Gezondheidszorg: definities, organisatie en beleid (2023-2024)

Praktisch

  • 3stp
  • tweede semester
  • docenten
    • prof. B. Schoenmaeckers
    • prof. G. Goderis
    • prof. M. Du Bois
    • prof. G. Van Pottelbergh
  • 8 modules
  • examen
    • 50 meerkeuzevragen
    • 3u
    • voorbeelden
      • vaccinatie pneumococcen bij risicopersonen -> ziektepreventie
      • hoge sensitiviteit -> veel FP -> kan niet aantonen maar wel uitsluiten

Definities en determinanten van gezondheid

1 Ziekte en gezondheid - Birgitte Schoenmakers

  • Hippocrates: humoral theory
    • onevenwicht tussen 4 lichaamssappen
      • bloed
      • slijm / fluim / phlegm
      • zwarte gal
      • gele gal
  • Galen: humeral theory + temperament
  • definitie gezondheid WHO
    • health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity
    • cf. biopsychosociaal model
    • problematische definitie
      • statisch
      • "complete"
      • geen rekening met nieuwe context
        • chronisch ziek
      • perspectief: verlies i.p.v. mogelijkheid
  • dynamische definitie van gezondheid
    • aanvulling op WHO definitie
    • ... with the ability to adapt and to self manage, to function
    • ... in the physical, mental, social domains of health
    • illness vs disease vs sickness
      • illness = ziektegevoel (patient perspectief)
      • disease = ziekte (dokter perpectief)
      • sickness = ziekterol (community perspective)
      • gedeeltelijke overlap
Modellen van gezondheid
  • biomedisch model
    • ziekte = biologisch probleem (objectief)
    • gezondheid = afwezigheid ziekte
    • basis van evidence based medicine (EBM)
  • biopsychosociaal model (G. Engel, 1977)
    • biologisch
    • psychologisch: mentaal, persoonlijkheid
    • sociologisch: omgeving
  • bio-psychosociaal-spiritueel model van ziekte
    • biopsychosociaal + spiritueel
  • model ‘frailty’
    • dynamische staat
    • functioneel verlies in 1 of meedere domeinen
  • ecologisch model van gezondheid
    • video
    • wisselwerking invididu - omgeving
    • individu = intrapersoonlijk
      • biogenetisch
      • somatisch
      • psychisch
      • (sociaal)
      • diversiteit
        • leeftijd
        • geslacht
        • functiebeperking
        • taal
        • geaardheid
        • ...
    • omgeving
      • interpersoonlijk: gezin, werkgroep, vrienden, ...
      • institutioneel: werk, transport, school, ...
      • maatschappij: organisaties, instituten, informele netwerken, verwachtingspatronen
      • beleid: politiek, wetten, beroepsziekten
    • voorbeeld: obesity
  • impact van ziekte
    • transactioneel model
      • vereenvoudigde versie van balansmodel
      • niet belangrijk hier
      • integratie: ziekte + omgeving van ziekte
    • balansmodel (Bakker, 1997)
      • toepassing van ecologisch model
      • veerkracht in kaart brengen
      • draaglast vs draagkracht ("resilience")
      • risicofactoren vs beschermingsfactoren
        • risicofactoren
          • cumulatie > soort
          • chronisch > acuut
      • micro - meso - macrosysteem
        • micro: individu
          • kindfactoren
            • IQ
            • zelfbeeld
          • ouderfactoren
            • persoonlijkheid
            • gezondheid
            • verslaving
            • jeugdervaringen
          • gezinsfactoren
            • opvoedingsstijl
            • echtscheiding
          • partnerrelatie
          • werk
        • meso: gezin, school, buurt
          • sociale gezinsfactoren
            • vrienden
              • (activiteiten met) vriendengroep
            • familie
              • ouders
            • sociaal leven
          • sociale buurtfactoren
            • sociale cohesie
            • buurt / sociale voorzieningen
        • macro
          • sociaal-economisch
            • opleidingsniveau
            • financiele situatie
              • armoede
              • werkloosheid
          • culturele factoren
            • normen en waarden
          • maatschappelijke factoren
            • sociaal, politiek klimaat
              • stabiliteit vs crisis
            • tolerantie vs discriminatie
      • diathesis-stress model
        • samen besproken met balansmodel
        • combinatie biologische- en omgevingsfactoren
          • dus ook een ecologisch model
        • diathesis: biologische kwetsbaarheid voor psychologische aandoeningen
          • predispositie = aanleg
        • stress door omgevingsfactoren
          • fysiek: ziek, ondervoed, ...
          • emotioneel
        • beschermende factoren
          • zelfvertrouwen
          • familie & vrienden
          • sport
          • ...
        • metafoor: start - finish
          • biologische factoren kunnen startlijn opschuiven
Determinanten van gezondheid & inequity of health

