 of meer
    • diastolisch -10 of meer

Hypersecretie: feochromocytoom

• zeldzaam
• locatie
  • 90% in bijnier
  • 10% elders (paraganglioom)

Etiologie

• familiaal (MEN2/RET)
  • vaker bilateraal
  • vaker jonger

Kliniek

• resistente hypertensie
  • continu
  • paroxismaal (opstoten)
• soms intermittente (orthostatische) hypotensie
• triade
  • hoofdpijn (occiput)
  • zweten
  • palpitaties (en/of tachycardie, aritmie)
• angst, dyspnoe, nausea
• bleek gelaat

Diagnose

• 24u urinecollectie
  • catecholamines
    • meet metabolieten
      • (nor)metanefrines i.p.v. (nor)adrenaline
      • 2x upper limit of normal (ULN)
  • vals positief bij
    • stress
    • medicatie
    • ziekte
    • alcohol
    • roken
• lokalisatie tumor (stap 2)
  • CT bijnieren zonder contrast
  • whole body scintigrafie (bij negatieve CT)

Behandeling

• behandelbaar maar anders dodelijk
• heelkundige resectie
  • voorbereiding
    • alfa blokkers
    • beta blokkers of calcium antogonisten
    • zoutrijke voeding voor hoog volume
  • anesthesiecontrole

Ziekten bijniercortex

Hypofunctie: insufficientie

Etiologie

• primair: ziekte van Addison
  • auto-immuun
  • destructie
    • inflammatie / infectie
    • tumor
    • bloeding / infarct
    • iatrogeen: chirurgie
    • congenitale enzymestoornissen (zeldzaam)
• secundair
  • centraal
    • pathologie hypothalamus
    • pathologie hypofyse
  • DDX: hier geen mineralocorticoiden deficientie
• tertiair na afbouw exogene glucocorticoiden
  • soms irreversiebele onderdrukking
  • DDX: hier geen mineralocorticoiden deficientie

Kliniek

• moe, spierzwakte
• anorexie, braken
• hyperpigmentatie (indien primair)
• (orthostatische) hypotensie
• zouthonger
• hypoglycemie
• seksuele disfunctie
  • impotentie
  • amenorroe
  • vrouwen: verminderde oksel/pubisbeharing

Diagnose

• cortisol -
  • vrij vs totaal (?)
  • meting
    • basaal: 's ochtends
    • na stimulatie
      • ACTH injectie bij vermoeden primaire bijnier pathologie
      • insuline tolerantie test (ITT) bij vermoeden hypofysaire pathologie
• extra
  • serum ACTH ++
  • plasma renine activiteit (PRA) +
  • ionenstoornissen
    • vooral acuut
    • Na -, K +, HCO3 -, glycemie -, Ca ~+

Behandeling

• causaal
• hormoonsubstitutie
  • cortisol: hydrocortison PO (3/d)
    • IV na braken (huisarts)
    • belang van patient educatie
  • aldosteron: $9\alpha$ fludrocortison PO
  • DHEA

Bijniercrisis

• = addisoncrisis
• urgentie
• bij majeure stress
• acuut cortisol tekort
• hypotensie
• nausea, braken, zwakte, abdominale pijn, deshydratatie, verwardheid
• ionenstoornissen

Hyperfunctie

Primair hyperaldosteronisme

• chronische hypersecretie van aldosteron
• ernstige hypertensie

Etiologie

• bijnier adenoom = syndroom van Conn (2/3 kans)
  • klein (meestal max 2 cm)
  • solitair
  • goedaardig
• idiopatisch: bilaterale nodulaire hyperplasie (1/3 kans)
  • in zona glomerulosa
• (carcinoom)
• (genetisch)

Kliniek

• hypertensie
• onverklaarde, milde hypokaliemie (soms)
  • spierzwakte
  • obstipatie

Diagnose

• DDX
  • secundair hyperaldosteronisme
    • hoge PAC
    • hoge PRA en plasma renine (PR)
  • lage PAC en lage PRA/PR
    • Cushing syndroom (ectopische ACTH productie)
• wie screenen?
  • huidige richtlijnen: iedereen met hypertensie
• hoe screenen?
  • PAC/PR(A) ratio
• hoe bevestigen?
  • zoutbelastingstest
  • proeftherapie met aldosteron antagonist = MRA
    • spironolacton
    • (epleneron)
  • CT bijnieren
  • veneuze sampling voor aldosteron dosage