  • determinanten
    • welke?
      • opleiding
      • werk / werkloosheid
      • huisvesting
      • multimorbiditeit
      • SES
      • ...
    • verbanden
      • leeftijd, SES ~ multimorbiditeit
        • S-curve, niet lineair
      • geslacht, SES ~ levensverwachting
      • inkomen ~ mortinataliteit
  • inequity
    • toegankelijkheid zorg
      • economische middelen
        • inkomen ~ gezondheidszorg uitstellen
      • praktische factoren
      • socioculturele factoren
      • kennis van systeem

2 Gezondheidszorgmodellen

Levensloop, ziekte en zorg
  • indicatoren per land
    • levensverwachting
      • Belgie: stijgt ~lineair
      • f(geslacht)
    • kindersterfte
      • categorieen
        • niet overdraagbaar
        • infectieus
        • ongeval
  • oorzaken sterfte (Belgie, beide geslachten)
    • 0-5j
      • niet overdraagbaar ~= infectie
      • Congo: vooral infecties
    • 5-14j
      • niet overdraagbaar ~= ongeval
      • weinig infectie
    • 15-49j
      • niet overdraagbaar ~= ongeval
      • amper infectie
    • 50-69j
      • vooral niet overdraagbaar
        • kanker
      • infecties < ongevallen
    • 70+
      • vooral niet overdraagbaar
      • infecties > ongevallen
  • zorgmodellen
    • care = verzorgen
      • preventie = behouden
    • cure = genezen
    • palliatief
    • terminaal
Preventie
  • gericht op
    • determinanten
      • risicofactoren
      • beschermende factoren
      • gedrag
      • omgeving
    • aandoening
      • vaccinatie
      • vroege opsporing
  • vier invalshoeken
    • doelgroep
      • collectieve preventie
        • universeel
          • kwaliteit drinkwater
          • vaccinatie kinderen
        • selectief: groepen met verhoogd risico
          • griepvaccin 60+
          • bevolkingsonderzoek borstkanker
      • individuele preventie
        • geindiceerd: beginnende klachten
        • zorggerelateerd: individu met ziekte
    • fase -> TODO
      • primair
        • ziekte voorkomen
        • oorzaak wegnemen
      • secondair
        • vroege detectie
        • doel: achteruitgang vermijden
      • tertiair
        • beperken verdere schade
      • quaternair
        • latrogeen
          • voorkom slechte behandeling
          • voorkom overbehandeling
    • doel
      • gezondheid beschermen -> minder doen
        • rookverbod
        • alcoholgrens
        • vet- en suikertaks
        • kwaliteit drinkwater
        • verkeersveiligheid
      • gezondheidsbevordering = promotie -> meer doen
        • gezonde levensstijl
      • ziektepreventie
        • voorkomen
        • vroegtijdig opsporen (secondaire preventie)
    • pijlers van integrale aanpak
      • educatie
      • signalering, advies, ondersteuning
      • gezonde omgeving
      • regelgeving en handhaving
    • voorbeeld: vaccinatie
      • selectief of universeel
        • selectief: bij hoog risico (vb. griepvaccin voor 50+)
        • universeel: mazelen, bof, ...
      • primair
      • ziekte preventie
      • ondersteuning

  • individuele vs populatie aanpak
    • individueel
      • vraag-gestuurd
      • EBM richtlijnen
      • voorbeeld
        • vitamine D
        • bloeddruk meten bij familiale belasting
    • populatie
      • aanbod-gestuurd
      • epidemiologie
      • voorbeeld
        • uitstrijkjes
  • risicogericht vs systematische aanpak
    • systematisch
      • minimumprogramma voor iedereen
    • risicogericht
      • definieer
        • risicoprofielen
        • risicogroepen
Care (chronisch) versus cure (acuut)
  • chronisch
    • oorzaken: big four
      • roken
      • alcohol
      • voeding / overgewicht
      • beweging
  • drie basispijlers
    • teamwork
    • population health management
    • patient centered
Palliatieve en terminale zorg
  • Palliative Care Indicator Tool (PCIT)
    • vragenlijst voor arts
    • bepalen palliatief statuut
    • grote kans op overlijden in 6-12m
    • frailty: >= 2 indicatoren
    • ongeneeselijk
  • niet-palliatief
  • palliatief
    • doel: optimale levenskwaliteit
    • pijnstilling
    • symptoombestrijding
    • dood niet vervroegen of uitstellen
  • terminaal
    • doel: waardig sterven

3 Methodieken voor signalering - prof. Du Bois

  • preventie vs cure vs care
  • acuut vs chronisch (3+ maanden)
Screening
  • screening = signalering
    • geen klachten
    • specifieke doelgroep
  • soorten
    • bevolkingsonderzoek
    • screening op eigen initiatief
  • voorbeelden
    • darmkanker: stoelgang onderzoek
    • borstonderzoek
    • hoge cholesterol
  • criterium Welson en Junger (1968)
    • belangrijk gezondheidsprobleem
    • behandelbaar
    • voldoende voorzieningen
    • betrouwbare methode
      • = reproduceerbare resultaten
      • != valide (= correct)
    • vroeg op te sporen
    • aanvaardbare methode voor bevolking
    • bekend natuurlijk ziekteverloop
    • duidelijke doelgroep
    • kosten - baten
  • evaluatie
    • op niveau test (verticaal)
      • drempelwaarde
      • TP, FP, TN, FN
      • sensitiviteit = TP / (TP + FN)
        • hoog ~ lagere drempel ~ meer kans op FP
      • specificiteit = TN / (TN + FP)
        • laag <-> hoge FP
    • op niveau ziekte (horizontaal)
      • positief predictieve waarde (PPV) = P(ziek | +) = TP / (TP + FP)
      • negatief predictieve waarde (NPV) = P(niet ziek | -) = TN / (TN + FN)
    • prevalentie = P(ziek) = (TP + FN) / totaal
      • ter info: verband prevalantie ~ PPV
        • a priori kans (cf. Bayesiaanse statistiek)
  • overdiagnostiek en overbehandeling
    • number needed to screen (NNS)
      • aantal nodig om 1 ziektegeval op te sporen
    • link met kosten
Preventie
  • twee strategieen
    • controle
      • incidentie terugdringen tot bepaald niveau
    • eliminatie
      • incidentie naar nul
  • besmettingscyclus
    • drie schakels
      • reservoir = bron (mensen, dieren, water, voedsel)
        • interventies
          • isolatie
          • behandeling
          • desinfectie
          • controles
      • overdrachtsweg
        • voorbeelden
          • fysiek contact
          • droplets
          • lucht
        • interventies
          • ?
      • vatbare gastheer
        • kinderen, ouderen, chronisch zieken, ...
        • interventies
          • quarantaine
          • chemoprofylaxe
            • met chemische middelen
          • sero-profylaxe
            • immuno globulines
          • vaccinatie