Behandeling

• geen leerstof

Hypercortisolisme (syndroom van Cushing)

Etiologie

• endogeen
  • ACTH dependent (70%)
    • hypofysair adenoom
      • "ziekte van Cushing"
    • ectopische productie van ACTH of CRH door tumoren
  • ACTH independent (15%)
    • bijnier adenoom
    • bijnier carcinoom (zeldzaam, vaak co-secretie andere hormonen)
• exogeen: medicatie (glucocorticoiden)

Kliniek

• metabole effecten op
  • lipiden
    • centripetale/abdominale obesitas
    • magere armen en benen
    • moon facies
    • buffalo hump in nek
    • supraclaviculaire vetkussens
    • exoftalmie (uitpuilende ogen)
  • eiwitten
    • spieratrofie, zwakte
    • broze huid
      • paarse striae
      • ecchymosen (blauwe plekken)
      • hyperpigmentatie (bruin-grijs, los van zonblootstelling)
    • peptische maagulcus
    • osteoporose
  • koolhydraten
    • DM
    • verminderde glucose tolerantie
• eetlust +
• kinderen: groeivertraging
• vasculair: trombo-embolie
• immuunsuppressie
• psychisch effect: labiel, manie, depressie
• effect op geslachtshormonen
  • acne, hirsutisme, virilisatie
  • suppressie GnRH
    • hypogonadisme
      • man: gynaecomastie
      • vrouw: cyclus stoornissen

Diagnose

• screening (2/3 testen moet positief zijn)
  • plasma cortisol (totaal - vrij)
    • 23u: inname dexamethason
    • 24u: 1e meting
    • ochtend: 2e meting
      • moet onderdrukt zijn
  • speekseltest
    • laat op avond
    • vrij cortisol
    • voordeel: geen stresspiek van doktersbezoek
  • 24u urine collectie
• DDX
  • ACTH dependent
    • hypothalamo-hypofysaire Cushing
      • MRI
      • veneuze sampling
    • ectopische ACTH secretie
      • zeer hoge ACTH en cortisol
      • alkalose
      • hypokaliemie
      • tumor opsporen met beeldvorming
  • ACTH independent
    • lage ACTH, hoge cortisol
    • bijnier tumor
  • exogeen
    • anamnese
    • laag ACTH + laag cortisol

Behandeling

• geen leerstof

Congenitale bijnierschors hyperplasie

Etiologie

• hyperplasie door ACTH overproductie
• verminderde cortisolproductie
  • soms ook mineralocorticoiden en bijnier androgenen
• 21-hydroxylase deficientie (meest frequent)
  • autosomaal recessief
  • androgeen exces
    • jongens: pubertas praecox zonder testisvergroting
    • meisjes: pubertas praecox, ambigue genitalia, hirsutisme, cyclusstoornissen
  • cortisol deficientie
    • met aldosteron deficientie = klassiek = salt losing form
    • zonder aldosteron deficientie = niet-klassiek = late onset form

Kliniek

• zie etiologie

Diagnose

• klassieke vorm
  • hielprik screening
• dosering plasmasteroiden vlak voor syntheseblok
• indien verhoogd: ACTH stimulatietest
• ...

Behandeling

• klassiek
  • substitutie hormonen
  • krachtiger glucocorticoid bij onvoldoende suppressie androgeenproductie
• niet-klassiek
  • corticoiden bij vrouwen met symptomatisch androgeen exces

Hirsutisme en virilisatie

• hirsutisme: mannelijk beharingspatroon bij vrouwen (+/- acne)
  • bovenlip
  • kin
  • borst
  • bovenarm
    • niet: onderarm
  • bovenrug
  • supraumbilicaal
  • onderrug
  • pubis
  • dijen
• virilisatie
  • zware stem
  • clitoromegalie
  • alopecia
  • atrofie borsten
  • amenorree

Etiologie

• polycystisch ovariumsyndroom (PCOS)
  • heel frequent
  • vaak met obesitas en/of insuline resistentie
• congenitale bijnierschors hyperplasie (zeldzaam, zie boven)
• androgeen producerende tumoren
• ziekte van Cushing
• idiopathisch