Gezondheidseconomie

  • criteria (ter info - zie latere modules)
    • kwaliteit
      • doeltreffend
      • aangepastheid
        • hoeveelheid van bepaalde operatie
        • hoeveel antibiotica voorgeschreven
        • vergelijk tussen regio's
      • veiligheid (primum non nocere)
      • continuiteit van zorg
        • bv. bij vakantie
      • patientgerichtheid
        • inspraak
    • toegankelijkheid
      • locatie
      • financieel
    • efficientie = doelmatigheid
      • input vs output
    • duurzaamheid
    • billijkheid = equitable
      • solidair
        • horizontaal
        • verticaal
      • zorg aangepast aan individuele situatie
  • (!) criteria (bis)
    • werkzaamheid = efficacy
      • geneesmiddel vs placebo
        • doet cholesterol dalen? ja
    • doeltreffendheid = effectiveness
      • stap verder dan werkzaameheid
      • minder overlijdens, meer levenskwaliteit, ...
    • doelmatigheid = efficiency
      • kost nieuw - kost oud
      • effect nieuw - effect huidig -> QALY
      • kosteneffectiviteitsratio
        • verhouding tussen beide
  • QALY en DALY
    • quality adjusted life years (QALY)
      • levensduur L
      • nutswaarde (%) = kwaliteit K
        • meten via utility =? 1 - K
          • hoeveel resterende levensjaren (%) wil je inruilen om ziekte te genezen?
      • QALY = L * K
      • 20 jaar aan 70% = 14 DALY
      • meest gebruikt in praktijk
      • 40 000 - 50 000 EUR / QALY
    • disability adjusted life years (DALY)
      • years of life lost (YLL)
      • years lived with disability (YLD)
        • a.h.v. utility
      • DALY = YLL + YLD
      • aantal verloren gezonde levensjaren
      • maat voor ziektelast
    • QALY + DALY = totale levensverwachting

4 Multimorbiditeit - prof. Van Pottelbergh

Multimorbiditeit
  • stijging
    • vergrijzing
    • minder onderdetectie
    • veranderende ziekte definitie
    • hogere overleving
  • lage SES ~ meer aandoeningen
  • kost veel geld
  • oplossingen
    • zorgpaden = trajecten = transmuraal
      • zwangerschap
      • diabetes type II
    • zorgplanning
      • doel?
        • zo lang mogelijk leven?
        • zo weinig mogelijk pijn?
        • kleinkinderen nog kunnen zien?
      • teamoverleg / case management (CM)
    • real world > trial evidence
Actoren in gezondheidszorg
  • zorgniveaus
    • lijn 0: mantelzorg, zelfhulpgroep, ...
    • lijn 1: huisarts, kine, apotheker, thuisverpleegkundige, CLB, ...
      • laagdrempelig
    • lijn 2: gespecialiseerd: CGG, ziekenhuis, ...
      • na verwijzing
    • lijn 3: hoog gespecialiseerd
Samenwerking, interdisciplinair
  • verloopt vaak moeizaam
  • wettelijk
  • financieel
  • buurtwerking
Accountability
  • vaak onduidelijk
    • vb: diabetes preventie
Persoonsgerichte zorg / geintegreerde zorg

Organisatie van gezondheidszorg

5 Principes voor organisatie van gezondheidszorg - prof. De Bois

  • grootse uitdaging?
    • duurzaamheid
    • vergoeding per prestatie = "fee for service"
      • alternatief: forfait per dag = "lump sum"
        • risico
          • minder moeite doen
          • cherry picking van gemakkelijke patienten
Historiek
  • oog om oog
  • religie
    • hygiene voorschriften
    • gastvrijheid = hospitality
      • gasthuis / hospital
  • klassieke tijd
    • Hippocrates
    • Galenus
    • aquaducten
    • openbare badplaatsen
  • middeleeuwen
    • Justinianus I De Grote
      • quarantaine (40 dagen)
        • in Venetie
        • toekomende schepen
  • 1800-1900
    • kwantatatief onderzoek (biometer Farr)
    • Chadwich: sanitary idea
      • oorzaak = vuil
      • riolering
      • Public Health Act 1848
    • Louis Pasteur: kiemtheorie (bacterieen)
      • anthrax
      • immunisatie
      • hondsdolheid (virus)
    • John Snow: Miasma theorie in Londen
      • cholera epidemie
      • hypothese: verspeiding via water
        • Broad Street pump
    • Semmelweis: handhygiene (chlorine)
      • artsen -> 16% overlijdens door kraamkoorts
        • deden ook dissecties
      • vroedvrouwen -> 7% overlijdens
      • in psychiatrie beland
  • vroege 20e eeuw
    • labo's
    • immunisatie
  • midden 20e eeuw
    • rol staat
    • gezondheidspromotie
    • financiering
    • modellen
      • Bismarck model (sociaal)
        • Otto van Bismarck, kanselier DE
        • financiering: sociale bijdragen
        • rechthebbenden: werknemers
          • reciprociteit: voor wat hoort wat
        • beheer: prive, decentraal
          • ziekenfondsen
        • rechten: gedifferentieerd
          • gezinslast of niet?
        • zorgproductie: vrij, artsen zelfstandig
        • waar: BE, NL, DE, FR, CH
      • Beveridgiaans model (universeel)
        • drie basisprincipes
          • universaliteit
          • eenheid
          • uniformiteit
        • financiering: belastingen
        • rechthebbenden: hele bevolking
          • voor werkenden + niet werkenden
        • beheer: centraal door staat
        • rechten: uniform
        • zorgproductie: door overheid
        • waar: UK, IT, ES, NZ, Scandinavie
        • zorg grotendeels gratis
        • privesector parallel
      • nationaal verzekeringsmodel
        • centrale verzekering door overheid
          • bedingt prijzen
          • bepaalt welke diensten
        • universele dekking: alle burgers
        • waar: US (Medicare), Canada
      • private gezondheidszorg
        • vrije markt
        • "out of pocket"
        • vrijwillig, prive
        • waar: US, low-middle income countries (LMIC)
Basisprincipes gezondheidsorganisatie

  • sleutelelementen van gezondheidszorgorganisatie
    • zie infographic les 3
    • leiderschap
    • gezondheidsinformatie
    • financiering
    • HR
    • toegang to producten en technologie
    • levering van zorg
  • off topic: hoe beoordelen patienten ziekenhuis?
    • o.b.v. het eten
  • sciensano
  • gezondheid en wetenschap
  • echolonnering: lijn 1, 2, ...
  • ethiek
    • patientenrechten
  • FWO voor onderzoek
  • jodiumtabletten
  • CEBAM
    • evidence based medicine
Principes Belgisch gezondheidszorgsysteem
  • verzekeringen
    • economisch
    • juridisch
    • voorwaarde: risico
  • verzekering vs sociale zekerheid
    • verzekering
      • kapitalistisch
      • premie = f(risico)
      • premie ~ uitkering
    • sociale zekerheid
      • mutualistisch
        • cf. Bismarck
      • bijdragen = f(inkomen)
  • solidariteitsbeginsel
    • horizontaal
      • wederkerig
      • tussen hoge en lage risicogroepen
        • vb: kost werkloosheidsverzekering per persoon onafhankelijk van kans op werkloosheid
    • verticaal
      • eenzijdig
      • sterkste schouders
      • meer loon ~ meer bijdragen
    • intergenerationeel
      • repartitiesysteem
        • jong betaalt voor oud
        • in BE
      • kapitalisatiesysteem
        • persoonlijke spaarpot
        • in NL
    • nationale solidariteit
      • staat draagt financieel bij
    • interpersonele solidariteit
      • transfer van rijke naar arme regio
  • impact van staatsstructuur op gezondheidszorg
  • belang van eerstelijnszones en ziekenhuisnetwerken

6 De Belgische gezondheidszorg - prof. Du Bois

Sociale zekerheid in België
  • RSZ - YouTube
  • begrip
  • prestaties
  • systeem van sociale bescherming in België
  • financiering van de sociale zekerheid
  • organisatie van de sociale zekerheid

  • VSB = Vlaamse Sociale Bescherming
    • gezinsbijslag -> groeipakket
    • hulp aan bejaarden (=? zorgkas)

Ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV)
  • ziekenfondsen
  • kost en terugbetaling van zorgverstrekkingen
    • nomenclatuur
      • NomenSoft
    • honorarium = prijs voor verstrekking
    • tegemoetkoming
      • verhoogde tegemoetkoming
    • remgeld
    • globaal medisch dossier (GMD)
      • 30% vermindering remgeld
    • ereloon supplementen
      • niet terugbetaald
    • niet / deels / volledig geconventioneerd
    • derde betaler systeem
    • maximumfactuur
      • inkomensgebonden
    • opties
      • per prestatie
        • meest voorkomend
        • cherry picking: moeilijke gevallen doorsturen
      • forfaitair, per capita
        • vaak in wijkgezondheidscentra
        • patient betaalt niets (als hij altijd naar centrum gaat)
        • meer samenwerking
        • langere wachttijden
      • per diagnose
        • vooral in ziekenhuizen
        • "bedrag per appendix operatie"
        • geen extra vergoeding bij complicaties
  • mechanismen van financiële toegankelijkheid
  • terugbetalingsmodaliteiten voor geneesmiddelen
    • https://www.bcfi.be/nl
    • generische middelen
    • vergoedingscategorie
      • A, B, C, Cs, Cx
      • D: geen tegemoetkoming (paracetamol, ...)
    • referentieterugbetaling: meer voor goedkopere middelen
    • soms toestemming nodig door adviserend arts ziekenfonds
    • soms mits voldaan aan terugbetalingsvoorwaarden
    • voorschrift van arts / tandarts / vroedvrouw
      • stofnaam -> goedkoopste afleveren
      • merknaam -> exact middel afleveren
        • uitzonderingen voor antibiotica, antimycotica -> goedkoopste afleveren
  • uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid
    • bij werknemers
      • gewaarborgd loon
        • wegens ziekte of ongeval (niet: arbeidsongeval)
        • bedienden
          • eerste 30 dagen (vanaf 3 maanden dienst)
          • moral hazard
        • arbeiders
          • eerste 7 dagen aan 100% loon
          • daarna 7 dagen aan ~86% loon
          • dag 15-30: percentage loon + uitkering ziekenfonds
        • na 1 maand: uitbetaling ziekenfonds (60%)
          • ook via vakbond?
        • na 1 jaar (arbeidsongeschikt -> "invaliditeit"): percentage loon
          • alleenstaande: 55%
          • gezinslast: 65%
          • samenwonend: 40%
      • controle arts
    • bij zelfstandigen
      • geen gewaarborgd loon
      • forfaitaire uitkering ziekenfonds
      • na 1 jaar: invaliditeit (idem)
      • sociaal verzekeringsfonds
      • prive verzekering: gewaarborgd inkomen
        • medische acceptatie
Arbeidsongevallen en beroepsziekten
  • arbeidsongeval
    • voor werknemers (niet zelfstandigen)
    • ook van/naar werk (incl. kinderen afzetten/ophalen, excl. andere omwegen)
    • "plots"
    • letsel
    • oorzaak, gevolg, causaal verband
    • geen opzet
    • onderscheid met ziekteverzekering
      • ongeval != ziekte
        • epilepsie
          • val -> gebroken neus terugbetalen
          • niet: neurologisch onderzoek
      • 90% uitkering i.p.v. 60%
        • eerste maand 100% gewaarborgd loon door werkgever
          • werkgever krijgt dit later terugbetaald door verzekeraar
        • ziekenfonds schiet daarna 60% voor zolang er geen uitsluitsel is
        • later volgt echte uitbetaling aan 90%
    • preventie
      • speciale werkomstandigheden?
      • eerste hulp
    • aangifte
      • vanaf 4 dagen werkongeschikt
    • verzekering afgesloten door werkgever
      • priveverzekering
      • controle door FEDRIS
      • bewijslast ligt bij verzekeraar als hij denkt dat het geen arbeidsongeval was
  • beroepsziekten
    • voor werknemers (niet zelfstandigen)
    • ziekte, geen ongeval
    • oorzaak, gevolg, causaal verband
    • drie systemen
      • officiele lijst
        • onweerlegbaar causaal verband
        • voorbeelden
          • astbest
          • TBC bij zorgverleners
      • open systeem: laten erkennen
        • causaal verband zelf bewijzen -> moeilijk
        • voorbeeld: rugpijn -> zelden erkend
      • arbeidsgerelateerde aandoeningen
        • geen ziekte
        • preventie
        • terugbetaling revalidatie (maar niet van ziekte zelf)
        • burn out -> mogelijk in toekomst erkend als arbeidsgerelateerd