Behandeling

• geen leerstof

Bijnier incidentaloma

• toevallige vondst van letsel (>1cm) na beeldvorming
• functioneel?
  • 24u urinemeting
  • ionogram
  • dexamethason suppressietest
  • PAC/PR(A)
• aard?
  • o.b.v. CT scan

Calciumfosfaatstoornissen (2u)

• recap
  • vitamine D
    • aanmaak
      • omzetting cholesterol in huid o.i.v. UV licht
        • vitamine D3 = cholecalciferol
      • eerste hydroxylatie in lever
        • 25-OH-D3 = calcidiol
      • tweede hydroxylatie in nieren o.i.v. PTH
        • 1,25(OH)2-D3 = calcitriol
    • effect
      • betere opname calcium, fosfaat, magnesium via darm
      • ...
  • parathyroid hormoon (PTH)
    • zie ook MFP nier
    • inhibitie PTH secretie bij hoog serum calcium (CaSR receptor)
    • effect PTH vrijzetting
      • hoger serum calcium door
        • meer absorptie in darmen
        • minder excretie in nieren
        • meer resorptie uit botten
      • meer fosfaatexcretie in nieren
      • botaanmaak (KT) of botresorptie (LT)

Bijschildklieren

• 2x60mg

Hypoparathyroidie

Etiologie

• deficiente PTH secretie
  • postoperatief na halsingreep (meestal)
  • hypomagnesiemie
  • idiopatisch: auto-immuun (zeldzaam)
  • congenitaal (zeldzaam)
• deficiente PTH werking
  • abnormaal PTH
  • deficiente signalisatie

Kliniek

• verhoogde neuromusculaire excitabiliteit
  • zo belangrijk
    • carpopedaalspasmes
    • tetanie en convulsies
    • laryngospasme
  • zo beperkt
    • paresthesieen
    • teken Chvostek (n. facialis) en Troussea (hand)
• ectopische calcificaties
  • cataract
  • hersenen: verkalking basale ganglia
• psychisch
  • depressie
  • psychose
  • brain fog

Diagnose

• gedaald serum calcium
• uitsluiten andere oorzaken hypocalciemie
  • hypovitaminose D
    • o.a. na bariatrische chirurgie
  • metabolisatiestoornis vitamine D
    • o.a. bij anti-epiletica
  • chronische nierinsufficientie
  • magnesium deficientie
  • acute pancreatitis
• DDX
  • lage PTH: klassieke hypoparathyroidie
  • hoge PTH: pseudohypoparathyroidie = PTH resistentie (zeldzaam)
• niet: beeldvorming

Behandeling

• geen leerstof

Primaire hyperparathyroidie

Etiologie

• adenomen
  • meestal 1
  • vooral bij vrouwen na menopauze
• hyperplasie bijshchildklieren
  • multipele endocriene neoplasie (MEN 1 en 2)
  • bij jongere personen
• carcinoom (extraam zelden)

Kliniek

• asymptomatisch (vaak)
• algemene, aspecifieke klachten
• urologisch
  • polyurie
  • polydipsie
  • nierverkalking
    • Ca-oxalaat
    • Ca-fosfaat
  • nefrocalcinosis
  • nefrolithiasis
• GI
  • anorexia
  • peptisch ulcus
  • pancreatitis
• bot
  • secundaire osteoporose met verhoogd fractuurrisico

Diagnose

• gestegen serum calcium
• uitsluiten andere oorzaken hypercalciemie
  • tumoren
  • granulomateuze ziekten (o.a. sarcoidose)
  • endocrinologische ziekten
    • hyperthyroidie
    • bijnierschors insufficientie
  • immobilisatie
  • medicatie
    • lithium
    • ...
  • familiale hypocalciurische benigne hypercalciemie (FHH)
  • opsporen van argumenten voor PTH exces
    • verhoogd PTH of inadequaat normaal PTH
    • minder serum P en meer tubulaire P reabsorptie
    • meer urinaire calciumexcretie