7 Gezondheidszorg in de praktijk - prof. Van Pottelbergh

  • minder belangrijk voor examen?
  • financiering
    • huisbezoek als huisarts
      • uit RIZIV
      • 46EUR
      • 2-12EUR remgeld
        • 0EUR als palliatief statuut
    • thuisverpleging
      • uit RIZIV
      • vaak 0 remgeld (bij palliatief of altijd?)
    • thuiszorg
      • vanuit gemeenschappen
      • verschillende instellingen
        • landelijke thuiszorg
        • familiehulp
        • ...
      • urencontingent: gesloten enveloppe (X uur per regio)
      • bijdrage i.f.v. inkomen / vermogen
    • medicatie
      • terugbetaling
    • zuurstof
      • terugbetaling via conventie
    • ziekenhuis
      • = verblijf + onderzoeken + medicatie + verpleging + artsen
        • verplicht op 1 factuur samen (excl. ambulante diensten)
      • ziekenfonds = mutualiteit
        • grotendeels doorgeefluik van verplichte ziekteverzekering = RIZIV)
        • anders: aanvullende verzekering
      • remgeld
      • derde betalersregeling
    • woonzorgcentrum (WZC)
      • regionale bevoegdheid
      • kortverblijf (max 3m)
      • permanent verblijf
      • eigen bijdrage: 70-75EUR / dag
      • Vlaams: bijdrage = f(zorgzwaarte) \in [?, 100]
  • individuele keuzevrijheid
    • uniek in Belgie
    • niet houdbaar

Kwaliteit van zorg

8 Kwaliteit van zorg - prof. Goderis

Pioniers
  • Donabedian
    • drie componenten
      • structuur -> context, "ruwbouw"
        • fysisch
          • gebouwen
          • personeel
          • materiaal
        • organisatie
        • karakteristieken
          • vaardigheden / competenties
      • proces
        • medische zorg
        • socio-psychologische interactie
          • empathie
          • vertrouwen
      • outcome
        • gezondheid
        • evaluatie
          • tevredenheid
          • objectieve parameters
      • input -> proces in structuur -> outcome
    • zorgniveau's
      • nano
        • individuele interactie patient-zorgverlener
      • micro
        • praktijk
        • ziekenhuisafdeling
      • meso
        • buurt
        • ziekenhuis
      • macro
        • politiek
        • economie
        • maatschappij
  • Hippocrates
    • father of medicine
    • oath: primum non nocere
    • science vs opinion
    • disease != religious punishment
    • beschrijving ziektes / symptomen
      • vingers: clubbing
  • Semmelweis
    • gynaecoloog
    • handhygiene
    • klinisch onderzoek
      • vergelijk 2 ziekenhuizen
        • A) dokter kwamen van dissecties voor bevalling
        • B) "propere" dokters
      • meten is weten
    • niet erkend
    • gestorven in psychiatrie
  • Archie Cochrane
    • evidence based medicine (EBM)
      • evidence
        • meta analyses (MAs)
        • randomized controlled trials (RCTs)
        • systemic reviews (SRs)
        • -> richtlijnen
      • praktijkervaring
      • patient-centered
Kwaliteit volgens Institute of medicine