Behandeling

• geen leerstof

Secundaire hyperparathyroidie

• langdurig gedaald serum calcium
• langdurig gestegen serum fosfaat

Etiologie

• deficientie vitamine D
• metabolisatiestoornis vitamine D
• verminderde calcium opname uit GI of bot
• chronische nierinsufficientie
  • renale osteodystrofie
• fosfaatretentie: absorptie > excretie
  • hoger serum fosfaat
  • lager serum calcium
• deficiente vitamine D productie
  • als
    • verminderde niermassa
    • hyperfosfatemie
  • dan
    • minder GI absorptie calcium
    • minder botmineralisatie

Kliniek

• osteoporose / osteomalacie
• veralgemeende spierzwakte
• "metastatische" calcificaties
  • autonome PTH productie vanuit parathyroidadenomen

Diagnose

• minder serum calcium
• meer fosfaat
• veel meer PTH
• meer alkalische fosfatasen

Behandeling

• geen leerstof

Metabole botziekten

Rachitis en osteomalacie

• tekort aan minerlalisatie botmatrix
  • overmaat aan nieuw maar niet-verkalkt osteoid

Etiologie

• stoornis in vitamine D beschikbaarheid of metabolisme
  • onvoldoende synthese in huid
  • onvoldoende absorptie via GI
    • vetmalabsorptie?
  • onvoldoende metabolisatie in lever
  • onvoldoende metabolisatie in nier
    • aangeboren
    • verworven (meestal)
• onvoldoende beschikbaarheid calcium
  • malabsorptie via GI
• onvoldoende beschikbaarheid fosfaat
  • overmatig renaal verlies

Kliniek

• kinderen (vooral eerste levensmaanden)
  • vertraagde groei en tandontwikkeling
  • hypotonie en spierzwakte
  • vervorming skelet
    • vertraagde sluiting fontanel
    • vervorming schedel
    • vervorming lange botten (X en O benen)
    • vervorming pols en ribben
• volwassenen
  • botpijn bij druk
  • spierzwakte
  • (pseudo)fracturen

Diagnose

• radiologisch
  • kinderen
    • vertraagde ossificatie epifyse
    • verbreding en onregelmatige aflijning groeikraakbeenschijven
    • vervorming skelet met dunne cortex
  • volwassenen
    • pseudofracturen
    • veralgemeende verminderde botdensiteit
    • soms zichtbaar op botscintigrafie
• biochemisch
  • laag serum calcium
  • laag serum fosfaat
  • lage gehydroxyleerde vitamine D
  • secundaire hyperparathyroidie
    • hoge PTH
    • hoge alkalische fosfaten

Behandeling

• geen leerstof

Osteoporose

• vooral bij oudere vrouwen
• afgenomen botmassa (osteopenie)
  • maar mineraalgehalte is ongewijzigd en matrix is normaal
• evalueren a.h.v. DEXA
  • bot vs spier vs vetmassa
• definitie o.b.v. t score
  • osteopenie: $t_{BMD} < -1.0$
  • osteoporose: $t_{BMD} < -2.5$
  • cf. z-score
• FRAX score
  • schatting absolute risico o.b.v. geslacht, leeftijd, familiaal, ...

Etiologie

• multifactorieel
• primaire osteoporose
  • post-menopauzaal (50-70j)
    • tekort aan oestrogenen
    • vooral minder trabeculair bot
  • seniele osteoporose (75j+)
    • beide geslachten
    • vooral minder corticaal bot
  • risicofactoren
    • vrouw
    • vroegtijdige menopauze
    • blank
    • mager
    • fysieke inactiviteit
    • roken
    • lage calcium en hoge eiwit inname
    • alcoholmisbruik
    • voorgaande fracturen
• secundaire osteoporose
  • hormonale disfuncties
    • hyperthyroidie
    • hyperparathyroidie
    • hypercortisolisme
    • DM
    • hypogonadisme
    • groeihormoon deficientie
  • niet-hormonaal
    • malabsorptie
    • malnutritie
    • immobilisatie
    • chronisch leverlijden
    • kanker

Kliniek

• asymptomatisch
• fracturen
  • indeukingen T8-L3 zonder trauma
    • pijn
    • toegenomen kyfose
  • laagenergetische fracturen
    • pols
    • femurhals
      • 20% mortaliteit na 1j
    • ribben
• symptomen van verwikkelde osteoporose
  • o.a. neurologische uitval door compressie ruggenmerg

Diagnose

• radiologisch
  • pas zichtbaar na verdwijnen 1/4-1/3 calciumfosfaat
• BMC bepaling
  • femur
  • lumbale wervels
• DEXA t-score

Behandeling

• geen leerstof

Reproductieve endocrinologie bij de man (2u)

• vrouw: zie gynaecologie

Mannelijke subfertiliteit

• geen conceptie na 1j onbeschermde betrekkingen
• vormen
  • primair: nog geen zwangerschap
  • secundair: al zwangerschap ongeacht uitkomst
• oorzaak
  • 20% man alleen
  • 27% combinatie man + vrouw
• prevalentie: 5-10%

Etiologie

• 40-50%: geen duidelijke oorzaak

Pretesticulair falen

• GnRH, LH, FSH -
  • gevolgen
    • hypogonadotroop hypogonadisme
    • stoornis spermatogenese
      • azoospermie
      • extreme oligozoospermie
• oorzaken
  • congenitaal
  • hypothalamus-hypofyse beschadiging
  • hyperprolactinemie
  • extratesticulair androgeen exces
    • o.a. anabolica
  • cortisol exces
    • endogeen (Cushing's)
    • exogeen
  • opiaten
  • oestrogeen exces
    • testis tumoren
    • exogeen
  • ernstige obesitas
  • malnutritie (o.a. anorexia nervosa)
  • ernstige ziekte

Testiculair falen

• meest frequent
• o.b.v. histologisch beeld
• gevolgen
  • hypergonadotroop hypogonadisme
• kliniek: kleinere testes
• oorzaken
  • cryptorchidie = niet-ingedaalde testes
    • uni- of bilateraal
    • chirurgische correctie: orchidopexie
  • testiculaire beschadiging
    • iatrogeen (o.a. na kankertherapie)
    • trauma, torsie
    • orchitis (vooral na bof)
  • genetisch (20%)
    • Klinefelter (47, XXY)
    • varicocoele
      • meestal links (cf. v. testicularis)

Posttesticulair falen

• 10-20%
• (bilaterale) obstructies zaadafvoerwegen
• oorzaken
  • congenitaal (CBAVD)
  • verworven
    • infectie (vooral gonorrhea)
    • chirurgie
  • ernstige seksuele disfunctie
    • erectiele disfunctie
    • premature ejaculatie
    • ...
  • toxische invloeden
    • insecticide
    • verf
    • lasdampen
    • alcohol
    • roken
    • drugs
    • medicatie
      • anabolica

Diagnose

• anamnese
  • recente ziekte (met koorts)
  • medicatie
    • anabolica
  • libido
  • seksuele functie
  • coitus frequentie
• klinisch onderzoek
  • algemeen
    • virilisatie
    • gynaecomastie
  • genitaal
    • testes: volume en consistentie
    • epididymis
    • zaadstreng
    • varicocoele
    • prostaat en zaadblaasjes
• echo scrotum
• hormonale evaluatie (SHBG, FSH, LH)
  • 's ochtends, nuchter
  • bij azoospermie/oligozoospermie: zie tabel

FSH / LH	testosteron ↓	testosteron =
FSH, LH ↓	secundair hypogonadisme	—
FSH, LH =	secundair hypogonadisme	obstructie afvoer intrinsieke spermatogenetische stoornis
FSH, LH ↑	primair hypogonadisme	FSH ↑: Sertoli-cell-only syndroom of stoornis spermatogonia
		FSH en LH ↑: Klinefelter

• sperma analyse (hoeksteen)
  • twee analyses
  • telkens na 2-7d abstinentie
  • geen ziekte in afgelopen maanden (80d+)
  • belang correcte afname, transport, analyse
    • kamertemperatuur
    • binnen 30-60min analyseren
  • kenmerken
    • macroscopisch
      • volume > 1.5 ml
      • pH > 7.2
      • viscositeit
    • microscopisch
      • aantal > 39M
      • concentratie > 15M / ml
      • beweeglijkheid
        • progressieve motiliteit: > 30%
        • of totale motiliteit: > 42%
      • vorm: > 4% normaal
  • uitdaging: wat zijn normale waardes?
  • indeling
    • oligozoospermie: te laag aantal of te lage concentratie
    • asthenozoospermie: te lage progressieve motiliteit
    • teratozoospermie: te weinig normale vormen
    • oligoasthenoteratozoospermie (OAT): combinatie
    • azoospermie (8%): afwezigheid zaadcellen
    • aspermie: afwezigheid ejaculaat
• andere onderzoeken
  • secundair hypogonadisme
    • MR hypofyse
    • labo: hypofysaire assen (incl. prolactine)
  • genetisch: Klinefelter