the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge

  • definitie
    • health services
      • 1e, 2e, 3e lijn
      • (para-)medisch personeel
      • ziekenhuizen
      • verzekeringen
      • beleidsmakers
    • increase
      • kwaliteit omhoog -> outcome omhoog
    • desired health outcomes
      • gewenst door wetenschap
      • gewenst door patient
        • levenskwaliteit, comfort
      • conflict
    • professional knowledge
      • EBM
      • kwaliteitsindicatoren
  • zes kwaliteitsdimensies
    • safe
      • non nocere
      • interpreteren als: niet onveilig
    • effective
      • EBM
      • statines geven aan mensen met lage cholesterol
        • helpt in theorie ook (30% minder risico)
        • maar in praktijk weinig verschil -> ineffectief
    • patient-centered
    • timely
    • efficient
      • doelmatig
      • vaak financieel
    • equitable
  • extra dimensies
    • toegankelijkheid
    • continuiteit
    • optimaliteit
    • aanvaardbarheid
    • legitimiteit
    • volledigheid
    • relevantie
    • ...
Kwaliteits indicatoren en kwaliteitscirkels
  • indicatoren
    • meetbaar aspect van zorg
    • drie zelfde componenten
      • structuur
        • om in te grijpen
        • ja/nee
        • ratio (breuk met verschillende eenheden in teller/noemer)
      • proces
        • om in te grijpen
        • proportie (0-1)
      • outcome
        • om impact te begrijpen
        • proportie (0-1)
        • uitdaging: veel andere factoren met invloed
          • genen
          • financiele situatie
          • ...
        • wordt minder gebruikt in praktijk
    • goede indicator
      • relatie met kwaliteit
      • verandering in kwaliteit aangeven
      • betrouwbare ("reliable") registratie
        • cf. 95% betrouwbaarheidsinterval (CI)
        • != validiteit
  • kwaliteitscirkel: PDCA cyclus (Toyota)
    • vier stappen
      • plan
      • do
      • check
      • act
    • werkt goed voor 1 product
    • minder in complexe omgeving
Patientveiligheid
  • patient veiligheid
    • definitie
      • afwezigheid van verwachte schade
      • en
      • beperkt risico op onnodige schade i.v.m. zorg
    • minimum -> strenger
    • cf. kwaliteit -> optimum
  • incident
    • onbedoelde gebeurtenis die aanleiding tot schade
      • gaf
      • had kunnen geven
      • zal geven
  • vermijdbare schade
    • onbedoelde uitkomst met beperking/overlijden tot gevolg
    • door lage professionele standaarden of fouten
    • oorzaken
      • medicatie
      • chirurgie
      • infectie
      • ...
    • gevolgen
      • kost
      • schade
      • second victim: psychische schade bij zorgverlener
      • juridisch / deontologisch
  • voorbeelden
    • niet vermijdbaar
      • allergische shock zonder voorgeschiedenis
      • UTI bij blaassonde
    • vermijdbaar
      • allergische shock met voorgeschiedenis
      • spinale anesthesie bij ernstige hypertensie
      • kompres in abdomen
  • epidemiologie
    • 20 patienten
      • 18 zonder schade
      • 1 vermijdbare schade
      • 1 onvermijdbare schade
    • 1 arts over hele loopbaan
      • 5 overlijdens
      • 25 ernstige schadegevallen
      • 250 bijna-schadegevallen
  • kaas met gaten model
    • luchtvaart
    • kritisch incident: gaten aligneren
  • visgraat diagram = Ishikawa = root cause analysis
    • "gaten" opsporen
    • twee onderdelen
      • cause (5M + omgeving)
        • machine = equipment
        • materials
        • methode = process
        • environment
        • mens = people
        • management
      • effect
        • problem
    • primary / secondary causes

Kwaliteit van zorg, quintuple aim en doelmatige zorg
  • triple aim
    • population / wetenschap?
      • gezondheidsuitkomsten
        • safe
        • effective
    • system / maatschappij
      • (cost-)efficient
    • individual / patient
      • service naar individu
        • patient centered
        • timely
  • quintuple aim = triple aim +
    • twee extra aspecten
      • equitable
      • welzijn zorgverleners
    • gebruikt door RIZIV: "doelmatige zorg" = "appropriate care"
    • cf. 6 dimensies van kwaliteit
      • safe
      • effective
      • patient-centered
      • timely
      • efficient
      • equitable