Behandeling

• geen leerstof

Hypogonadisme bij de man

• testosteron deficientie
• vormen
  • organisch = structureel
  • functioneel
    • reversibel

Etiologie

• secundair hypogonadisme = hypogonadotroop hypogonadisme
  • t.h.v. hypothalamus of hypofyse
    • minder GnRH, LH, FSH
  • vormen
    • panhypofysair
    • geisoleerd
  • tekort aan GnRH, LH of receptoren
  • hyperprolactinemie
  • ernstige systemische ziekte
  • obesitas
  • medicatie: glucocorticoiden, opiaten, anabolica
  • constitutioneel: vertraagde puberteit
  • genetische afwijkingen (zeldzaam)
    • Prader-Willy syndroom
    • Kallmann syndroom
• primair hypogonadisme = hypergonadotroop hypogonadisme
  • t.h.v. gonaden
  • Leydigcel disfunctie
• androgeenresistentie t.h.v. receptor (zeer zeldzaam)
• beperkt androgeentekort bij veroudering

Kliniek

• vertraging of afwezigheid puberteit
  • secundaire geslachtskenmerken: Tanner stadia
  • testiculaire ontwikkeling
  • anosmie (gebrek aan reukzin)
    • wijst op Kallmann syndroom
• na puberteit
  • seksuele disfunctie
    • libido -
    • ejaculatie -
  • spierzwakte en spiermoeheid
  • virilisatie (mannelijke beharing) -
  • gynaecomastie
  • flushing (vapeurs) en zweten
  • kleine testes
  • droge huid
  • micropenis
  • eunuchoidale lichaamsbouw
    • spanlengte + 6cm > lichaamslengte
  • hoge stem
• asymptomatisch
• osteoporose

Diagnose

• kliniek
• herhaaldelijk gedaalde serum testosteron
  • 's ochtends, nuchter (diurn patroon)
  • totale testosteron
    • deels gebonden aan sex hormoon bindend globuline (SHBG)
    • deels vrij testosteron
      • meten bij ziektes die SHBG kunnen beinvloeden
        • daling: obesitas, hypothyroidie
        • stijging: veroudering, leverlijden, hyperthyroidie
• bepaling LH
  • bepaling primair (laag LH) vs secundair (hoog LH)
  • bij primair
    • genetische testing: Klinefelter syndroom
  • bij secundair
    • screening hypofysaire assen

Behandeling

• geen leerstof

Gynaecomastie

• borstontwikkeling bij jongen of man
• vaak asymmetrisch
• meestal pijnlijk/gevoelig
• soorten
  • echtegynaecomastie: klierontwikkeling
  • pseudogynaecomastie: vetopstapeling
  • mammacarcinoom (zeldzaam)

Etiologie

• fysiologisch
  • neonataal
    • maternele oestrogenen
  • puberteit
    • meestal spontane regressie
    • kan blijven als Tanner 3-4 bereikt wordt
  • ouderdom
    • gestoorde verhouding oestrogenen/androgenen
• iatrogeen
• metabool
  • chronisch nierlijden
  • chronisch leverlijden
  • refeeding na chronische ziekte
• tumoren
  • vooral testis
  • bijnier: adrenocorticaal carinoom (zeldzaam)
• endocrinologische ziekten
  • hypogonadisme
  • Cushing's
  • hyperthyroidie
  • hyperprolactinemie

Diagnose

• anamnese
  • medicatie
  • drugs
  • anabolica
• klinisch onderzoek
  • inspectie
    • tekens van schildklierdisfunctie, corticol exces, ...
  • palpatie
    • thorax
    • scrotum
• eventueel echo
  • borst
  • scrotum
• labo
  • hypogonadisme: testosteron + LH ('s ochtends)
  • tumoren: beta-HCG, fetoproteine, oestradiol (E2)
  • lever
  • nier
  • TSH
  • prolactine

Behandeling

• geen leerstof